18項醫(yī)療核心制度

醫(yī)療管理十八項核心制度臨床部二〇一六年十二月目錄20770一、首診負責(zé)制度 23742二、三級醫(yī)師查房制度 323905三、疑難、危重病例討論制度 51182四、會診制度 56340五、危重患者搶救制度 712652六、手術(shù)分級管理制度 820504七、術(shù)前討論制度 1316985八、手術(shù)安全核查制度 1410299九、查對制度 152643十、死亡病例討論制度 213015十一、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度 2210085十二、值班與交接班制度 2228424十三、新醫(yī)療技術(shù)準入制度 236489十四、臨床用血審核制度 2625766十五、分級護理制度 2831281十六、危急值報告制度 304270十七、抗菌藥物分級管理制度 3620364十八、信息安全管理制度 36一、首診負責(zé)制度一、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負責(zé)，并認真書寫醫(yī)療文書。二、首診醫(yī)師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真記錄病歷。對診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見；對危重或診斷尚未明確的患者應(yīng)在對癥治療的同時，應(yīng)及時請上級醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會診。三、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。療；決定邀請院外會診；抽查醫(yī)囑、病厲的書寫質(zhì)量；結(jié)合臨床病例考核住院醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師對“三基”掌握情況，進行必要的示教工作；分析病例，講解有關(guān)重點疾病的新進展，聽取醫(yī)師、護士對醫(yī)療、護理的意見。二、主治醫(yī)師每日查房一次，應(yīng)有住院醫(yī)師或進修醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師參加。對所管患者分組進行系統(tǒng)查房，內(nèi)容包括：系統(tǒng)了解主管住院患者的病情變化，進行全面體格檢查，檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果，特別要對新入院、手術(shù)前后、危重、診斷未明確、治療效果不佳的患者進行重點檢查；聽取指導(dǎo)住院醫(yī)師及其他主治醫(yī)師對診斷、治療的分析及計劃；決定一般手術(shù)和必要的檢查及治療；決定出院、轉(zhuǎn)科、會診；有計劃的檢查住院醫(yī)師病歷書寫質(zhì)量及醫(yī)囑，糾正其中的錯誤和不準確的記錄；聽取患者對醫(yī)護人員的意見。三、住院醫(yī)師查房每日上、下午至少各一次。系統(tǒng)巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后患者，檢查所管患者的全面情況；隨時觀察病情變化并及時處理，隨時記錄，必要時請上級醫(yī)師檢查患者；主動向上級醫(yī)師匯報經(jīng)治患者的病情、診斷、治療等；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步的檢查和治療意見；檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況；開寫次晨特別檢查醫(yī)囑和給予的臨時醫(yī)囑；了解患者飲食情況，征求患者對治療、護理、生活等方面的意見。四、對于危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化并及時處理，必要時及時請主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師臨時檢查患者。五、上級醫(yī)師查房時，下級醫(yī)師要作好準備工作，如病歷、影像學(xué)資料等各項檢查、檢驗報告及所需的檢查器材。經(jīng)治住院醫(yī)師要報告簡要病歷、當(dāng)前情況并提出需要解決的問題。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出明確的指示。每次查房后應(yīng)及時詳細將查房情況、患者的生命體征和主要陽性體征及其變化，以及有鑒別意義的陰性體征和分析及下步處理意見，記錄于病程記錄之內(nèi)，并請上級醫(yī)師簽名。六、節(jié)假日查房：節(jié)假日期間病房應(yīng)安排值班人員。各醫(yī)療組每天至少保證一名住院醫(yī)師或以上職稱人員查房，值班住院醫(yī)師每天要進行病房巡視，注意觀察危重患者的病情變化，及時與上級醫(yī)師保持聯(lián)系。