肺栓塞相關(guān)知識課件

肺栓塞相關(guān)知識肺栓塞相關(guān)知識定義高危因素臨床表現(xiàn)輔助檢查01020304CONTENT目錄診斷鑒別診斷治療護理05060708肺栓塞相關(guān)知識肺栓塞（PE）是指各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)時所引起的一組以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床和病理生理特征的臨床綜合癥，包括脂肪滴、羊水栓塞、轉(zhuǎn)移性癌、空氣栓塞、靜脈輸入的藥物顆粒甚至導(dǎo)管頭端等。肺血栓栓塞癥(PTE)為來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致疾病。肺梗死(PI)為肺動脈發(fā)生栓塞后，其支配區(qū)的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死。

定義肺栓塞相關(guān)知識020304011.年齡因素尸檢資料表明，PE的發(fā)生年齡多在50～65歲，兒童患病率約為3%，而60歲以上可達20%，90%致死性PE發(fā)生在50歲以上，在女性20～39歲者其深靜脈血栓的發(fā)生率較同齡男性高10倍2.活動減少因下肢骨折、癱瘓、重癥心肺疾病、手術(shù)等原因，致使長期不適當(dāng)?shù)呐P床，或健康人平時肢體活動減少，降低了靜脈血流的驅(qū)動力，導(dǎo)致血流淤滯，深靜脈血栓形成3.靜脈曲張和血栓性靜脈炎51%～71%的下肢深靜脈血栓形成者可能合并PE，因靜脈曲張和深靜脈血栓性靜脈炎患者，由于各種原因，一旦靜脈內(nèi)壓急劇升高或靜脈血流突然增多，栓子脫落而發(fā)生PE4.心肺疾病25%～50%的PE患者有心肺疾病，特別是心房顫動并伴有心衰的患者最易發(fā)生高危因素肺栓塞相關(guān)知識050607085.創(chuàng)傷15%的創(chuàng)傷患者并發(fā)PE，其中脛骨、骨盆、脊柱骨折常易發(fā)生PE；此外軟組織損傷和大面積燒傷也可并發(fā)PE，可能因為受傷組織釋放某些物質(zhì)，損傷了肺血管的內(nèi)皮細胞或造成高凝狀態(tài)所致6.腫瘤許多腫瘤如胰腺癌、肺癌、結(jié)腸癌、胃癌、骨肉瘤等均可合并PE7.妊娠和避孕藥服用避孕藥婦女靜脈血栓形成之發(fā)生率比不服藥者高4～7倍。有報道靜脈輸注雌激素者亦可誘發(fā)PE8.其他原因肥胖、某些血液病、糖尿病、肺包囊蟲病等高危因素肺栓塞相關(guān)知識小范圍的肺血管栓塞可能只有暫時的呼吸困難，而大范圍的肺栓塞病人可以在數(shù)分鐘至數(shù)小時內(nèi)突然死亡1、呼吸困難及氣短：為肺栓塞最重要的臨床表現(xiàn)，輕癥病人有陣發(fā)性過度換氣、活動時氣短；嚴重者呼吸困難，突然出現(xiàn)恐怖感，瀕死感，呼吸頻率增快，達40~50次/分，伴發(fā)紺2、胸痛：常為患側(cè)胸部鈍痛，可表現(xiàn)為類似胸膜炎性的胸痛，隨呼吸運動而加重，也可發(fā)生心肌梗塞樣的疼痛，部位在胸骨前，向肩和頸部放射，其疼痛程度難以忍受3、頭暈、昏厥：提示有大的肺栓塞存在，伴有腦供血不足的癥狀臨床表現(xiàn)肺栓塞相關(guān)知識4、咳嗽：多為干咳，無痰5、咯血：當(dāng)有肺梗死或充血性肺不張存在時，可出現(xiàn)咯血，均為小量咯血，大咯血極少見6、休克：約10%患者可發(fā)生休克，發(fā)生休克的均為巨大栓塞，常伴有肺動脈的反射性痙攣，可致心輸出量急驟下降，血壓下降，患者常常有大汗淋漓、焦慮等，嚴重者可猝死7、體征：常見有呼吸急促、面色蒼白或口唇、指端、末梢發(fā)紺，肢體皮膚呈花斑色，肺部局限性濕啰音、哮鳴音、胸膜摩擦音以及血心動過速、奔馬律、肺動脈第二心音亢進、血管性雜音等臨床表現(xiàn)肺栓塞相關(guān)知識1.