神經(jīng)外科運用PDCA循環(huán)提高高危用藥患者中心靜脈置管率

提高高危用藥患者中心靜脈置管率主題選定：作為臨床護理工作的重點內(nèi)容，靜脈輸液既是一種常見的疾病治療手段，也是營養(yǎng)補給的工具，更是危重患者搶救的樞紐。靜脈輸液有多種方式，包括靜脈輸液港、中心靜脈輸液和經(jīng)外周靜脈輸液。經(jīng)外周輸液因其方便、經(jīng)濟的優(yōu)點，是日常護理常用的手段。但是長期輸注高滲性藥物、刺激性藥物、發(fā)泡性藥物容易造成靜脈炎、藥液外滲，嚴重者甚至引起敗血癥、死亡。因此，此類藥物我們歸類為靜脈高危用藥。某院神經(jīng)外科曾發(fā)生一個案例：一名住院患者由于持續(xù)經(jīng)外周靜脈注射尼莫地平，出現(xiàn)液體外滲、肢體腫脹明顯、局部出現(xiàn)張力性水泡等癥狀。雖然事后經(jīng)過對癥處理，該患者的癥狀有所好轉(zhuǎn)，但這給患者帶來的痛苦與潛在的醫(yī)患糾紛是不可忽視的。此案例提示，經(jīng)外周輸注尼莫地平等高危用藥的風險是客觀存在的，作為醫(yī)院需要規(guī)范高危用藥的靜脈通路選擇。腦外科患者往往具有腦水腫、腦出血等疾病特點，通常需要大劑量使用甘露醇、尼莫地平、氨基酸等高滲性、高濃度藥物，因此，建議使用中心靜脈置管輸液。護士要明確高危用藥范疇，加強與患者及家屬的溝通，醫(yī)護合作共同做好經(jīng)中心靜脈輸注高危用藥重要性的宣教，提高患者及家屬對中心靜脈置管的依從性?，F(xiàn)況把握與原因分析：我院調(diào)查分析了20XX年7月85例高危用藥患者。其中，經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管(Peripherallyinsertedcentral簡稱P1CC)輸液患者為19人，中心靜脈導管(Centralvenouscatheter簡稱CVC)輸液人數(shù)為27人，高危用藥患者中心靜脈置管率為54.1%。依據(jù)靜脈輸液血管通路選擇臨床路徑標準，對高危用藥患者、顱腦損傷術(shù)后、腦出血等情況的患者，應(yīng)建議選擇中心靜脈置管。針對高危用藥患者中心靜脈置管率低的現(xiàn)狀，我們分析未經(jīng)中心靜脈置管輸液的原因，總結(jié)如下：①患者及家屬不知曉中心靜脈置管，責任護士宣教不到位；②患者及家屬認為中心靜脈穿刺風險大；③費用昂貴，自費比例高；④中心靜脈置管穿刺禁忌證多，如D-二聚體高于正常值，體溫高為穿刺禁忌證。為此，我們對造成高危用藥患者中心靜脈置管率低的主要因素進行了魚骨圖分析，并基于人、事、物三方面進行原因分析(見圖)。PDCA循環(huán)：P根據(jù)護理部出臺的靜脈輸液血管通路選擇臨床路徑，我們自20XX年6月啟動“提高高危用藥患者中心靜脈置管率”的質(zhì)量改進項目。依靠團隊協(xié)作，咨詢靜脈輸液?？谱o士，針對圖所列影響因素制定相應(yīng)對策，列出質(zhì)量指標監(jiān)控計劃。數(shù)據(jù)來源：科室統(tǒng)計高危用藥輸液血管通路的表單記錄。數(shù)據(jù)收集方法：由科室持續(xù)質(zhì)量改進負責人落實并進行統(tǒng)計分析。樣本量大小：科室所有高危用藥患者。數(shù)據(jù)監(jiān)測期限：20XX年7月至20XX年7月，每月持續(xù)監(jiān)測。在次月下旬完成上月的數(shù)據(jù)統(tǒng)計。項目啟動后前三個月的數(shù)據(jù)需要護士長加以驗證。D輔導員：組織協(xié)調(diào)各成員，解答年輕護士的困惑，公正評價活動過程并使其標準化。咨詢顧問：負責科內(nèi)靜脈輸液專科知識的培訓與考核。圖2PICC穿刺術(shù)流程改進前后對比護士長：參與中心靜脈輸液專科知識及新技術(shù)的學習，組織患者及家屬參與相關(guān)知識小講座，邀請中心靜脈置管患者家屬與對中心靜脈置管風險存在疑慮的患者及家屬進行面對面的交流。同時，聯(lián)系保障部門在病區(qū)走廊設(shè)立中心靜脈置管宣傳欄，發(fā)放PICC導管日常維護告知書，編寫P1CC風險告知書，列舉經(jīng)外周靜脈輸液高危用藥，制作成口袋小卡片，便于護士査看。此外，在信息技術(shù)部的支持下.改善HIS和電子病歷系統(tǒng)的功能，增加靜脈輸液?？茣\內(nèi)容，優(yōu)化P1CC穿刺會診流程（見圖2）。護士在護理電子會診單上正確填寫患者的相關(guān)信息、會診要求.收到信息的系統(tǒng)發(fā)送信息，專科護士就會上門穿刺，無須另行聯(lián)系。C持續(xù)質(zhì)量改進負責人統(tǒng)計每月高危用藥患者的中心靜脈置管率，對高危用藥患者未行中心靜脈穿刺的原因進行回顧性分析，根據(jù)影響因素變化調(diào)整改進措施。