七、查房時，各級人員應(yīng)合理站位，查房醫(yī)師在患者右側(cè)，以便體檢；主管醫(yī)師（主治或住院醫(yī)師、進修生、實習(xí)生）站在查房醫(yī)師對面，醫(yī)囑記錄者位于查房醫(yī)師的外側(cè)，其他人員圍床而立。各級醫(yī)師應(yīng)呈直立站位，不得亂倚亂靠。八、查房時應(yīng)嚴肅認真，全部參加人員應(yīng)關(guān)閉手機或調(diào)為靜音，任何人不得相互私語或做小動作，保證查房的嚴肅性，以保證查房的質(zhì)量。出入病房應(yīng)根據(jù)年資或職稱依次而入而出，以保證查房秩序。九、院領(lǐng)導(dǎo)以及職能部門負責(zé)人，應(yīng)有計劃有目的地定期參加各科的查房，檢查了解對患者治療情況和各方面存在的問題，及時研究解決，做好查房及改進反饋記錄。三、疑難、危重病例討論制度一、疑難、危重病例討論適用于以下情況：入院1周以上診斷不明或者療效較差的病例；住院期間相關(guān)檢查有重要發(fā)現(xiàn)可能導(dǎo)致診療方案的重大改變；病情復(fù)雜疑難或者本院本地區(qū)首次發(fā)現(xiàn)的罕見疾病；病情危重病例或者需要多科協(xié)作搶救病例以及科室認為必須討論的其他病例。二、討論應(yīng)由各醫(yī)療組提出或者科主任指定，科主任或醫(yī)療組長主持，本科（組）醫(yī)師、護士長以及責(zé)任護士參加，必要時邀請相關(guān)科室專家參加，特殊情況也可邀請職能部門人員、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)參加或者由醫(yī)院組織全院性討論。三、討論前由經(jīng)管住院醫(yī)師將相關(guān)醫(yī)療資料收集完備，必要時提前將病例資料整理提交給參加討論人員；討論時由經(jīng)管醫(yī)師簡明介紹病史、病情及診療經(jīng)過；主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師應(yīng)詳細分析病情，提出開展本次討論的目的及關(guān)鍵的難點疑點等問題；參加討論的人員針對該案例充分發(fā)表意見和建議；最后由主持人進行總結(jié)，并確定進一步診療方案。討論由經(jīng)管醫(yī)師負責(zé)記錄和登記。四、討論情況應(yīng)指定專人詳實記錄在病歷（必須由討論主持者審閱、修改并簽名）和《疑難危重病例討論登記本》內(nèi)。四、會診制度一、臨床科室邀請外院專家會診的有關(guān)規(guī)定1、遇本院不能解決的疑難病例或由于本院無相應(yīng)學(xué)科不能解決診治，或者患者及其家屬要求院外會診的，可邀請院外專家會診。2、由經(jīng)治科室向患者說明會診費用等情況，征得患者（或其家屬）同意并簽字后，非手術(shù)患者到醫(yī)務(wù)科填寫《海陽市人民醫(yī)院邀請專家會診申請單》，手術(shù)患者填寫《特殊手術(shù)報告審批表》，由科主任簽字后，報醫(yī)務(wù)科審批備案。3、由醫(yī)務(wù)科或科室自行與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系會診，會診由申請科主任主持，并安排好陪同會診人員，主管醫(yī)師報告病史和做好會診記錄工作。必要時，分管院長和醫(yī)務(wù)科主任參加。二、院內(nèi)會診的有關(guān)規(guī)定1、非急癥院內(nèi)會診，由申請科室填寫“院內(nèi)會診申請單”；并將申請單送達被請科室，并做好交接登記手續(xù)。2、被請求會診的科室，在接到“院內(nèi)會診申請單”后，由科主任24小時安排高年資醫(yī)師及以上職稱的醫(yī)師到申請科室完成會診。3、組織院內(nèi)大會診時，申請會診科室必須提前一天向醫(yī)務(wù)科遞交《院內(nèi)大會診申請表》（緊急會診除外）并明確會診主持人（主持人須副高及以上醫(yī)師或科主任）。醫(yī)務(wù)科根據(jù)申請確定會診專家后，將會診專家名單反饋給申請科室，申請科室須提前將《院內(nèi)大會診申請表》送達各受邀請專家，以便受邀專家了解病情。組織會診科室須提前做好會診準備；受邀會診專家須按時到達會診地點，認真負責(zé)地完成會診工作。4、急診會診時，應(yīng)在“會診申請單”上注明“急診”，必要時電話通知。被請求會診的科室，必須在10分鐘內(nèi)派專業(yè)人員到達申請科室實施會診。特殊情況下可由值班醫(yī)師先行處理，根據(jù)實際情況請示上級醫(yī)師指導(dǎo)或由上級醫(yī)師隨后到達現(xiàn)場處理。5、在實施會診過程中，申請科室主管醫(yī)師應(yīng)主動介紹會診患者情況，并全程陪同會診。會診醫(yī)師應(yīng)及時出具可行性會診意見，并填寫“會診記錄單”。若會診醫(yī)師在會診患者的診斷和處理方面有困難時，應(yīng)主動請本專業(yè)上級醫(yī)生指導(dǎo)會診。因同一原因請同一科室醫(yī)師會診，前次會診醫(yī)師未能為其解決問題的，原則上被邀科室應(yīng)另選派更高水平的醫(yī)師前往會診。