動脈血氣分析血氣分析的檢測指標不具有特異性，可表現(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡-動脈血氧梯度[P（A-a）O2]增大及呼吸性堿中毒，但多達40%的患者動脈血氧飽和度正常，20%的患者肺泡-動脈血氧梯度正常2.血漿D二聚體急性血栓形成時，凝血和纖溶同時激活，可引起血漿D二聚體的水平升高。D二聚體檢測的陰性預(yù)測價值很高，陽性預(yù)測價值很低。因此血漿D二聚體測定的主要價值在于能排除急性PE，而對確診PE無益3.心電圖急性PE的心電圖表現(xiàn)無特異性，不完全性或完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。輕癥可以僅表現(xiàn)為竇性心動過速，見于約40%的患者。房性心律失常，尤其心房顫動也比較多見輔助檢查肺栓塞相關(guān)知識4.超聲心動圖在提示診斷、預(yù)后評估及排除其他心血管疾患方面有重要價值5.胸部X線平片PE如果引起肺動脈高壓或肺梗死，X線平片可出現(xiàn)肺缺血征象如肺紋理稀疏、纖細，肺動脈段突出或瘤樣擴張，右下肺動脈干增寬或伴截斷征，右心室擴大征等輔助檢查肺栓塞相關(guān)知識輔助檢查6.CT肺動脈造影CT可直觀判斷肺動脈栓塞的程度和形態(tài)，以及累及的部位及范圍，是診斷PE的重要無創(chuàng)檢查技術(shù)，但其對亞段及以遠肺動脈內(nèi)血栓的敏感性較差。聯(lián)合CT靜脈和肺動脈造影可使PE診斷的敏感性增強，但CT靜脈造影明顯增加放射劑量，對于年輕女性需慎重。加壓靜脈超聲成像與CT靜脈造影對DVT（深部靜脈血栓）患者的診斷價值相似，建議采用超聲代替CT靜脈造影肺栓塞相關(guān)知識輔助檢查7.放射性核素肺通氣灌注掃描典型征象是與通氣顯像不匹配的肺段分布灌注缺損，在診斷亞段以遠PE中具有特殊意義。但任何引起肺血流或通氣受損的因素如肺部炎癥、肺部腫瘤、慢性阻塞性肺疾病等均可造成局部通氣血流失調(diào)，因此單憑此項檢查可能造成誤診，此檢查可同時行雙下肢靜脈顯像，與胸部X線平片、CT肺動脈造影相結(jié)合，可顯著提高診斷的特異度和敏感度肺栓塞相關(guān)知識輔助檢查8.磁共振肺動脈造影（MRPA）直接顯示肺動脈內(nèi)栓子及PE所致的低灌注區(qū)。既往認為該法對肺段以上肺動脈內(nèi)血栓診斷的敏感度和特異度均較高，適用于對碘造影劑過敏者9.下肢深靜脈檢查PE和DVT為VTE的不同臨床表現(xiàn)形式，90%PE患者栓子來源于下肢DVT，70%PE患者合并DVT。由于PE和DVT關(guān)系密切，且下肢靜脈超聲操作簡便易行，因此下肢靜脈超聲在PE診斷中有一定價值。除常規(guī)下肢靜脈超聲外，對可疑患者推薦行CUS檢查，靜脈不能被壓陷或靜脈腔內(nèi)無血流信號為DVT的特定征象肺栓塞相關(guān)知識診斷PE不僅臨床表現(xiàn)不特異，常規(guī)檢查如胸片、心電圖、血氣分析、超聲心動圖等也缺乏特異性。多排螺旋CT、放射性核素肺通氣灌注掃描、肺動脈造影常能明確診斷，但費用高。結(jié)合我國實際情況，我們推薦對懷疑急性PE的患者采取“三步走”策略，首先進行臨床可能性評估，再進行初始危險分層，然后逐級選擇檢查手段以明確診斷。1.臨床可能性評估根據(jù)既往病史和心率等癥狀對患者的臨床可能性進行評估，評估患PE的可能性高低肺栓塞相關(guān)知識診斷2.初始危險分層對急性PE的嚴重程度進行初始危險分層以評估PE的早期死亡風(fēng)險，根據(jù)患者當(dāng)前的臨床狀態(tài)可以分為高危PE和非高危PE。此分層方法對診斷和治療策略都具有非常重要意義，由此決定下一步診療策略（1）伴休克或低血壓的可疑PE屬可疑高危PE，隨時危及生命，首選CT肺動脈造影明確診斷。