肺栓塞的診治課件

肺栓塞的診治重癥行者海哥肺栓塞的診治肺栓塞的診治曾經(jīng)可能我們遇到過(guò)這樣的場(chǎng)景

病人做了手術(shù)，手術(shù)非常順利病人恢復(fù)一切良好，準(zhǔn)備下床走兩步心源性猝死肺栓塞的診治文獻(xiàn)告訴我們:8％一13％不明原因的心臟驟停事件是由FPE所致住院死亡患者尸檢中肺栓塞的檢出率約為12-15%HessEP，CampbellRL，WhiteRD．Epidemiology，trends，andoutcomeofout—of-hospitalcardiacarrestofnon—cardiacorigin．Resuscitation，2007．72：200-206．肺栓塞的診治PE急性肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）是常見的心血管系統(tǒng)疾病，也是常見的三大致死性心血管疾病之一。急性致死性肺栓塞(fatalpulmonaryembolism，F(xiàn)PE)是指臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重呼吸困難及難以糾正的低氧血癥、休克、暈厥甚至心臟驟停的急性發(fā)作病例，F(xiàn)PE所致心臟驟停高達(dá)65～95％。FPE是臨床嚴(yán)重的突發(fā)事件，留給臨床醫(yī)師反應(yīng)的時(shí)間極短，稍處理不慎，溝通不良，極易引發(fā)醫(yī)患糾紛。肺栓塞的診治肺栓塞的診治肺栓塞的診治肺栓塞的診治肺栓塞DSA肺栓塞DSA.MOV肺栓塞的診治靜脈血栓栓塞易患因素患者自身因素：多為永久性因素環(huán)境因素：多為暫時(shí)性因素

6周到3個(gè)月內(nèi)的暫時(shí)性或可逆性危險(xiǎn)因素（如外科手術(shù)、創(chuàng)傷、制動(dòng)、妊娠、口服避孕藥或激素替代治療等）可誘發(fā)VTE在缺少任何已知危險(xiǎn)因素的情況下，PE也可以發(fā)生肺栓塞的診治靜脈血栓栓塞易患因素強(qiáng)易患因素（OR＞10）下肢骨折3個(gè)月內(nèi)因心力衰竭、心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)入院髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)嚴(yán)重創(chuàng)傷3月內(nèi)發(fā)生過(guò)心肌梗死既往VTE脊髓損傷中等易患因素（OR2－9）膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)自身免疫疾病輸血中心靜脈置管化療慢性心力衰竭或呼吸衰竭應(yīng)用促紅細(xì)胞生成因子激素替代治療體外受精感染（尤其呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)感染或HIV感染）炎癥性腸道疾病腫瘤口服避孕藥卒中癱瘓產(chǎn)后淺靜脈血栓遺傳性血栓形成傾向弱易患因素（OR＜2）臥床>3天糖尿病高血壓久坐不動(dòng)（如長(zhǎng)時(shí)間乘車或飛機(jī)旅行）年齡增長(zhǎng)腹腔鏡手術(shù)（如腹腔鏡下膽囊切除術(shù)）肥胖妊娠靜脈曲張肺栓塞的診治病理生理急性PE導(dǎo)致肺動(dòng)脈管腔阻塞，血流減少或中斷，引起不同程度的血流動(dòng)力學(xué)和氣體交換障礙。輕者幾無(wú)任何癥狀，重者因肺血管阻力突然增加，肺動(dòng)脈壓升高，壓力超負(fù)荷導(dǎo)致右心室衰竭，是PE死亡的主要原因。肺栓塞的診治病理生理血流動(dòng)力學(xué)改變：解剖學(xué)阻塞和血管收縮導(dǎo)致肺血管阻力增加，動(dòng)脈順應(yīng)性下降，肺動(dòng)脈壓升高。右心功能：肺血管阻力突然增加導(dǎo)致右心室壓力和容量增加、右心室擴(kuò)張，使室壁張力增加、肌纖維拉伸，影響右心室的收縮性。右室壁張力增加使右冠狀動(dòng)脈相對(duì)供血不足，同時(shí)右室心肌氧耗增多，可導(dǎo)致心肌缺血，加重右心功能不全，心室超負(fù)荷。心室間相互作用：右心室收縮時(shí)間延長(zhǎng)，室間隔在左心室舒張?jiān)缙谕幌蜃髠?cè)，右束支傳導(dǎo)阻滯可加重心室間不同步，引起左心室舒張?jiān)缙诔溆軗p，加之右心功能不全導(dǎo)致左心回心血量減少，使心輸出量降低，造成體循環(huán)低血壓和血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。呼吸功能：心輸出量的降低引起混合靜脈血氧飽和度降低；阻塞血管和非阻塞血管毛細(xì)血管床的通氣/血流比例失調(diào)，導(dǎo)致低氧血癥。由于右心房與左心房之間壓差倒轉(zhuǎn)，1/3的患者右向左分流，引起嚴(yán)重的低氧血癥，并增加反常栓塞和卒中的風(fēng)險(xiǎn)。肺栓塞的診治臨床表現(xiàn)缺乏特異性的臨床癥狀和體征，易被漏診。癥狀表現(xiàn)取決于