6、在急診會診過程中，若發(fā)現(xiàn)需其他專業(yè)人員會診，由首診科室主管醫(yī)生負責(zé)繼續(xù)請會診，首批到達的會診人員與其他人員共同組織會診。7、會診過程中，若患者出現(xiàn)病情危重或意外時，會診人員必須配合首診科室進行搶救。三、本院醫(yī)師受邀外出會診的有關(guān)規(guī)定1、必須嚴格遵守衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》。2、外出會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)向醫(yī)務(wù)科提供請求會診醫(yī)院加蓋公章的書面會診邀請函或由請求會診醫(yī)院直接向醫(yī)務(wù)科提供加蓋公章的書面會診邀請函。緊急會診時應(yīng)當(dāng)由請求會診醫(yī)院直接與醫(yī)務(wù)科電話聯(lián)系，經(jīng)醫(yī)務(wù)科（必要時請示分管院長）批準后，可以先行會診，但必須事后補辦書面手續(xù)。3、醫(yī)務(wù)科接到會診邀請后，在不影響本單位正常業(yè)務(wù)工作和保證醫(yī)療安全的前提下，安排醫(yī)師外出會診。會診影響本單位正常業(yè)務(wù)工作但存在特殊需要的情況下，應(yīng)當(dāng)經(jīng)院長批準。不能派出會診醫(yī)師時，由醫(yī)務(wù)科及時告知邀請醫(yī)院。4、會診醫(yī)師應(yīng)由具有相應(yīng)資質(zhì)的主治及以上職稱的醫(yī)師擔(dān)任，外出手術(shù)的醫(yī)師實施的手術(shù)不能超出《手術(shù)分級管理制度》的規(guī)定。會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)詳細了解患者的病情，親自診查患者，完成相應(yīng)的會診工作。5、醫(yī)師在會診過程中發(fā)現(xiàn)難以勝任會診工作，應(yīng)當(dāng)及時、如實告知邀請醫(yī)療機構(gòu)，并終止會診。6、醫(yī)師在會診過程中發(fā)現(xiàn)邀請醫(yī)療機構(gòu)的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施條件不適宜收治該患者，或者難以保障會診質(zhì)量和安全的，應(yīng)當(dāng)建議將該患者轉(zhuǎn)往其他具備收治條件的醫(yī)療機構(gòu)診治。7、醫(yī)師在外出會診過程中應(yīng)當(dāng)嚴格執(zhí)行有關(guān)的衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療規(guī)范、常規(guī)，發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，由邀請醫(yī)療機構(gòu)按照有關(guān)法律法規(guī)進行處理。8、外出醫(yī)師會診結(jié)束返回本單位后，應(yīng)當(dāng)立即向所在科室負責(zé)人匯報有關(guān)會診情況，并在2個工作日內(nèi)向醫(yī)務(wù)科匯報有關(guān)會診情況。醫(yī)務(wù)科應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)師外出會診管理檔案，并將醫(yī)師外出會診情況與其年度考核相結(jié)合。9、會診費用按照300-400元/例次收取，會診費歸會診醫(yī)師。10、醫(yī)師未經(jīng)許可私自赴外院會（坐）診者，不論是否在崗，一律按每次計曠工一天論處，一經(jīng)查實，將記入醫(yī)師考核檔案，經(jīng)教育仍不改正者，依法給予行政處分或者紀律處分。私自外出會診發(fā)生的任何醫(yī)療糾紛、差錯、事故以及交通事故、人身傷害等，由個人負責(zé)。五、危重患者搶救制度1、重?；颊叩膿尵裙ぷ?，一般由科主任、正（副）主任醫(yī)師負責(zé)組織并主持搶救工作。科主任或正（副）主任醫(yī)師不在時，由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及時通知科主任或正（副）主任醫(yī)師或本科聽班人員。護士長做好護理人員分工，各負其責(zé)，如護士長不在班，領(lǐng)班護士負責(zé)組織搶救，不得延誤，必要時報請護士長參加搶救。特殊患者或需跨科協(xié)同搶救的患者應(yīng)及時報請醫(yī)務(wù)科、護理部和分管副院長，以便組織有關(guān)科室共同進行搶救工作。2、醫(yī)護人員發(fā)現(xiàn)患者病情危重，第一發(fā)現(xiàn)人立即采取急救措施，如心臟按壓、人工呼吸、建立輸液通道、吸痰、輸氧等，同時通知其他醫(yī)護人員到場協(xié)助搶救，必須全力以赴，分秒必爭，不得以任何借口推遲搶救。3、參加危重患者搶救的醫(yī)護人員必須明確分工，緊密合作，各司其責(zé)，要服從分配，嚴守崗位，嚴肅工作紀律，不得擅自離職，搶救患者過程中要無條件服從搶救工作主持者的囑示，但對搶救患者有益的建議，可提請主持者認定后用于搶救患者，不得以口頭醫(yī)囑形式直接執(zhí)行。