肺栓塞的診斷及防治課件

肺栓塞的診斷及防治PulmonaryEmbolism肺栓塞的診斷及防治肺栓塞

（PulmonaryEmbolism，PE）：

各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞等肺梗塞（PulmonaryInfarction）：

肺動(dòng)脈發(fā)生栓塞后，其支配區(qū)的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生的壞死約10％～15％的肺栓塞病例發(fā)生肺梗塞（肺的雙重血供）。肺栓塞的病理和臨床改變?nèi)Q于肺血循環(huán)的狀態(tài)和栓子的大小定義（Definition）肺栓塞的診斷及防治定義（Definition）肺栓塞的診斷及防治血栓栓塞：82.2%脂肪栓塞：3.3%羊水栓塞：1.1%腫瘤栓塞：13.3栓塞的來源和分布肺栓塞的診斷及防治最常見來源于髂靜脈和股靜脈及盆腔靜脈血栓栓塞起源于上肢靜脈或右心房、右心室者較少見血栓一旦進(jìn)入靜脈循環(huán)，約65%可分布于兩肺，20%分布于右肺，10%分布于左肺雙肺下葉受累的機(jī)會(huì)為上葉的4倍栓塞的來源和分布肺栓塞的診斷及防治栓塞的來源和分布肺栓塞的診斷及防治栓塞的來源和分布1856年RudolfVirchow假設(shè)發(fā)生靜脈內(nèi)凝血的三要素:血管壁的局部損傷;高凝;血液淤滯.肺栓塞的診斷及防治高凝狀態(tài)引證評(píng)論V因子基因突變Bertina3Ridker5谷氨酸取代了506位點(diǎn)上的精氨酸，避免V因子被激活的C蛋白滅活抵抗激活的C蛋白Zoller8抵抗激活的C蛋白分子的背景是異質(zhì)性C蛋白基因突變Allaart7與C蛋白缺陷有關(guān)S蛋白缺陷Gladson9S蛋白是C蛋白的輔助因子抗纖維蛋白酶III缺陷Hirsh10自體優(yōu)勢(shì)遺傳纖維蛋白溶酶原缺陷Hach-Wunderle11纖維蛋白溶酶原功能正?？沽字贵wHughes12包含抗心磷脂抗體以及狼瘡抗凝劑；與動(dòng)靜脈血栓形成有關(guān)VIII因子濃度升高Koster13靜脈血栓形成的相對(duì)危險(xiǎn)度是5倍，此類患者V因子濃度較高>1500IU/L靜脈血栓相關(guān)的高凝狀態(tài)病因（Etiology）肺栓塞的診斷及防治手術(shù)/缺少活動(dòng)/創(chuàng)傷年齡大口服避孕藥/妊娠/產(chǎn)后癌癥（有時(shí)為隱性腺癌）和癌癥化療中風(fēng)/脊髓損傷中心靜脈導(dǎo)管留置促使靜脈血栓形成的獲得性因素病因（Etiology）肺栓塞的診斷及防治

PE的發(fā)病率在心血管疾病中僅次于冠心病和高血壓；美國因靜脈血栓（PE及深靜脈血栓）住院人數(shù)650000／年，死亡人數(shù)100000人／年，其死亡率占全死亡原因的第三位；不經(jīng)治療的PE死亡率20%～30％，診斷明確并經(jīng)過治療者死亡率降至2％～8％。臨床流行病學(xué)（Epidemiology）肺栓塞的診斷及防治靜脈血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)分布美國450-600，000發(fā)作/年Steinetal:RegionalDifferencesinRatesofDiagnosisandMortalityofPulmonaryThromboembolism;AJC2004;93:1194-1197臨床流行病學(xué)（Epidemiology）肺栓塞的診斷及防治靜脈血栓栓塞：危險(xiǎn)度的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)分析法國Brest地區(qū)英國Olmsted地區(qū)美國醫(yī)院調(diào)查（2004）美國黑人，白人總體靜脈血栓栓塞的發(fā)病率1.22–1.83/1000DVT0.48–1.24PE0.34–0.69美國醫(yī)院調(diào)查（2004）AJC2004;93:1194-1197亞洲人，PI’s香港20040.23/1000DVT0.17-0.20PE0.039–0.05臨床流行病學(xué)（Epidemiology）肺栓塞的診斷及防治