如患者和醫(yī)院條件所限無法行CT肺動脈造影，首選床旁超聲心動圖檢查，以發(fā)現(xiàn)急性肺高壓和右心室功能障礙的證據(jù)（2）不伴休克或低血壓的可疑PE屬非高危PE，首先進行臨床可能性評估，在此基礎(chǔ)上決定下一步診斷策略肺栓塞相關(guān)知識鑒別診斷應(yīng)與肺栓塞和肺梗死鑒別的疾病主要有急性心肌梗死，冠狀動脈供血不足，肺炎，胸膜炎，肺不張，哮喘，夾層動脈瘤，原發(fā)性肺動脈高壓和癔癥等肺栓塞相關(guān)知識治療高危PE患者，一旦確診，迅速啟動再灌注治療非高危患者，根據(jù)其臨床癥狀可分為中危和低?；颊撸曅膭訄D或CT血管造影證實右心室功能障礙，同時伴有心肌損傷生物標志物肌鈣蛋白升高者為中高危，對這類患者應(yīng)進行嚴密監(jiān)測，以早期發(fā)現(xiàn)血液動力學(xué)失代償，一旦出現(xiàn)即啟動補救性再灌注治療。右心室功能和/或心臟標志物正常者為中低危肺栓塞相關(guān)知識治療1.血液動力學(xué)和呼吸支持急性右心衰及其導(dǎo)致的心排血量不足是PE患者死亡的首要原因。因此，PE合并右心衰患者的支持治療極其重要。對心臟指數(shù)低、血壓正常的PE患者，給予適度的液體沖擊（500mL），有助于增加心輸出量。在藥物、外科或者介入再灌注治療的同時，通常需使用升壓藥。如去甲腎上腺素，但應(yīng)限于低血壓患者。多巴酚丁胺和/或多巴胺對心臟指數(shù)低、血壓正常的PE患者有益，但應(yīng)掌握尺度。腎上腺素兼具去甲腎上腺素和多巴酚丁胺的優(yōu)點，而無體循環(huán)擴血管效應(yīng)，可能對PE伴休克患者有益。血管擴張劑降低肺動脈壓力和肺血管阻力，但這些藥物缺乏肺血管特異性，經(jīng)體循環(huán)給藥后可能導(dǎo)致體循環(huán)血壓進一步降低，應(yīng)慎用。PE患者常伴中等程度的低氧血癥和低碳酸血癥，通常在吸氧后逆轉(zhuǎn)，故應(yīng)進行機械通氣肺栓塞相關(guān)知識治療2.抗凝急性PE患者推薦抗凝治療，目的在于預(yù)防早期死亡和VTE（靜脈血栓栓塞）復(fù)發(fā)（1）腸外抗凝劑對于高或中等臨床可能性PE患者，在等待診斷結(jié)果的同時應(yīng)給予腸外抗凝劑。腸外抗凝劑普通肝素、低分子量肝素或磺達肝癸鈉均有即刻抗凝作用但應(yīng)根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)來選擇使用（2）口服抗凝藥急性PE患者應(yīng)盡早給予口服抗凝藥，最好與腸道外抗凝劑同日給予。常用的口服抗凝藥有：華法林、硝芐丙酮香豆素、苯丙香豆素、苯茚二酮等，其中華法林國內(nèi)最為常用肺栓塞相關(guān)知識治療3.溶栓治療（1）常用藥：臨床上常用的溶栓藥物有尿激酶（UK）和重組組織型纖溶酶原激活劑阿替普酶（rt-PA）（2）禁忌證：①絕對禁忌證：出血性卒中；6個月內(nèi)缺血性卒中；中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫瘤；近3周內(nèi)重大外傷、手術(shù)或者頭部損傷等。②相對禁忌證6個月內(nèi)短暫性腦缺血發(fā)作發(fā)作；口服抗凝藥應(yīng)用；妊娠，或分娩后1周；近期曾行心肺復(fù)蘇等（3）溶栓時間窗：在急性PE起病48小時內(nèi)即開始行溶栓治療，能夠取得最大的療效，但對于那些有癥狀的急性PE患者在6～14天內(nèi)行溶栓治療仍有一定作用肺栓塞相關(guān)知識治療4.外科血栓清除術(shù)5.經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療介入治療可去除肺動脈及主要分支內(nèi)的血栓，促進右心室功能恢復(fù)，改善癥狀和存活率6.靜脈濾器不推薦PE患者常規(guī)植入下腔靜脈濾器（Ⅲ，A）；在有抗凝藥物絕對禁忌證以及接受足夠強度抗凝治療后復(fù)發(fā)的PE患者，可以選擇靜脈濾器植入（Ⅱa，C）7.早期出院和家庭治療不良事件風(fēng)險低的急性PE患者可以采取早期出院和行院外治療肺栓塞相關(guān)知識治療4.