各種用藥處置要準確、最大程度提高搶救成功幾率。4、參加搶救工作的護理人員應(yīng)在護士長領(lǐng)導(dǎo)下，執(zhí)行主持搶救工作者的醫(yī)囑，并嚴密觀察病情變化，隨時將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報告主持搶救者。執(zhí)行醫(yī)生口頭醫(yī)囑時，必須重述一次確認無誤后，方可執(zhí)行，并由專人記錄。5、危重患者的各項記錄必須指定專人記錄，記錄要做到嚴肅、認真、細致、準確、及時、全面，時間應(yīng)精確到分鐘。涉及到法律糾紛的，要報告有關(guān)部門。6、要保證搶救藥品及器材的供應(yīng)以保證搶救工作的順利進行,搶救器材及藥品必須齊全完備,要定人保管,定位放置,定量儲存,用后隨時補充。值班人員必須熟練掌握各種器械、儀器性能及使用方法。搶救物品一般不外借,以保證使用。7、在搶救患者的同時，由搶救工作主持者或指定人員，向家屬告知患者的病情危重情況，取得家屬的理解與配合，未簽署病危通知書的及時與患者代理人或近親屬簽署。8、搶救工作期間，藥房、檢驗、放射或其他特檢科室，應(yīng)滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加用拒絕或推遲，后勤管理處應(yīng)保證水、電、氣等供應(yīng)。9、特殊情況如高級干部、港、澳、臺胞，或已產(chǎn)生糾紛的病例，可由醫(yī)務(wù)科到場協(xié)調(diào)，必要時設(shè)立科室或院搶救小組，選派專人負責(zé)治療或護理，或根據(jù)實際情況及時組織科室間或院間會診，共同制定搶救方案。10、重癥醫(yī)學(xué)科每日須留有床位，以備急、重癥患者入院治療，搶救時使用。11、嚴格執(zhí)行交班制度和查對制度，日夜應(yīng)有專人負責(zé)，對病情變化、病情搶救經(jīng)過及各種用藥要詳細交待，所用藥品的空瓶經(jīng)二人核對、記錄后方可棄去。各種搶救藥品、器械用后應(yīng)及時清理、消毒、補充、物歸原處，以備再用。房間進行終末消毒。12、搶救結(jié)束后，在規(guī)定的時間內(nèi)，除做好搶救記錄、登記和消毒外，將搶救實施辦法、措施及患者的病情變化詳細書寫在病歷中，各項處置按實際執(zhí)行時間補充醫(yī)囑。六、手術(shù)分級管理制度為了確保手術(shù)安全和質(zhì)量，加強各級醫(yī)師的手術(shù)操作管理，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和我院的質(zhì)量管理體系文件，參照相關(guān)制度，制定本規(guī)定。一、手術(shù)分級 依據(jù)各種手術(shù)的技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險度，將手術(shù)分為四級：(一)一級手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過程簡單、風(fēng)險度較小的各種手術(shù)。(二)二級手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過程不復(fù)雜、風(fēng)險度中等的各種手術(shù)。(三)三級手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較復(fù)雜、風(fēng)險度較大的各種手術(shù)。(四)四級手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、風(fēng)險度大的各種手術(shù)。三級（含三級）以上手術(shù)必須進行術(shù)前討論。二、手術(shù)醫(yī)師分級依據(jù)其衛(wèi)生技術(shù)資格、受聘技術(shù)職務(wù)及從事相應(yīng)技術(shù)崗位工作的年限等，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級。所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并且注冊執(zhí)業(yè)地點為我院。(一)住院醫(yī)師1、低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得碩士學(xué)位、并從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。2、高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作滿3年，或獲得碩士學(xué)位、并從事住院醫(yī)師崗位工作滿2年者。(二)主治醫(yī)師1、低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。