絕大多數(shù)PE生前未能得到正確診斷。據(jù)國內(nèi)外尸檢報(bào)告，PE的尸檢檢出率高達(dá)67％～79％。漏診的原因主要是：醫(yī)生對(duì)該病認(rèn)識(shí)不足缺乏必要的診斷手段臨床流行病學(xué)（Epidemiology）肺栓塞的診斷及防治未處理者死亡率30%（vs2-8%）占院內(nèi)急診死亡的10-15%每年死亡100-200，000人（US）未診斷者>50%<30%的致命性PE伴有有征象的DVT臨床流行病學(xué)（Epidemiology）肺栓塞的診斷及防治肺栓塞解剖阻塞神經(jīng)體液作用↑肺動(dòng)脈壓力↑右心室后負(fù)荷右心室擴(kuò)張/心功能不全↓右心室排血量室間隔移向左心室↓左心室前負(fù)荷↓左心室排血量↓體循環(huán)灌注↑右心室壁張力↑右心室氧需右心室缺血↓右心室氧供↓冠狀動(dòng)脈灌注低血壓↓體循環(huán)灌注病理生理學(xué)（Pathophysiology）肺栓塞的診斷及防治無癥狀（5%）大約50%的DVT伴PE的患者–無癥狀性70-90%的術(shù)后伴PE的患者–無癥狀1/2的伴慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓的VTE病人無癥狀無典型（22%）通常不典型，癥狀輕微–通常為呼吸困難肺梗塞癥狀（65%）咯血和/或胸膜炎性胸痛循環(huán)衰竭（8%）臨床表現(xiàn)（Manifestation）肺栓塞的診斷及防治117例既往無心肺疾病的PE患者的癥狀癥狀呼吸困難胸痛咳嗽下肢腫脹下肢疼痛咯血心悸喘氣心絞痛樣疼痛發(fā)生率（%）7366372826131094臨床表現(xiàn)（Manifestation）肺栓塞的診斷及防治117例既往無心肺疾病的PE患者的體征體征呼吸急促（＞20/分）羅音（爆破音）心動(dòng)過速（＞100/分）第四心音肺動(dòng)脈第二心音亢進(jìn)臨床明顯的深靜脈血栓形成大汗體溫＞38.5℃喘息Homans征右室抬舉胸膜摩擦音第三心音紫紺發(fā)生率（%）705130242311117544331臨床表現(xiàn)（Manifestation）肺栓塞的診斷及防治急性肺栓塞的六種臨床表現(xiàn)綜合征表現(xiàn)右室功能不全治療巨塊型氣喘、暈厥和紫紺伴持續(xù)性體循環(huán)動(dòng)脈壓降低；典型表現(xiàn)大于50%的肺血管堵塞存在肝素加溶栓治療或機(jī)械性介入治療中到大片體循環(huán)動(dòng)脈壓正常；典型表現(xiàn)肺掃描大于30%的灌注缺損存在肝素加溶栓治療或機(jī)械性介入治療小到中度動(dòng)脈壓正常無肝素肺梗塞胸痛、咯血、胸膜摩擦音或肺實(shí)變征象；典型表現(xiàn)為外周小血栓少見肝素和非甾體抗炎藥逆行性栓塞突發(fā)體循環(huán)事件例如中風(fēng)少見多變非血栓性栓塞最常見的是空氣、脂肪、創(chuàng)傷的骨折碎片或羊水少見支持臨床表現(xiàn)（Manifestation）肺栓塞的診斷及防治不完全性或完全右束支傳導(dǎo)阻滯Ⅰ、aVL的S波>1.5mm轉(zhuǎn)換帶移至V5Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈Qs波，但Ⅱ無Qs波QRS軸>90°或不確定肢導(dǎo)聯(lián)低電壓Ⅲ、aVF、T波倒置或V1-V4導(dǎo)聯(lián)T波倒置物理檢查肺栓塞的診斷及防治胸部X線平片可見到區(qū)域性肺血管紋理稀疏、纖細(xì)，肺透亮度增加；栓塞部位肺血減少（Westermark征）；未受累部呈現(xiàn)紋理相應(yīng)增多（即肺血分布不勻）；肺梗死時(shí)可發(fā)現(xiàn)肺周圍浸潤性陰影，形狀不一，常累及肋膈角，患側(cè)膈肌抬高及胸腔積液（少量～中量）；X線胸片也可“完全正?！?。

