支氣管哮喘急性發(fā)作個(gè)案護(hù)理記錄

個(gè)案護(hù)理病史記錄Ⅰ護(hù)理評(píng)估單一般資料：姓名XX性別男年齡53病室R2床號(hào)02住院號(hào)0717XXX民族漢籍貫XX宗教無(wú)婚姻已婚職業(yè)職員文化程度高中√職工醫(yī)保；□個(gè)體醫(yī)保；□自費(fèi)；□其他入院日期時(shí)間XXXX年07月01日13時(shí)48分通知醫(yī)生時(shí)間XXXX年07月01日14時(shí)29分入院診斷：支氣管哮喘急性發(fā)作中毒持續(xù)部分控制肺部感染高血壓病既往史高血壓病史2年藥物過(guò)敏：√無(wú)；□有入院方式：√步行；□扶輪椅；□平車從何處入院：□急診；√門診；□轉(zhuǎn)入；□其他飲食：√一般；□特殊飲食：皮膚情況：√良好；□傷口；□壓瘡睡眠：□好；√一般；□不好：□失眠；□多夢(mèng)；□驚醒；□少于4小時(shí)/晚入院宣教內(nèi)容：1.介紹主管、床位醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士。2.每天早上6:00護(hù)士開(kāi)始進(jìn)病房做各項(xiàng)治療（包括抽血、打針、量體溫和發(fā)藥），下午的治療是在13:00以后進(jìn)行。3.每周一至周六7:00—15:00留取標(biāo)本，放于污洗室指定地點(diǎn)，并告知責(zé)任護(hù)士，我們將盡快通知予以送檢。4.住院費(fèi)用可在走廊自動(dòng)查詢機(jī)處查詢。5.您在住院期間請(qǐng)穿防滑拖鞋以防滑到，并妥善保管好您的財(cái)務(wù)。6.不能穿病衣褲出醫(yī)院。7謝謝您的配合，祝您早日康復(fù)三、簡(jiǎn)要病史:①主訴:間斷咳嗽5年，再發(fā)20年②現(xiàn)病史:患者入院五年前出現(xiàn)咳嗽咳痰，白痰為主，自述喘息癥狀不明顯，每逢喝酒后出現(xiàn)咳喘癥狀明顯，對(duì)癥止咳平喘治療后癥狀可緩解，但患者癥狀反復(fù)發(fā)作，2013.1.30在外院就診，胸部CT提示雙肺散在慢性炎癥，肺功能提示FEV1：60.5%;FEV1/FVC:74.2%。當(dāng)時(shí)予以對(duì)癥化痰止咳治療，癥狀好轉(zhuǎn)不明顯夜間喘息癥狀明顯，當(dāng)時(shí)考慮支氣管哮喘可能，予以加用順爾寧等治療后癥狀一度好轉(zhuǎn)，但停藥后反復(fù)出現(xiàn)，間接吸入舒利迭療，癥狀一度控制可，但患者再次自行停藥，癥狀反復(fù)發(fā)作，2014.7月在我科住院，查肺功能：通氣功能正常;殘氣增加;彌散功能正常:氣道阻力正常（FEV1:2.67（86.2%）;FVC:3.34(88.7%);FEV1/FVC:79.7%);血常規(guī)：嗜酸性粒細(xì)胞絕對(duì)數(shù)0.68*10^9/L,總IgE1798.00IU/ml;診斷為支氣管哮喘急性發(fā)作，予以抗感染、抗炎、解痙等治療緩解，后間接吸入舒利迭50/250，上月因病情穩(wěn)定自行停藥。本06-10日又出現(xiàn)咳嗽，咳較多白色濃痰，感胸悶、氣喘明顯，來(lái)我院就診，予以信必可都保（320/9）吸入、孟魯司特等治療，氣喘較前緩解，無(wú)發(fā)熱痰血，無(wú)盜汗納差，無(wú)心悸等不適，現(xiàn)為就進(jìn)一步治療，收入院?；颊咦员敬伟l(fā)病以來(lái)，精神尚佳，食欲正常，睡眠尚可，大小便如常，體重未見(jiàn)明顯下降。③過(guò)去史：平素健康狀況良好。有高血壓病史兩年，未藥物治療。預(yù)防接種史按規(guī)定。④個(gè)人史：出生于原籍，生長(zhǎng)于原籍。⑤家族史：無(wú)。⑥婚育史:已婚已育，家人體健⑴診斷：⒈支氣管哮喘急性發(fā)作中度持續(xù)部分控制⒉肺部感染⒊高血壓?