2、高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作滿3年，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作滿2年者。(三)副主任醫(yī)師：1、低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)者。2、高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作滿3年者。(四)主任醫(yī)師：受聘主任醫(yī)師崗位工作者。三、各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限(一)低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級手術(shù)。(二)高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下可逐步開展二級手術(shù)。(三)低年資主治醫(yī)師：可主持二級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展三級手術(shù)。(四)高年資主治醫(yī)師：可主持三級手術(shù)。(五)低年資副主任醫(yī)師：可主持三級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展四級手術(shù)。(六)高年資副主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下或根據(jù)實際情況可主持新技術(shù)、新項目手術(shù)及科研項目手術(shù)。(七)主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)以及新技術(shù)、新項目手術(shù)或經(jīng)主管部門批準的高風(fēng)險科研項目手術(shù)。四、手術(shù)審批權(quán)限手術(shù)審批權(quán)限是指對擬施行的不同級別手術(shù)以及不同情況、不同類別手術(shù)的審批權(quán)限，審批含簽發(fā)手術(shù)通知單。(一)常規(guī)手術(shù)1、四級手術(shù)：由高年資副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師報批手術(shù)通知單，科主任審批。2、三級手術(shù)：由副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師報批手術(shù)通知單，科主任審批。3、二級手術(shù)：由高年資主治醫(yī)師及以上醫(yī)師報批手術(shù)通知單，科主任審批。4、一級手術(shù)：由低年資主治醫(yī)師及以上醫(yī)師報批手術(shù)通知單，科主任或副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師審批。（二）急癥手術(shù)1、一級急癥手術(shù)由高年資住院醫(yī)師及以上醫(yī)師或科主任（含副主任）審批。二級急癥手術(shù)由副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師或科主任（含副主任）審批。三級及以上急癥手術(shù)由高年資副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師或科主任審批。2、預(yù)期手術(shù)的級別在值班醫(yī)生手術(shù)權(quán)限級別內(nèi)時，可通知并施行手術(shù)。若屬高風(fēng)險手術(shù)或預(yù)期手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限級別時，應(yīng)緊急報規(guī)定的上級醫(yī)師審批，需要時逐級上報。原則上應(yīng)由具備實施手術(shù)的相應(yīng)級別的醫(yī)師主持手術(shù)。但在需緊急搶救生命的情況下，在上級醫(yī)生暫時不能到場主持或指導(dǎo)手術(shù)期間，任何級別的值班醫(yī)生在不違背上級醫(yī)生口頭指示的前提下，有權(quán)、也必須按具體情況主持其認為合理的搶救手術(shù)，不得延誤搶救時機。急診手術(shù)中如發(fā)現(xiàn)需施行的手術(shù)超出自己的手術(shù)權(quán)限時，應(yīng)立即口頭上報請示，以保證手術(shù)質(zhì)量和安全。3、符合特殊手術(shù)范疇的參照特殊手術(shù)的審批規(guī)定執(zhí)行。