物理檢查（PhysicalExamination）肺栓塞的診斷及防治動(dòng)脈血?dú)鈾z查PE的篩選方法；肺血管床堵塞15％～20％時(shí)可出現(xiàn)低氧血癥，發(fā)生率約76％，PaO2也可完全正常；

93％有低碳酸血癥；

86％～95％有P（A－a）O2增大；后二者正?？赡苡兄谂懦^大的PE。

實(shí)驗(yàn)室檢查（LaboratoryExamination）肺栓塞的診斷及防治超聲心動(dòng)圖直接征象：直接看到血栓（超聲見到血栓與預(yù)后不良有關(guān)）。間接征象：右室擴(kuò)張、右室壁運(yùn)動(dòng)減弱、室間隔運(yùn)動(dòng)異常、RV／LV比值增大（＞0.5），肺動(dòng)脈擴(kuò)張和三尖瓣返流流速增快（3～3.5m／s）。最近報(bào)道，右室局部室壁運(yùn)動(dòng)異常為急性PE的特異性征象。與其他引起右室收縮負(fù)荷過重的疾病不同，急性PE引起的室壁運(yùn)動(dòng)異常并不影響右室游離壁心尖部分。物理檢查（PhysicalExamination）肺栓塞的診斷及防治物理檢查（PhysicalExamination）肺栓塞的診斷及防治通氣灌注掃描影像學(xué)檢查（Radiology）臨床可能性掃描分類80-10020-790-19總的可能性例數(shù)PE/PTS(%)例數(shù)PE/PTS(%)例數(shù)PE/PTS(%)例數(shù)PE/PTS(%)高度可疑28/29(96)70/80(88)5/9(56)103/118(87)中度可疑27/41(66)66/236(28)11/68(16)104/345(30)低度可疑6/15(40)30/191(16)4/90(4)40/296(14)接近正常/正常0/5(0)4/62(6)1/61(2)5/128(4)總計(jì)61/90(68)170/569(30)21/228(9)252/887(28)PIOPED:肺栓塞情況肺栓塞的診斷及防治通氣灌注掃描正常掃描主要排除PE敏感度41%較CTA-CT血管造影應(yīng)用少影像學(xué)檢查（Radiology）肺栓塞的診斷及防治通氣灌注掃描肺栓塞的診斷及防治通氣灌注掃描肺栓塞的診斷及防治（EtiologyandMechanism）通氣灌注掃描肺栓塞的診斷及防治通氣灌注掃描肺栓塞的診斷及防治識(shí)別14-44%的VQ掃描難以確定的PE精確到肺段水平可以診斷其他胸內(nèi)病變；可以聯(lián)合下肢靜脈CT造影更快，更便宜，創(chuàng)傷更小，比肺動(dòng)脈造影更易普及。CT血管造影影像學(xué)檢查（Radiology）肺栓塞的診斷及防治CT血管造影肺栓塞的診斷及防治CT血管造影對(duì)周圍性PE（亞肺段PE）精確度稍差敏感度71-84%

