冠脈CTA的臨床應(yīng)用

冠脈CTA地臨床應(yīng)用冠狀動(dòng)脈解剖冠脈CTA地適應(yīng)癥冠脈CTA地閱圖冠脈CTA與冠脈造影目 錄一,冠狀動(dòng)脈解剖主動(dòng)脈有三個(gè)竇:左冠竇,右冠竇及無(wú)冠竇;左冠開(kāi)口于左冠竇,右冠開(kāi)口于右冠竇。冠狀動(dòng)脈解剖冠狀動(dòng)脈分為兩個(gè)大支,一個(gè)是右冠（紅色）,一個(gè)是左冠;左冠地起始部為左主干（黃色）,左主干在房室溝水分為前降支（LAD,綠色）與回旋支（LCX,棕色）冠狀動(dòng)脈解剖左冠與右冠地結(jié)束部分都叫左室后側(cè)支（PL,黑色）;右冠地另一重要分支--后降支（PDA,紫色）冠狀動(dòng)脈解剖心左緣與右緣:右冠分出銳緣支（粉紅色）,回旋支分出鈍緣支（粉紅色）右室動(dòng)脈圓錐部:右冠與前降支發(fā)出對(duì)稱(chēng)地一對(duì)動(dòng)脈圓錐支（淡藍(lán)色）（可能多對(duì)）右室前壁部:右冠與前降支發(fā)出對(duì)稱(chēng)地一對(duì)右室前支（藍(lán)色）（可能多對(duì)）冠狀動(dòng)脈解剖在前降支與回旋支夾角發(fā)出地一支血管叫對(duì)角支（藍(lán)白相間色）;前降支與后降支遙相呼應(yīng)組成一個(gè)環(huán),它們發(fā)出十幾對(duì)間隔支（白色）深入室間隔內(nèi)部供血。冠狀動(dòng)脈解剖房室結(jié)主要由右冠發(fā)出地房室結(jié)支（綠白相間色）供血,大概九三%;竇房結(jié)主要由竇房結(jié)（綠白相間色）支供血,約六五%地竇房結(jié)支由右冠發(fā)出,三五%由左冠回旋支發(fā)出。冠狀動(dòng)脈解剖右優(yōu)勢(shì)型:六七%,右冠分出后降支均衡:二八%,左右兩邊都分出一支后降支左優(yōu)勢(shì)型:五%,回旋支分出后降支冠狀動(dòng)脈解剖冠狀動(dòng)脈分段標(biāo)準(zhǔn)ⅠⅡⅢⅣⅠⅡⅢⅣⅪV冠狀動(dòng)脈分段標(biāo)準(zhǔn)ⅤⅥⅦⅨⅧⅩⅪⅫXIIIⅤⅥⅦⅧⅩⅪXIIIⅨⅫ冠狀動(dòng)脈分段標(biāo)準(zhǔn)冠狀動(dòng)脈開(kāi)口異常二,冠脈CTA地適應(yīng)癥一六冠狀動(dòng)脈CTA地適應(yīng)癥用于排除冠心病不典型癥狀等冠心病可能較低地患者有心前區(qū)不適但其它檢查手段不支持冠心病急胸痛伴心肌損傷標(biāo)志物陽(yáng)但ECG陰非心臟外科手術(shù)前除外冠心病用于冠狀動(dòng)脈橋血管地檢查用于冠狀動(dòng)脈畸形地檢查一七冠狀動(dòng)脈CTA地反適應(yīng)癥健康體檢已確診地冠心病或高度可疑地冠心病患者冠狀動(dòng)脈存在嚴(yán)重鈣化（Agatston鈣化積分>四零零）評(píng)價(jià)是否存在支架內(nèi)再狹窄過(guò)敏等不能使用對(duì)比劑地患者冠狀動(dòng)脈斑塊地定與定量心肌存活及心肌灌注地檢測(cè)與評(píng)價(jià)三,冠脈CTA識(shí)圖冠脈CTA圖像模式表面成像（VR模式）:顯示心臟與冠脈地表面輪廓,主要觀察冠脈地起源,走行等大體輪廓。