（三）特殊手術(shù)1、年齡過75周歲患者手術(shù)、疑難手術(shù)、復(fù)雜手術(shù)、新開展手術(shù)、新技術(shù)新項目手術(shù)、重大手術(shù)、破壞性手術(shù)(如截肢、重要器官切除及致殘性手術(shù))、麻醉或手術(shù)風(fēng)險較大的手術(shù)、VIP患者手術(shù)、請院外專家來院主持、指導(dǎo)、會診、協(xié)助的手術(shù)、需多科室聯(lián)合攻關(guān)的手術(shù)、存在醫(yī)療糾紛隱患或糾紛的手術(shù)均須經(jīng)科內(nèi)討論，填寫《特殊手術(shù)報告審批單》，家屬、科主任簽署意見后，報醫(yī)務(wù)科審批，由醫(yī)務(wù)科備案，必要時報分管副院長或院長審批，以上手術(shù)為急癥時，須報告科主任，并由科主任主持或指導(dǎo)手術(shù)，如科主任無法參加，由科主任指定科副主任或高年資副主任醫(yī)師及以上的醫(yī)師主持或指導(dǎo)手術(shù)。2、高風(fēng)險的新技術(shù)、新項目、科研手術(shù)須提交醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會審議通過后實施，其他審批程序同上。對重大的涉及生命安全和社會環(huán)境的手術(shù)項目還需按規(guī)定上報衛(wèi)生行政主管部門。（四）外出會診手術(shù)本院醫(yī)師受邀請到下級醫(yī)院指導(dǎo)手術(shù)，必須按有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)審批手續(xù)。外出手術(shù)醫(yī)生所主持的手術(shù)不得超出其按本規(guī)范規(guī)定的相應(yīng)手術(shù)級別。五、實施手術(shù)的其他規(guī)定（一）二級及以上手術(shù)必須有本院兩名以上醫(yī)師參加，一級手術(shù)必須有本院一名醫(yī)師參加，執(zhí)業(yè)醫(yī)師證執(zhí)業(yè)地點不是海陽市人民醫(yī)院或無執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師，未經(jīng)醫(yī)院批準不得主持手術(shù)。（二）各級醫(yī)師不得獨立主持自己完成有難度的手術(shù)及超出自己手術(shù)權(quán)限級別的手術(shù)。（三）所有手術(shù)均須書寫術(shù)前小結(jié)，術(shù)前小結(jié)中要有手術(shù)者查看患者的記錄；三級及以上手術(shù)（急癥手術(shù)除外）須組織術(shù)前討論并記錄，參加手術(shù)的醫(yī)師必須參加討論。六、醫(yī)務(wù)科負責(zé)監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)違反以上規(guī)定者，有權(quán)停止手術(shù)并按有關(guān)規(guī)定處理。七、各專業(yè)手術(shù)分級表由各專業(yè)科室負責(zé)制定，并報醫(yī)務(wù)科審批后統(tǒng)一下發(fā)。八、以往制度與本制度不一致的規(guī)定以本規(guī)定為準。附：特殊手術(shù)報告審批單

海陽市人民醫(yī)院特殊手術(shù)報告審批表科室：住院號：患者姓名性別年齡床號術(shù)前診斷手術(shù)日期手術(shù)名稱審批理由重大手術(shù)□疑難病例□危重患者□新技術(shù)項目□特殊患者□復(fù)雜手術(shù)□外請專家□破壞性手術(shù)□其他□術(shù)前討論評估可能發(fā)生的問題術(shù)前準備情況手術(shù)者姓名助手姓名麻醉者姓名麻醉種類手術(shù)危險性很大□大□較大□一般□患者或代理人意見患者或代理人簽字：（代理人必須與委托書上的一致）年月日科室意見科主任簽名：年月日醫(yī)務(wù)科意見醫(yī)務(wù)科主任簽名：年月日院領(lǐng)導(dǎo)意見院領(lǐng)導(dǎo)簽名：年月日注：需報告審批的手術(shù)范圍見反面。需報告審批的手術(shù)范圍：1、該手術(shù)的實施對醫(yī)院、科室的醫(yī)療技術(shù)水平在國內(nèi)或省內(nèi)產(chǎn)生一定的影響力。如新技術(shù)、新方法的首例應(yīng)用、罕見病例、器官移植等。2、請院外專家來院主持、指導(dǎo)、會診、協(xié)作的手術(shù)，或需要院內(nèi)多科室聯(lián)合攻關(guān)的手術(shù)。3、被手術(shù)者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞的；4、重要的保健干部或社會知名人士，本院院級領(lǐng)導(dǎo)、主任醫(yī)師等的手術(shù)。5、年齡過75周歲的患者手術(shù)。6、新開展、疑難、復(fù)雜、重大的手術(shù)病例。7、破壞性手術(shù)(如截肢、重要器官切除及致殘性手術(shù))病例。8、麻醉或手術(shù)風(fēng)險較大的手術(shù)。9、需多科室聯(lián)合攻關(guān)的手術(shù)。10、存在醫(yī)療糾紛隱患或糾紛的手術(shù)。11、同一患者非計劃再次手術(shù)的；12、因其他緣由科主任認為需要報告審批的手術(shù)。七、術(shù)前討論制度1、凡重大、疑難、新開展、診斷未確定的探查手術(shù)及二級以上擇期手術(shù)，均需進行術(shù)前討論。