、频湫偷呐R床表現(xiàn)（包括癥狀、體征和異常報(bào)告）：①癥狀：⑴發(fā)作前可有干咳、噴嚏、流淚、流涕、胸悶等先兆癥狀⑵咳大量白色泡沫痰⑶夜間喘息癥狀明顯②體征：叩診：呈過(guò)清音聽(tīng)診：兩肺呼吸音粗③異常報(bào)告：血常規(guī)檢查:氧分壓↓氧飽和度↓血紅蛋白總量↑氧飽和度↓氧合血紅蛋白↓還原血紅蛋白↑高鐵血紅蛋白↑紅細(xì)胞壓積↑肺泡動(dòng)脈氧分壓差↑總IgE↑血紅蛋白↑中性細(xì)胞↓嗜酸性粒細(xì)胞↑嗜酸性粒細(xì)胞絕對(duì)數(shù)↑（FEV1:2.67（86.2%）;FVC:3.34(88.7%);FEV1/FVC:79.7%)四、護(hù)理評(píng)估1.自理程度與BI評(píng)分：自理程度輕度依賴二級(jí)護(hù)理95分飲食營(yíng)養(yǎng)：牙齒：√正常義齒缺損口腔粘膜：√完整充血破潰出血白斑增加量少許進(jìn)食：較前開(kāi)始時(shí)間：正常減少量營(yíng)養(yǎng)狀況：身高170cm體重65kg發(fā)育：體胖消瘦√正常√普食咀嚼困難：吞咽困難嗆咳飲食半流質(zhì)飲水量流質(zhì)嗜好：咸甜酸辣√無(wú)排泄情況：大便：√正常失禁腹瀉1次/d便秘柏油便便血造瘺小便：√正常失禁排尿次數(shù)次/dml/次尿潴留尿血導(dǎo)尿管其他：大量出汗（有；√無(wú)）肢體：√正常骨折殘缺癱瘓義肢：左右活動(dòng)方式：√下地活動(dòng)床上活動(dòng)借助工具：拐杖輪椅自理：全部√部分（進(jìn)食穿衣沐浴入廁）依賴：√沐浴入廁活動(dòng)：正?；顒?dòng)后疲乏√活動(dòng)后心慌氣短活動(dòng)后疼痛體位：自主患側(cè)臥位強(qiáng)迫體位半臥坐臥√半臥位平臥位俯臥位側(cè)臥位睡眠/舒適：√正常無(wú)法入睡早醒睡眠h(yuǎn)/晚糾正方法：個(gè)人/家庭：對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)：完全認(rèn)識(shí)√部分認(rèn)識(shí)不認(rèn)識(shí)態(tài)度：正確對(duì)待√很重視忽視其他心理社會(huì)因素：平靜憂郁√害怕憂愁無(wú)助焦躁依賴攻擊就業(yè)狀態(tài)：√固定職業(yè)喪失勞動(dòng)力（長(zhǎng)期短期）住院顧慮：√無(wú)經(jīng)濟(jì)問(wèn)題自理能力其他2.護(hù)理體檢生命體征：T36.8℃；P78次/min：√規(guī)則；□不規(guī)則（規(guī)則）；R20次/min；BP135/99mmHg意識(shí)：√清醒嗜睡模糊昏迷譫妄定向力：√準(zhǔn)確障礙（自我時(shí)間地點(diǎn)人物）語(yǔ)言表達(dá)：√正常失語(yǔ)含糊體語(yǔ)糾正方法：視力：√正常失明（單/雙）視力障礙糾正方法：遠(yuǎn)視/近視白內(nèi)障/青光眼聽(tīng)力：√正常減退左/右重聽(tīng)失聰糾正方法：呼吸：形態(tài)：正常深√淺√快慢憋喘端坐呼吸咳嗽：無(wú)干咳膿性痰√痰易咳出不易咳出輔助呼吸：√無(wú)氣管插管氣管切開(kāi)機(jī)械呼吸簡(jiǎn)易輔助呼吸皮膚：完整性：√完整壓瘡部位范圍深淺分泌物顏色：√正常蒼白發(fā)紺潮紅暗紅色出血點(diǎn)皮疹瘀血黃染部位其他：√無(wú)水腫部位：足、小腿凹陷性非凹陷性瘙癢脫水：√無(wú)輕度中度重度（表現(xiàn)為）胃腸道癥狀：√無(wú)惡心嘔吐嘔吐物量色腹脹腹痛：部位（）腹部：√軟肌緊張壓痛/反跳痛腹水（腹圍）引流管：√無(wú)有（類型引流液）造瘺口：√無(wú)有肛周：√無(wú)異常肛裂外痔肛瘺六、?？茩z查（肺部聽(tīng)診）：兩側(cè)呼吸音粗。