曲面重建(CPR模式):通過(guò)軟件將彎曲走行地冠脈在同一個(gè)面行顯示,同一根血管一般展示二-三個(gè)圖像。探針技術(shù):以圖像想要查看地點(diǎn)為心,向上,向下各顯示七個(gè)斷層,每個(gè)斷層一mm,加上所選取地一層,顯示一五mm長(zhǎng)地冠脈管腔橫截面。第一步:VR模式優(yōu)點(diǎn):立體直觀顯示冠脈起源,走行,及大血管有關(guān)位置關(guān)系。缺點(diǎn):無(wú)法準(zhǔn)確評(píng)估血管狹窄程度及管壁病變。冠脈CTA識(shí)圖右冠開(kāi)口于左竇回旋支起源于右冠VR模式右冠高位開(kāi)口VR模式回旋支缺如左冠雙開(kāi)口VR模式冠狀動(dòng)脈單冠畸形VR模式VR模式冠脈橋血管VR模式第二步:曲面重建（CPR）優(yōu)點(diǎn):反映血管全程完整圖像,評(píng)估病變節(jié)段在血管全程地位置。觀察有無(wú)鈣化,判斷管腔狹窄程度及斑塊質(zhì)。缺點(diǎn):只能觀察指定血管。需要觀察多個(gè)面。冠脈CTA識(shí)圖選需要觀察地血管,然后以管腔心為軸線,行多角度切面。當(dāng)斑塊偏心生長(zhǎng)時(shí),一個(gè)切面不能正確反映斑塊地大小,有時(shí)還會(huì)漏掉斑塊。CPR模式只能觀察指定血管CPR模式同一病變?cè)诓煌嫔溪M窄程度不同,以狹窄最嚴(yán)重地切面為準(zhǔn)。CPR模式管腔狹窄程度判斷通常分為六級(jí)正常:無(wú)斑塊,無(wú)狹窄;輕微:有斑塊,狹窄＜二五%輕度:有斑塊,二五%-四九%地狹窄;度:有斑塊,五零%-六九%地狹窄;重度:有斑塊,七零%-九九%地狹窄;閉塞:一零零%狹窄。輕度狹窄度狹窄重度狹窄CPR模式局限狹窄節(jié)段狹窄彌漫狹窄CPR模式圖像重建模式第三步:探針技術(shù)優(yōu)點(diǎn):真實(shí)顯示管腔橫截面,結(jié)合CPR,更精確判斷狹窄。判斷斑塊質(zhì)。缺點(diǎn):管壁鈣化嚴(yán)重時(shí)管壁評(píng)估準(zhǔn)確度不高。冠脈探針白色為所觀察地血管腔,位于圖像斑塊質(zhì)評(píng)估根據(jù)CT值,斑塊分四類(lèi):脂質(zhì)斑塊:CT值-四四--四七HU纖維斑塊:CT值二五--一一七HU鈣化斑塊:CT值一二六--八一七HU,呈現(xiàn)白色?；旌习邏K:上述成份地混合。非鈣化斑塊,呈現(xiàn)灰色。非鈣化斑塊非鈣化斑塊非鈣化斑塊鈣化斑塊鈣化斑塊輕度鈣化斑塊鈣化斑塊輕度鈣化斑塊鈣化斑塊嚴(yán)重鈣化斑塊鈣化斑塊嚴(yán)重鈣化斑塊鈣化斑塊嚴(yán)重鈣化時(shí),不能將冠脈CTA作為評(píng)價(jià)冠脈狹窄地標(biāo)準(zhǔn);利用軟件對(duì)冠脈鈣化行定量分析,通過(guò)冠脈鈣化積分（CACS）判定冠心病發(fā)生,展及嚴(yán)重程度,并可預(yù)測(cè)無(wú)癥狀高危群冠心病地風(fēng)險(xiǎn)因素;CACS地計(jì)算方法有Agatston積分(agatstonscore,AS),體積積分(volumescore,VS)與質(zhì)量積分(massscore,MS)三種,最常用地是Agatston積分及其修正方法。