二級以上急診手術(shù)無條件進行常規(guī)術(shù)前討論時，應(yīng)由主管醫(yī)師召集至少一名三年以上的主治醫(yī)師參加討論，由職稱最高者擔(dān)任主持人，討論結(jié)果向科主任匯報。2、二級手術(shù)的術(shù)前討論在醫(yī)療組內(nèi)進行，由醫(yī)療組長主持，參加人員為醫(yī)療組成員，必要時通知護士長、責(zé)任護士參加。3、三級以上手術(shù)、新開展手術(shù)、重大手術(shù)、疑難手術(shù)、外請專家進行的手術(shù)、診斷未確定的探查手術(shù)的術(shù)前討論由科主任主持，全科醫(yī)師、護士長、責(zé)任護士參加。主持人根據(jù)需要確定其他應(yīng)參加討論的人員如麻醉醫(yī)師、相關(guān)專業(yè)人員、管理人員等。4、討論前，主管醫(yī)師應(yīng)做好充分的準備，包括病歷、影像學(xué)資料、各種輔助檢查報告及查房用具等，同時將病情提前通知參加討論的人員，疑難病例應(yīng)提前一天請相關(guān)專業(yè)會診。5、術(shù)前討論內(nèi)容包括但不限于：術(shù)前病情評估的重點范圍、手術(shù)風(fēng)險評估、術(shù)前準備情況、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)及擬施麻醉方案、手術(shù)風(fēng)險與利弊、手術(shù)中后可能發(fā)生的問題及對策、是否需分次完成手術(shù)、手術(shù)后觀察注意事項及護理要求、手術(shù)后治療措施、手術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥及防治措施、參加手術(shù)和麻醉的人員等。6、主管醫(yī)師在術(shù)前討論會上，應(yīng)首先就上述內(nèi)容筒明扼要地提出初步意見，然后逐一討論研究。參加討論人員應(yīng)認真檢查患者，詳細分析病情及輔診資料，提出各自意見。7、主持人應(yīng)在最后就討論情況進行總結(jié)，決定手術(shù)方式、麻醉方式、手術(shù)者和參加手術(shù)人員以及其他事項，指定相關(guān)人員積極做好術(shù)前準備工作。如為重大手術(shù)，應(yīng)安排專人提前填寫《特殊手術(shù)報告審批表》報醫(yī)務(wù)科審查批準。8、術(shù)前討論結(jié)束后，主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)《手術(shù)風(fēng)險評估制度》認真填寫“手術(shù)風(fēng)險評估表”。9、非急診手術(shù)的術(shù)前討論應(yīng)在手術(shù)前三天內(nèi)完成。術(shù)前討論結(jié)束后天內(nèi)實施手術(shù)的，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)在手術(shù)前一日對患者病情進行重新評估，將評估結(jié)果報科主任，由科主任確定是否重新進行術(shù)前討論。術(shù)前討論結(jié)束五天后仍未實施手術(shù)者，在實施手術(shù)前必須重新進行術(shù)前討論。10、二級手術(shù)的術(shù)前討論意見應(yīng)由主管醫(yī)師歸納記錄到術(shù)前小結(jié)中，手術(shù)者負責(zé)審簽。三級以上手術(shù)、新開展手術(shù)、重大手術(shù)、疑難手術(shù)、診斷未確定的探查手術(shù)的術(shù)前討論應(yīng)由專人記錄在病例討論記錄本中，討論結(jié)束時記錄人簽字、主持人審簽。主管醫(yī)師根據(jù)討論內(nèi)容填寫術(shù)前討論記錄，經(jīng)主持人審簽后列入病歷之中。新入院急診手術(shù)患者的術(shù)前討論意見應(yīng)由主管醫(yī)師歸納記錄到術(shù)前小結(jié)中。11、術(shù)前討論程序(一)患者主管醫(yī)師（實習(xí)醫(yī)師或住院醫(yī)師）匯報病歷內(nèi)容。(二)患者主管住院醫(yī)師提出手術(shù)指征，匯報術(shù)前準備情況。(三)醫(yī)療組主治醫(yī)師或組長報告醫(yī)療組意見，包括術(shù)式選擇、麻醉選擇，簡要手術(shù)步驟、術(shù)中注意事項及術(shù)后處理。(四)全科討論(五)主持人總結(jié)。(六)患者主管醫(yī)師根據(jù)討論內(nèi)容填寫術(shù)前討論記錄，由主持人審簽。八、手術(shù)安全核查制度為加強我院手術(shù)安全管理，保障醫(yī)療質(zhì)量，根據(jù)《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)〈手術(shù)安全核查制度〉的通知》的規(guī)定，制定本制度。一、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師（手術(shù)主持者或第一助手）、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士（巡回護士）三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進行核查的工作。