七、對(duì)疾病認(rèn)識(shí)情況（心理特征）：哮喘發(fā)作時(shí)出現(xiàn)呼吸困難，造成患者焦慮、煩躁不安。反復(fù)發(fā)作的患者易對(duì)家人、醫(yī)護(hù)人員或平喘藥產(chǎn)生依賴心理。當(dāng)哮喘緩解后，患者常常擔(dān)心哮喘復(fù)發(fā)，不能痊愈而影響生活和工作。八、治療與用藥：遵醫(yī)囑給予用藥：1.平喘：益索2.抗感染：來(lái)立信3.解痙：布瑞平4.霧化吸入：寶麗亞九、觀察要點(diǎn)：1、嚴(yán)密觀察病情變化。

2、觀察患者皮膚及黏膜有無(wú)發(fā)紺、肢端濕冷。

3、監(jiān)測(cè)患者氧飽和度、血壓等情況。4、隨時(shí)觀察皮膚粘膜的顏色和意識(shí)形態(tài)。

5、必要時(shí)進(jìn)行血?dú)夥治觥Ｊ?、潛在并發(fā)癥與護(hù)理措施：潛在并發(fā)癥：呼吸衰竭合理用氧給予低流量、低濃度持續(xù)給氧通暢氣道，改善通氣清醒病人鼓勵(lì)用力咳痰，對(duì)于痰液黏稠病人，要加強(qiáng)霧化。稀釋痰液，咳嗽無(wú)力者定時(shí)協(xié)助翻身、拍背，促進(jìn)排痰，對(duì)昏迷病人可機(jī)械吸痰，保持呼吸道通暢。按醫(yī)囑應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑，如氨茶堿等。對(duì)病情重或昏迷病人氣管切開(kāi)或行氣管插管，使用人工機(jī)械呼吸器。用藥護(hù)理

遵醫(yī)囑選擇使用有效的抗生素控制呼吸道感染。

遵醫(yī)囑使用呼吸興奮劑（如尼可剎米、洛貝林等），必須保持呼吸道通暢。注意觀察用藥后反應(yīng)，防藥物過(guò)量；對(duì)煩躁不安、夜間失眠病人，慎用鎮(zhèn)靜劑，以防引起呼吸抑制。觀察病情，防止并發(fā)癥密切注意生命體征及神志改變。及時(shí)發(fā)現(xiàn)肺性腦病及休克；注意尿量及糞便顏色，及時(shí)發(fā)現(xiàn)上消化道出血。潛在并發(fā)癥：水電解質(zhì)和酸堿失衡由于哮喘發(fā)作，缺氧，攝食不足，脫水，心，肝尤其是呼吸和腎功能不全，常常并發(fā)水，電解質(zhì)和酸堿失衡，這些均是影響哮喘療效和預(yù)后的重要因素，要努力維持水，電解質(zhì)和酸堿平衡，每天甚至隨時(shí)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)和進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治?，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)處理。Ⅱ護(hù)理計(jì)劃單（PEIO）（一）護(hù)理診斷/問(wèn)題（列出相關(guān)因素）（二）預(yù)期效果（三）護(hù)理措施（理論依據(jù)）（四）效果評(píng)價(jià)P1：低效性呼吸形態(tài)：與支氣管痙攣、氣道阻塞或水腫有關(guān)。P2：焦慮及恐懼：與長(zhǎng)期疾病困擾有關(guān)。P3：知識(shí)缺乏：缺乏自我檢測(cè)病情及正確使用吸入器等相關(guān)知識(shí)。P4:有跌倒墜床的可能：P5:潛在并發(fā)癥：呼吸衰竭。E1.患者呼吸困難緩解，能進(jìn)行有效呼吸。E2.患者能夠恢復(fù)信心并消除緊張恐懼感。E3.患者了解本病發(fā)生發(fā)展的相關(guān)知識(shí)，能積極配合治療并逐漸建立良好的生活方式、攝入合理膳食、遵醫(yī)囑定時(shí)、定量用藥。E4.能做好預(yù)防措施或發(fā)生后能夠及時(shí)采取措施。E6.