栓子的大小、數(shù)量、栓塞的部位

患者是否存在心、肺等器官的基礎(chǔ)疾病肺栓塞的診治臨床表現(xiàn)癥狀：多數(shù)患者因呼吸困難、胸痛、先兆暈厥、暈厥和/或咯血而被疑診PE。呼吸困難在中央型PE急劇而嚴(yán)重，而在小的外周型PE通常輕微而短暫。既往存在心衰或肺部疾病的患者，呼吸困難加重可能是PE的唯一癥狀。中央型PE胸痛可表現(xiàn)為典型的心絞痛性質(zhì)，多因右心室缺血所致，需與急性冠脈綜合癥（acutecoronarysyndrom,ACS）或主動(dòng)脈夾層相鑒別咯血，提示肺梗死，多在肺梗死后24h內(nèi)發(fā)生，呈鮮紅色，或數(shù)日內(nèi)發(fā)生可為暗紅色。暈厥雖不常見，但無(wú)論是否存在血液動(dòng)力學(xué)障礙均可發(fā)生，有時(shí)是急性PE的唯一或首發(fā)癥狀。PE也可以完全沒有癥狀，只是在診斷其他疾病或者尸檢時(shí)意外發(fā)現(xiàn)。肺栓塞的診治臨床表現(xiàn)體征：主要是呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)體征，特別是呼吸頻率增加(超過(guò)20次/分)、心率加快(超過(guò)90次/分)、血壓下降及發(fā)紺低血壓和休克罕見，但卻非常重要，往往提示中央型PE和/或血液動(dòng)力學(xué)儲(chǔ)備嚴(yán)重降低。頸靜脈充盈或異常搏動(dòng)提示右心負(fù)荷增加下肢靜脈檢查發(fā)現(xiàn)一側(cè)大腿或小腿周徑較對(duì)側(cè)增加超過(guò)1cm，或下肢靜脈曲張，應(yīng)高度懷疑VTE。肺部聽診濕啰音及哮鳴音，胸腔積液等。肺動(dòng)脈瓣區(qū)可出現(xiàn)第2心音亢進(jìn)或分裂，三尖瓣區(qū)可聞及收縮期雜音。急性PE致急性右心負(fù)荷加重，可出現(xiàn)肝臟增大、肝頸靜脈反流征和下肢水腫等右心衰竭的體征。肺栓塞的診治輔助檢查動(dòng)脈血?dú)夥治觯簾o(wú)特異性心電圖：無(wú)特異性胸部X線平片：無(wú)特異性，但有助于排除其他原因?qū)е碌暮粑щy和胸痛。肺栓塞的診治輔助檢查