以20XX年7月高危用藥患者未行中心靜脈穿刺的原因為例：①原因分析20XX年7月高危用藥患者共81人，其中PICC置管人數(shù)為18人，CVC置管人數(shù)為41人，高危用藥患者中的置管率為72.8%0高危用藥患者未行中心靜脈置管的原因由主到次為：費用高（36.3%）;舒適度降低（27.3%）；客觀原因（包括D-二聚體高、體溫高無法穿刺）（18.2%）;對中心靜脈置管不知曉（9.1%）；風險大（9.1%）。通過干預，“宣教不到位”和“風險大”這兩個主要因素所占比例大大降低，而“費用高”成為主導因素。根據(jù)馬斯洛的需求層次理論，患者住院后對舒適度的要求提高，中心靜脈置管后舒適度改變及活動不便也已成為患者考慮的主要因素之一。②影響因素發(fā)生變化的原因a.醫(yī)保政策PICC置管普及之初，相關(guān)政策不完善。農(nóng)村醫(yī)療合作保險患者報銷比例為20%，自付比例高，費用昂貴。隨著醫(yī)療體制改革，新農(nóng)合報銷比例上升至40%，患者、家屬的經(jīng)濟壓力在一定程度上得到了緩解，但對自費患者來說仍是不小的負擔，尤其后期維護是一筆不小的支出。b.穿刺技術(shù)影響2()11年7月至12月，該科368位中心靜脈置管患者中，發(fā)生導管斷裂1例，肝素帽脫落3例，反復穿刺4例，穿刺側(cè)血栓形成3例，損傷神經(jīng)1例，穿刺點反復出血3例，導管感染2例，穿刺位置過深8例。隨著超聲引導PICC穿刺技術(shù)的開展，直視血管解剖結(jié)構(gòu)，實時引導，全程可見，降低了穿刺風險，減少了穿刺并發(fā)癥，提高了病情危重、住院時間長、惡性腫瘤患者對PICC穿刺的接納程度。20XX年1月至6月，394例使用中心靜脈置管患者，僅發(fā)生穿刺側(cè)血栓形成1例.穿刺點反復出血2例.導管感染1例，穿刺并發(fā)癥大大降低。e.護士年資分布該科20XX年8月至20XX年8月，恰逢工作5~6年護士生育高峰，使得臨床護士以工作1~3年的護士為主。20XX年1月以后高年資護士重返工作崗位，人力資源配備以工作5年以上護士為主。護士臨床照護經(jīng)驗、溝通能力、責任感整體上升，有主動選擇輸液工具的意識，重視對高危用藥患者的健康宣教，極大地提高了，患者中心靜脈置管的依從性。d.跨部門合作提交對中心靜脈穿刺有需求的病種，在麻醉科備案。手術(shù)日責任護士需評估患者有無術(shù)中穿刺中心靜脈的必要性，有此需求者即在手術(shù)交接單上填寫“請協(xié)助穿CVC”，醫(yī)護共同合作提高術(shù)中中心靜脈穿刺置管率。e.疾病種類改變根據(jù)疾病亞專科的開展，神經(jīng)外科二病區(qū)自20XX年10月從腦外傷病區(qū)逐步轉(zhuǎn)向以收治腦腫瘤及腦血管疾病為主的專科病房（圖5）。分析中發(fā)現(xiàn)腦腫瘤患者術(shù)前一般不需要靜脈輸液，待術(shù)日短，往往選擇術(shù)中中心靜脈置管。行介入治療的腦血管病患者因治療中未行中心靜脈置管，治療后往往以“不舒適、怕痛、活動不便、快出院了”為由拒絕中心靜脈置管，對這類人群需加強關(guān)注。③質(zhì)量改進成效經(jīng)過綜合干預和團隊協(xié)作，我們“提高高危用藥患者中心靜脈置管率”質(zhì)量改進項目獲得顯著成效，指標控制在目標值（＞70%）以上，高于多家三甲醫(yī)院使用發(fā)泡性、刺激性藥物患者中心靜脈輸液率的平均水平。其中20XX年12月，高危用藥患者的中心靜脈置管率高達80%。20XX年7月至20XX年7月，我們對高危用藥患者中心靜脈置管率進行動態(tài)監(jiān)測，結(jié)果如圖所示：如上圖所示，實行持續(xù)質(zhì)量改進后，成果趨于穩(wěn)定。監(jiān)測過程中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生參與宣教的效果優(yōu)于護士。由此可增加醫(yī)護合作，引導醫(yī)生在患者宣教過程中占主導地位，告知正確選擇輸液血管通路的重要性。但是護士的自身知識及宣教的主動性仍是不可或缺的重要因素。自從開展持續(xù)質(zhì)量改進以來，提高了高危用藥患者中心靜脈置管率，降低了輸液并發(fā)癥，患者及護士滿意度得到提高。對此，各部門給予了充分的支持與肯定。20XX年1月，護理部修訂《靜脈輸液護理實踐指南》，明確不同藥物對靜脈的影響，完善不同疾病、不同藥物對靜脈輸液血管通道選擇的臨床護理路徑，并指出高危用藥＞3天必須使用PICC或CVC，此外還規(guī)范了導管維護技術(shù)。靜脈輸液專科護士需每月抽查病區(qū)靜脈輸液不合格率。病區(qū)持續(xù)質(zhì)量改進負責人應(yīng)持續(xù)統(tǒng)計數(shù)據(jù)，堅持“多管齊下”的綜合干預（培訓教育、信息化手段、流程管理、表單管理、績效管理和不良事件管理）。進一步的改善空間主要在于：1.目前預約CVC穿刺流程煩瑣，需醫(yī)生陪同前往麻