患者未發(fā)生并發(fā)癥或發(fā)生后能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)并采取相應(yīng)措施。I1:（1）患者在空氣清潔流通處取坐位休息，避免再次進(jìn)食海鮮，必要時(shí)立即吸氧。立即用吸入劑緩解喘息癥狀，可以用β2-受體激動(dòng)劑如沙丁胺醇、特布他林等手持定量氣霧劑，也可用糖皮質(zhì)激素如二丙酸倍氯米松（必可酮）氣霧劑。如吸入的是糖皮質(zhì)激素，在吸藥后需用清水漱口。積極給予患者心理安慰。密切觀察患者病情變化。I2:護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)巡視，了解患者的需要并及時(shí)處理。安慰患者使之產(chǎn)生信任和安全感。通過(guò)暗示、說(shuō)服、誘導(dǎo)等方法穩(wěn)定患者情緒、放松身心。I3:（1）為患者講解疾病相關(guān)知識(shí)、做好健康宣教。指導(dǎo)患者根據(jù)自身情況，培養(yǎng)良好的生活習(xí)慣，避免接觸變應(yīng)原。保持室內(nèi)空氣新鮮流通、溫濕度適宜。避免攝入易于誘發(fā)哮喘發(fā)作的食物。保持有規(guī)律的生活。囑患者遵醫(yī)囑用藥，指導(dǎo)患者正確使用定量霧化吸入的方法。I4:（1）做好相關(guān)安全護(hù)理，避免摔倒。I5：（1）密切觀察生命體征及神志情況。（2)給予低流量、低濃度持續(xù)合理給氧。（3）改變不良生活作息、合理安排休息與互動(dòng)保持病室環(huán)境安靜，保證充足睡眠。O1：患者氣急緩解。O2：患者消除緊張恐懼感。O3：患者對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)有了一定的了解。O4：患者未有受傷。O5:患者未發(fā)生并發(fā)癥。Ⅲ、護(hù)理病程記錄（動(dòng)態(tài)記錄）日期時(shí)間護(hù)理記錄（PIO）簽名學(xué)生老師XXXX/7/114:30患者于今日上午入院,輕度依賴，BI評(píng)分95分，予二級(jí)護(hù)理普食。P1.：低效性呼吸形態(tài)：與支氣管痙攣、氣道阻塞或水腫有關(guān)。I1:（1）患者在空氣清潔流通處取坐位休息，避免再次進(jìn)食海鮮，必要時(shí)立即吸氧。（2）立即用吸入劑緩解喘息癥狀，可以用β2-受體激動(dòng)劑如沙丁胺醇、特布他林等手持定量氣霧劑，也可用糖皮質(zhì)激素如二丙酸倍氯米松（必可酮）氣霧劑。如吸入的是糖皮質(zhì)激素，在吸藥后需用清水漱口。積極給予患者心理安慰。（3）密切觀察患者病情變化。O1：患者氣急緩解。XXXX/7/210：25P2：情緒激動(dòng)、精神緊張及恐懼：與長(zhǎng)期疾病困擾有關(guān)。I2:（1）安慰體貼病人，提供一根舒適、安靜、整潔的住院環(huán)境。(2)用通俗的語(yǔ)言向病人講解發(fā)病原因及預(yù)后情況，使病人正確對(duì)待病情。(3)用語(yǔ)言和非語(yǔ)言性安慰，幫助患者減輕焦慮。O2：患者能夠恢復(fù)信心并消除緊張恐懼感。XXXX/7/311:30P3：知識(shí)的缺乏：與缺乏對(duì)本病的了解有關(guān)。I3:（1）為患者講解疾病相關(guān)知識(shí)、做好健康宣教。（2）指導(dǎo)患者根據(jù)自身情況，培養(yǎng)良好的生活習(xí)慣，避免接觸變應(yīng)原。保持室內(nèi)空氣新鮮流通、溫濕度適宜。避免攝入易于誘發(fā)哮喘發(fā)作的食物。保持有規(guī)律的生活。（3）囑患者遵醫(yī)囑用藥，指導(dǎo)患者正確使用定量霧化吸入的方法。O3：患者對(duì)治療知識(shí)有一定了解。XXXX/7/414:55P4:有跌倒墜床的可能I3:做好相關(guān)安全護(hù)理，避免摔倒。O