血漿D2聚體D2聚體檢測(cè)的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值很高，正常D2聚體水平往往可以排除急性PE或DVT。對(duì)確診PE無(wú)益。血漿D2聚體檢測(cè)結(jié)果如何，都不能排除PE，均需采用CT肺動(dòng)脈造影等進(jìn)行評(píng)價(jià)。肺栓塞的診治輔助檢查超聲心動(dòng)圖：在提示診斷、預(yù)后評(píng)估及除外其他心血管疾患方面有重要價(jià)值。是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷急性肺栓塞的常用技術(shù)，而且便于急診使用超聲心動(dòng)圖可提供急性PE的直接征象和間接征象。直接征象為發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈近端或右心腔血栓，如同時(shí)患者臨床表現(xiàn)疑似PE，可明確診斷，但陽(yáng)性率低。間接征象多是右心超負(fù)荷的表現(xiàn)，如右心室壁局部運(yùn)動(dòng)幅度下降，右心室和(或)右心房擴(kuò)大，三尖瓣反流速度增快以及室間隔左移運(yùn)動(dòng)異常，肺動(dòng)脈干增寬等。下肢深靜脈檢查：90%PE患者栓子來(lái)源于下肢DVT，70%PE患者合并DVT。對(duì)懷疑PE患者應(yīng)檢測(cè)有無(wú)下肢DVT形成。除常規(guī)下肢靜脈超聲外，對(duì)可疑患者推薦行探頭壓迫靜脈觀察等技術(shù)診斷DVT，CUS診斷近端血栓的敏感性為90%，特異性為95%肺栓塞的診治輔助檢查

CT肺動(dòng)脈造影CT肺動(dòng)脈造影：直觀判斷肺動(dòng)脈栓塞的程度和形態(tài)，以及累及的部位及范圍。PE的直接征象為肺動(dòng)脈內(nèi)低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之內(nèi)的“軌道征”，或者呈完全充盈缺損，遠(yuǎn)端血管不顯影；間接征象包括肺野楔形條帶狀的高密度區(qū)或盤狀肺不張，中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張及遠(yuǎn)端血管分布減少或消失等。CT肺動(dòng)脈造影是診斷PE敏感性為83%，特異性為78%～100%。CT顯示段或段以上血栓，能確診PE。其主要局限性是對(duì)亞段及以遠(yuǎn)肺動(dòng)脈內(nèi)血栓的敏感性較差。肺栓塞的診治輔助檢查

放射性核素肺通氣灌注掃描典型征象是與通氣顯像不匹配的肺段分布灌注缺損。其診斷PE的敏感性為92%，特異性為87%，且不受肺動(dòng)脈直徑的影響，尤其在診斷亞段以遠(yuǎn)PE中具有特殊意義。但任何引起肺血流或通氣受損的因素如肺部炎癥、肺部腫瘤、慢性阻塞性肺疾病等均可造成局部通氣血流失調(diào)，因此單憑此項(xiàng)檢查可能造成誤診部分有基礎(chǔ)心肺疾病的患者和老年患者由于不耐受等因素也使其臨床應(yīng)用受限磁共振肺動(dòng)脈造影(MRPA)：

直接顯示肺動(dòng)脈內(nèi)栓子及PE所致的低灌注區(qū)。適用于碘造影劑過(guò)敏者。近期臨床研究結(jié)果表明，其敏感度較低，尚不能作為單獨(dú)的檢查用于排除PE肺栓塞的診治輔助檢查肺動(dòng)脈造影：肺動(dòng)脈造影是診斷急性肺栓塞的"金標(biāo)準(zhǔn)"，直接征象有肺動(dòng)脈內(nèi)造影劑充盈缺損，伴或不伴"軌道征"的血流阻斷；間接征象有肺動(dòng)脈造影劑流動(dòng)緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲。在其他檢查難以確定診斷時(shí)，如無(wú)禁忌證，可行造影檢查。對(duì)于疑診ACS直接送往導(dǎo)管室的血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，排除ACS后，可考慮肺動(dòng)脈造影，必要時(shí)可同時(shí)行經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療。肺栓塞的診治診斷策略---

歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)2014年急性PE診療指南對(duì)懷疑急性肺栓塞的患者采取"三步走"策略，首先進(jìn)行臨床可能性評(píng)估，然后進(jìn)行初始危險(xiǎn)分層，最后逐級(jí)選擇檢查手段明確診斷。肺栓塞的診治臨床可能性評(píng)估---Wells評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)簡(jiǎn)化版評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)而言0～1分為可能性小、≥2分為可能肺栓塞的診治臨床可能性評(píng)估---Geneva評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)簡(jiǎn)化版三分類法0～1分為低度可能2～4分為中度可能≥5分為高度可能二分類法0～2分為可能性小≥3分為可能；肺栓塞的診治初始危險(xiǎn)分層主要根據(jù)患者當(dāng)前的臨床狀態(tài)a.排除新發(fā)心律失常、血容量下降、膿毒血癥后，收縮壓<90mmHg，或收縮壓下降≥40mmHg并持續(xù)15分鐘以上b.基于住院或30天死亡率肺栓塞的診治可疑高危急性肺栓塞患者的診斷流程圖肺栓塞的診治可疑非高危急性肺栓塞患者的診斷流程圖肺栓塞的診治診斷策略高?；颊撸鹤R(shí)別早期死亡高?；颊撸↖，B），隨時(shí)危及生命首選CT肺動(dòng)脈造影明確診斷（I，C），鑒別診斷包括急性血管功能障礙、心包填塞、急性冠脈綜合癥和主動(dòng)脈夾層如患者和醫(yī)院條件所限無(wú)法行CT肺動(dòng)脈造影，首選床旁超聲心動(dòng)圖檢查（I，C），以發(fā)現(xiàn)急性肺高壓和右心室功能障礙的證據(jù)，立即啟動(dòng)再灌注治療，無(wú)需進(jìn)一步檢查，如果發(fā)現(xiàn)右心血栓則更強(qiáng)化PE診斷。床旁輔助影像學(xué)檢查還推薦CUS；如果經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查時(shí)聲窗不理想，還可選擇經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖（Ⅱb，C）患者病情一旦得到穩(wěn)定，應(yīng)考慮CT肺動(dòng)脈造影最終確定診斷。肺栓塞的診治診斷策略

非高?；颊撸菏紫冗M(jìn)行臨床可能性評(píng)估，在此基礎(chǔ)上決定下一步診斷策略（I，A）。對(duì)于臨床概率為低、中或PE可能性小的患者，進(jìn)行高敏法檢測(cè)血漿D二聚體（I，A），以減少不必要的影像學(xué)檢查和輻射。

臨床概率為低或PE可能性小的患者，如高敏或中敏法檢測(cè)D二聚體水平正常，可排除PE（I，A）；

臨床概率為中患者，如中敏法檢測(cè)D二聚體陰性，需進(jìn)一步檢查（Ⅱb，C）

臨床概率為高的患者，需行CT肺動(dòng)脈造影明確診斷。

肺栓塞的診治肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)(PESI)及其簡(jiǎn)化版本(sPESI)的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)原始版本評(píng)分中，Ⅰ級(jí)：≤65分Ⅱ級(jí)：66～85分Ⅲ級(jí)：86～105分Ⅳ級(jí)：106～125分Ⅴ級(jí)：為>125分危險(xiǎn)度分層低危：原始版本評(píng)分Ⅰ～Ⅱ級(jí)或簡(jiǎn)化版本評(píng)分0分中危：原始版本評(píng)分Ⅲ～Ⅳ級(jí)或簡(jiǎn)化版本評(píng)分≥1分高危：原始版本評(píng)分Ⅴ級(jí)簡(jiǎn)化版本中存在慢性心力衰竭和(或)慢性肺部疾病評(píng)為1分；1mmHg＝0.133kPa肺栓塞的診治治療方案肺栓塞的診治治療方案---急性期治療血液動(dòng)力學(xué)和呼吸支持補(bǔ)液：積極擴(kuò)容有害無(wú)益；對(duì)心臟指數(shù)低、血壓正常的PE患者，給予適度的液體沖擊（500mL），有助于增加心輸出量升壓藥：去甲腎上腺，應(yīng)限于低血壓患者；多巴酚丁胺，適度應(yīng)用；腎上腺素兼具去甲腎上腺素和多巴酚丁胺的優(yōu)點(diǎn)，而無(wú)體循環(huán)擴(kuò)血管效應(yīng)，可能對(duì)PE伴休克患者有益血管擴(kuò)張劑，缺乏肺血管特異性，經(jīng)體循環(huán)給藥后可能導(dǎo)致體循環(huán)血壓進(jìn)一步降低。吸入一氧化氮可能改善PE患者的血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)和氣體交換；左西孟旦在擴(kuò)張肺動(dòng)脈的同時(shí)增加右心室收縮力，有助于恢復(fù)急性PE患者的右心室-肺動(dòng)脈耦聯(lián)機(jī)械通氣時(shí)，呼氣末正壓要慎用，應(yīng)給予較低的潮氣量（約6mL/kg去脂體重），以保持吸氣末平臺(tái)壓力<30cmH2O肺栓塞的診治治療方案---急性期治療抗凝急性PE患者推薦抗凝治療，目的在于預(yù)防早期死亡和VTE復(fù)發(fā)腸外抗凝劑