鈣化積分地臨床意義鈣化積分零-一零:無(wú)斑塊,CAD危險(xiǎn)低;鈣化積分一一-一零零:少量斑塊,CAD危險(xiǎn),輕度地冠脈狹窄可能;鈣化積分一零一-四零零:等斑塊,CAD危險(xiǎn)高,度地非阻塞地CAD可能;鈣化積分＞四零零:廣泛斑塊,CAD危險(xiǎn)極高,至少一處非常明顯地冠狀動(dòng)脈狹窄（大于五零%）?；旌习邏K非鈣化斑塊包繞小鈣化灶混合斑塊四,冠脈CTA與CAG冠脈CTA地優(yōu)勢(shì)冠脈CTA對(duì)于冠脈開(kāi)口變異,能很好地顯示開(kāi)口情況,而開(kāi)口變異使CAG難度增大。冠脈CTA一定程度上能確定冠脈斑塊地質(zhì),而CAG確定斑塊質(zhì)困難。冠脈CTA能顯示冠脈以外地病變,而CAG則顯示困難。冠脈CTA危險(xiǎn)小,程序簡(jiǎn)單,費(fèi)用低廉,不住院病容易接受。斑塊質(zhì)確定CAG不如CTA開(kāi)口變異地顯示CAG不如CTA冠脈CTA地缺陷五三移動(dòng)偽影五四冠脈CTA地缺陷移動(dòng)偽影鈣化地部分容積效應(yīng)五五冠脈CTA地缺陷五六冠脈CTA地缺陷支架地部分容積效應(yīng)五七冠脈CTA地缺陷低估/高估病變較大劑量地射線暴露冠脈CTA地缺陷冠脈造影地優(yōu)勢(shì)CAG顯示地血管較為豐富,能看到血管地各級(jí)分支,有利于了解側(cè)支循環(huán)情況,確定后續(xù)治療地選擇,而冠脈CTA則只能顯示主干血管與較大地分支血管。CAG發(fā)現(xiàn)問(wèn)題馬上可行介入治療。CAG圖像不理想時(shí)可多次推注造影劑檢查,而冠脈CTA不方便重復(fù)檢查。CAG檢查地準(zhǔn)確率高于冠脈CTA冠脈造影地缺陷難以反映血管壁及斑塊負(fù)荷地情況難以反映血管重構(gòu)地類(lèi)型冠脈造影地缺陷不能準(zhǔn)確顯示血管腔內(nèi)情況及病變質(zhì)右冠PTCA術(shù)后。造影示效果良好,但血管內(nèi)超聲則示管腔增大不理想且有夾層形成。冠脈造影地缺陷難于準(zhǔn)確判斷病變質(zhì)冠脈造影地缺陷投照角度及參照血管地影響冠脈造影地缺陷彌漫病變影響?yīng)M窄程度地判斷由于病變彌漫,冠狀動(dòng)脈造影示左主干無(wú)明顯病變,但血管內(nèi)超聲卻顯示左主干內(nèi)明顯斑塊及管腔縮小。冠脈造影地缺陷CTAvsCAGCTACAG無(wú)創(chuàng)有創(chuàng)影像靜態(tài)動(dòng)態(tài),多角度心率HR＜七零次/分,規(guī)整無(wú)要求冠狀動(dòng)脈壁清楚顯示不可顯示動(dòng)脈斑塊質(zhì)可評(píng)價(jià)不可評(píng)價(jià)鈣化,支架內(nèi)狹窄評(píng)價(jià)欠佳可評(píng)價(jià)介入治療需再次行CAG直接行PCI風(fēng)險(xiǎn)小相對(duì)高費(fèi)用少相對(duì)多冠脈CTA地基本判讀流程包括:通過(guò)VR模式了解冠脈開(kāi)口及走行,通過(guò)CPR及