肺栓塞的診斷及防治無需靜脈內(nèi)碘造影劑可以聯(lián)合檢查（下肢和盆腔MR靜脈造影）空間分辨率低，時(shí)間長，昂貴，較CT不易普及MR血管造影肺栓塞的診斷及防治肺動(dòng)脈造影目前公認(rèn)的診斷PE的金指標(biāo)。具有較高的敏感性及特異性。PE的肺動(dòng)脈造影征象有：（1）血管腔內(nèi)充盈缺損（2）肺動(dòng)脈截?cái)喱F(xiàn)象（3）某一肺區(qū)域血流減少肺栓塞的診斷及防治PE診斷的金標(biāo)準(zhǔn)缺點(diǎn)死亡率<1%，病死率2-5%；對(duì)結(jié)果解釋不一致；非栓塞性病變可引起假陽性結(jié)果，如縱隔病變；4%的患者結(jié)果不完整或者無法診斷。 肺動(dòng)脈造影肺栓塞的診斷及防治D-dimer檢測(cè)ELISA–昂貴，需片段檢測(cè)batch-tested，不方便敏感度96%，NPV99.6%DunnKLetal，JACC2002乳膠凝集法–快速，簡(jiǎn)單，易得DVT:敏感度82.6%，特異度70%（compressionUS）Andersonetal（theEDITEDstudy）:JThrombHaemost2002PE:敏感度73-100%，特異度24-77%并非100%敏感:陰性可以排除VTE肺栓塞的診斷及防治心電圖胸部X線平片超聲心動(dòng)圖動(dòng)脈血?dú)馔夤嘧呙鐲T血管造影MR血管造影肺動(dòng)脈造影D-二聚體檢測(cè)幾種檢查的比較肺栓塞的診斷及防治全身和局部溶栓大多數(shù)PE患者，不要使用全身溶栓治療

對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，建議使用溶栓治療建議不要使用經(jīng)導(dǎo)管局部溶栓治療