對(duì)于高或中等臨床可能性PE患者，在等待診斷結(jié)果的同時(shí)應(yīng)給予腸外抗凝劑（I，C），普通肝素、低分子量肝素或磺達(dá)肝癸鈉。初始抗凝治療，低分子量肝素和磺達(dá)肝癸鈉優(yōu)于普通肝素，而普通肝素推薦用于擬直接再灌注的患者，以及嚴(yán)重腎功能不全，或重度肥胖者。口服抗凝藥，最好與腸道外抗凝劑同日給予（I，B）。維生素K拮抗劑是口服抗凝治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”，包括華法林、硝芐丙酮香豆素、苯丙香豆素、苯茚二酮等。非維生素K依賴的新型口服抗凝藥：達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班，療效不劣于標(biāo)準(zhǔn)的肝素/華法林方案，且更安全肺栓塞的診治抗凝劑量普通肝素：首先給予負(fù)荷劑量2000～5000IU或80IU/kg靜脈注射，繼之以18IU·kg－1·h－1持續(xù)靜脈滴注。抗凝必須充分，否則將嚴(yán)重影響療效，增加血栓復(fù)發(fā)率。在初始24h內(nèi)需每4～6h測(cè)定活化的部分凝血活酶時(shí)間(APTT)1次，維持于正常值的1.5～2.5倍。低分子量肝素：所有低分子量肝素均應(yīng)按體重給藥。肺栓塞的診治治療方案---急性期治療溶栓治療歐美多項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)證實(shí)，溶栓治療能夠快速改善肺血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，提高患者早期生存率。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)大樣本回顧性研究也證實(shí)，對(duì)急性PE患者用尿激酶或重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）溶栓治療+抗凝治療總有效率96.6%，顯效率42.7%，病死率3.4%，顯著優(yōu)于對(duì)癥治療組和單純抗凝治療組臨床上常用的溶栓藥物有尿激酶(UK)和重組組織型纖溶酶原激活劑阿替普酶（rt-PA）兩種；UK的用法為20000IU/kg2h靜脈滴注。推薦rt-PA用法：50～100mg持續(xù)靜脈滴注2h，體重<65kg的患者給藥總劑量不應(yīng)超過(guò)1.5mg/kg肺栓塞的診治溶栓禁忌證：(1)絕對(duì)禁忌證：出血性卒中；6個(gè)月內(nèi)缺血性卒中；中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫瘤；近3周內(nèi)重大外傷、手術(shù)或頭部損傷；1個(gè)月內(nèi)消化道出血；已知的出血高風(fēng)險(xiǎn)患者。(2)相對(duì)禁忌證：6個(gè)月內(nèi)短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)發(fā)作；應(yīng)用口服抗凝藥；妊娠或分娩后1周；不能壓迫止血部位的血管穿刺；近期曾行心肺復(fù)蘇；難以控制的高血壓(收縮壓>180mmHg)；嚴(yán)重肝功能不全；感染性心內(nèi)膜炎；活動(dòng)性潰瘍。對(duì)于危及生命的高危急性肺栓塞患者大多數(shù)禁忌證應(yīng)視為相對(duì)禁忌證。肺栓塞的診治溶栓時(shí)