外科血栓清除術(shù)5.經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療介入治療可去除肺動脈及主要分支內(nèi)的血栓，促進右心室功能恢復(fù)，改善癥狀和存活率6.靜脈濾器不推薦PE患者常規(guī)植入下腔靜脈濾器（Ⅲ，A）；在有抗凝藥物絕對禁忌證以及接受足夠強度抗凝治療后復(fù)發(fā)的PE患者，可以選擇靜脈濾器植入（Ⅱa，C）7.早期出院和家庭治療不良事件風(fēng)險低的急性PE患者可以采取早期出院和行院外治療肺栓塞相關(guān)知識1、密切觀察病情變化：持續(xù)多參數(shù)監(jiān)護儀監(jiān)護，嚴密觀察心率、心律、呼吸、血壓、血氧飽和度的變化，每15～30min記錄一次，同時觀察病人紫紺、胸悶、憋氣、胸部疼痛有無改善，有無咳嗽及尿量等情況，監(jiān)測病人有無煩躁不安、嗜睡、意識模糊、定向力障礙等腦缺氧的表現(xiàn)2、及時準確記錄24h出入量，控制輸液速度，搶救時除外3、密切觀察各種藥物的效果及副作用，如抗生素類引起各種反應(yīng)、溶栓藥引起出血現(xiàn)象、血管擴張藥引起體位性低血壓等溶栓治療護理

：注意觀察病人皮膚粘膜、齒齦、胃腸道有無出血，注射部位有無血腫，避免不必要的肌注，靜穿時盡量做到一針見血，拔針后按壓時間要適當(dāng)延長。注意測血壓時袖帶不可長時間捆綁，必要時采用手動測血壓。要定時測定出凝血時間、凝血酶原時間及大便隱血試驗護理肺栓塞相關(guān)知識4、休息與活動絕對臥床休息2—3周，保持大便通暢，避免便秘、咳嗽等，以免增加腹腔壓力，影響下肢靜脈回流。不可過度屈曲下肢，不能做雙下肢用力的動作及做雙下肢按摩、冷熱敷，以免栓子脫落，造成再栓塞。抬高患肢，以利靜脈血的回流。密切觀察患肢的皮膚顏色、溫度、水腫程度5、呼吸道護理（1）保持呼吸道通暢。取有利體位，如半坐臥位、高枕臥位、吸氧，按需吸痰，無菌操作，另外負壓不易過大，動作要輕柔，要注意觀察呼吸、心率、血壓、血氧飽和度的變化，適當(dāng)提高給氧濃度。同時做好氣道濕化，防止痰痂形成，阻塞氣道。（2）保持病室清潔及有效的溫濕度，室溫20℃左右，濕度70%（3）呼吸平穩(wěn)后指導(dǎo)病人深呼吸運動，使肺早日膨脹6、落實基礎(chǔ)護理：協(xié)助病人飲水、進食以及大小便等基本生活需要。保持口腔清潔，做好口腔護理。保持床鋪整潔、干凈、舒適護理肺栓塞相關(guān)知識7、飲食護理：給予低鹽、低鈉、消淡易消化飲食，少食多餐，少食速溶性易發(fā)酸食物，以免引起腹脹。保持大便通暢，以免因腹腔壓力突然增高使深靜脈血栓脫落，必要時給予緩瀉劑8.心理護理：進行疏導(dǎo)、安慰、解釋、鼓勵9.健康指導(dǎo)：避免久坐、久站不動、架腿等。臥床患者進行床上肢體活動，不能自主活動的患者需進行被動關(guān)節(jié)活動，病情允許時需協(xié)助早期下地活動和走路。不能活動的患者，將腿抬高至心臟以上水平，可促進下肢靜脈血液回流。穿加壓彈力抗栓襪等促進下肢靜脈血液回流。適當(dāng)增加液體攝入，防止血液濃縮，有高血脂癥、糖尿病等導(dǎo)致高血液凝固性病史的患者應(yīng)積極治療原發(fā)病。血栓形成危險性明顯的患者，應(yīng)指導(dǎo)患者按醫(yī)囑使用抗凝劑，防止血栓形成護理肺栓塞相關(guān)知識肺栓塞護理問題肺栓塞相關(guān)知識1、立即行胸外心臟按壓和氣囊輔助呼吸，并迅速通知醫(yī)生2、如出現(xiàn)室速或室顫，應(yīng)立即給予電擊除顫3、迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給藥和輸液，糾正酸中毒4、保持呼吸道通暢，給氧。呼吸不能恢復(fù)進行氣管內(nèi)插管5、迅速準確地配合搶救并做好記錄潛在并發(fā)癥：心跳驟停肺栓塞相關(guān)知識010203041、安置患