接受溶栓藥物的PE患者，短期使用靜滴溶栓優(yōu)于長時(shí)間靜滴治療（Treatment）肺栓塞的診斷及防治證實(shí)為非大塊肺栓塞

LMWH/IVUFH（1A）；至少5天（1C）聯(lián)合華發(fā)林，INR>2.0并且穩(wěn)定，中斷肝素治療（1A）腎功能正常嚴(yán)重腎功能衰竭LMWH優(yōu)于UFH（2C）UFH優(yōu)于LMWH（2C）高度懷疑診斷性檢查同時(shí)抗凝治療（1C＋）大塊肺栓塞溶栓、介入、手術(shù)治療（Treatment）肺栓塞的診斷及防治導(dǎo)管抽吸或粉碎術(shù)大多數(shù)PE患者，不推薦適用：某些不能接受溶栓治療病情嚴(yán)重的患者，或病情嚴(yán)重沒有充分時(shí)間進(jìn)行靜脈溶栓治療的患者肺動(dòng)脈血栓切除術(shù)大多數(shù)PE患者，不推薦適用：某些不能接受溶栓治療、病情嚴(yán)重患者，或病情嚴(yán)重、沒有充分時(shí)間進(jìn)行靜脈溶栓治療的患者腔靜脈阻斷-腔靜脈濾器適用：存在抗凝治療禁忌證或并發(fā)癥的患者，以及充分抗凝治療血栓再發(fā)者治療（Treatment）肺栓塞的診斷及防治介入治療（InterventionalTreatment）肺栓塞的診斷及防治肺栓塞長期治療策略可逆性PE首發(fā)首次特發(fā)性PE癌癥患者PE抗磷脂抗體陽性或具有兩個(gè)以上血栓形成傾向PE復(fù)發(fā)抗凝血酶缺乏、蛋白C或蛋白S缺陷因子VLeiden和促凝血酶20210基因突變、同型半胱胺酸血癥或因子VIII水平高3個(gè)月6個(gè)月12個(gè)月長期*可能需要長期治療3個(gè)月6～12個(gè)月長期*3～6個(gè)月12個(gè)月長期*長期*6～12個(gè)月肺栓塞的診斷及防治緩解疼痛和增加氧供（非甾體抗炎藥）：可能比麻醉劑緩解胸膜炎痛更有效；暫時(shí)性機(jī)械通氣；多巴酚丁胺：具有正性肌力和肺動(dòng)脈擴(kuò)張作用；一般來說，不應(yīng)要求使這些病人增加容量負(fù)荷，因?yàn)樾氖议g相互作用可導(dǎo)致左心排量進(jìn)一步降低。對(duì)存在肺動(dòng)脈高壓和卵圓孔未閉病人，吸入一氧化氮可能逆轉(zhuǎn)右向左分流，改善氧合作用。輔助治療肺栓塞的診斷及防治無癥狀（5%）大約50%的DVT伴PE的患者–無癥狀性70-90%的術(shù)后伴PE的患者–無癥狀1/2的伴慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓的VTE病人無癥狀無典型（22%）通常不典型，癥狀輕微–通常為呼吸困難肺梗塞癥狀（65%）咯血和/或胸膜炎性胸痛循環(huán)衰竭（8%）臨床表現(xiàn)（Manifestation）肺栓塞的診斷及防治靜脈血栓栓塞（VTE）及干預(yù)目標(biāo)近端深靜脈血栓VTE的危險(xiǎn)因素遠(yuǎn)端深靜脈血栓（DVT）肺動(dòng)脈栓塞（PE）死亡復(fù)發(fā)栓塞后綜合征慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓25%50%2年后3.8%Pengo,NEJM20046個(gè)月內(nèi)7%1年內(nèi)17%;5年內(nèi)28%KearonCl:NaturalHistoryofVenousThromboembolism;Circulation2003;107:I-22-I-30肺栓塞的診斷及防治肺栓塞危險(xiǎn)概率DVT的臨床表現(xiàn)/癥狀其他診斷可能極小心率>100bpm在過去的4周有外科手術(shù)史或移植史曾經(jīng)患VTE咯血腫瘤（根治療法，姑息療法，或在過去的6個(gè)月里治療過）3.03.01.51.51.51.01.0<2.0:低概率2-6:中等概率>6:高概率WellsPSetal:

ThrombHaemost83:416-20，2000肺栓塞的診斷及防治機(jī)械性預(yù)防分級(jí)加壓彈力襪（GCS）：可減少72%的非整形術(shù)后DVT；

間歇性充氣壓迫（IPC）：可防止靜脈血流停滯，從而預(yù)防靜脈血栓形成，并似乎增高全身血管內(nèi)皮纖溶活性。肺栓塞的診斷及防治常規(guī)抗凝劑普通肝素間接凝血酶抑制劑（需要抗凝血酶）加速Xa因子和凝血酶的抑制>1000X雙香豆素類減少維生素K依賴性凝血因子，如凝血酶原“直接凝血酶抑制劑”肺栓塞的診斷及防治低分子量肝素通常與肝素一樣有效與蛋白和內(nèi)皮的結(jié)合性較弱可預(yù)計(jì)性高，半衰期更長出血更少每日劑量無須實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)分型Enoxaparin（Lovenox）Dalteparin（Fragmin）Ardeparin（Normiflo）Nadroparin（Fraxiparin）Tinzaparin（Innohep）Reviparin（Clivarine）肺栓塞的診斷及防治X因子抑制劑Fondaparinux（Arixtra）合成的肝素化多糖出血和HIT的發(fā)生機(jī)率低與DVT中LMWH等效Buller:AIM140:867;2004與PE中普通肝素等效MatisseInv:NEJM349:1695;2003FDA批準(zhǔn):用于膝，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后預(yù)防DVT肺栓塞的診斷及防治直接凝血酶抑制劑水蛭素（Hirudin）不依賴抗凝血酶適用于HIT（heparin-inducedthrombocytopenia）患者Ximelagatran（Exanta）口服，起效快