二、本制度適用于各級各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。三、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。四、手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項填寫《手術(shù)安全核查表》。五、實施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。（一）麻醉實施前：由手術(shù)醫(yī)師主持三方核查并負責(zé)填寫表格內(nèi)容，同時，應(yīng)再次邀請患者主動提供身份信息、指認手術(shù)部位。三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。（二）手術(shù)開始前：由麻醉醫(yī)師主持核查并負責(zé)填寫表格內(nèi)容。三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標識，并確認風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準備情況的核查由手術(shù)室護士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。（三）患者離開手術(shù)室前：由手術(shù)醫(yī)師主持、巡回護士負責(zé)填寫表格內(nèi)容。三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認手術(shù)標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。（四）三方確認后分別在《手術(shù)安全核查表》（見附件）上簽名。六、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。七、術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由巡回護士與麻醉醫(yī)師共同核查。八、空白《手術(shù)安全核查表》隨擬手術(shù)患者的病歷帶入手術(shù)室。填寫完畢的住院患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負責(zé)保存一年。九、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負責(zé)人是本科室實施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。十、醫(yī)務(wù)科、護理部負責(zé)監(jiān)督、檢查和考核手術(shù)安全核查制度實施情況，及時發(fā)現(xiàn)問題、提出改進措施并持續(xù)跟蹤落實。九、查對制度在臨床診療過程中，須嚴格確認患者身份，履行“查對制度”，至少同時使用姓名、住院號（門診號）等兩項以上的方式核對患者身份。為了確保安全也可另加年齡、性別、床號等信息進一步確認患者身份，禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)。確認患者身份時應(yīng)讓患者或其近親屬陳述患者姓名。對新生兒、意識不清、語言交流障礙等原因無法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名的患者，讓患者陪同人員陳述患者姓名。為無名患者（無陪同人員）進行診療活動時，須雙人核對，確保對正確的患者實施正確的治療。對危重患者、手術(shù)或昏迷的患者，建立使用“腕帶”作為識別標示的制度，作為操作前、用藥前、輸血前等診療活動時辨識患者的一種有效手段。一、醫(yī)囑查對（一）醫(yī)師開具醫(yī)囑、處方或進行診療時，應(yīng)查對患者姓名、性別、床號、住院號（門診號）等信息。（二）執(zhí)行醫(yī)囑時，值班護士必須認真閱讀醫(yī)囑內(nèi)容，對有疑問的醫(yī)囑須與醫(yī)師確認無誤后再打印各種執(zhí)行單并執(zhí)行。（三）處理醫(yī)囑，應(yīng)做到班班查對。（四）處理長期醫(yī)囑或臨時醫(yī)囑時要記錄處理時間，處理醫(yī)囑者及核對者，均應(yīng)簽全名。醫(yī)囑執(zhí)行者，要記錄執(zhí)行時間并簽全名。（五）所有醫(yī)囑須經(jīng)核對無誤后方可執(zhí)行，特殊醫(yī)囑須有第二人核對后方可執(zhí)行。（六）搶救患者時，醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須復(fù)誦一遍，確認后執(zhí)行，并保留用過的空安瓿，搶救完畢，醫(yī)師要及時據(jù)實補開醫(yī)囑并簽名。安瓿保留至搶救結(jié)束，經(jīng)兩人核實后方可棄去。（七）護士長每周總查對醫(yī)囑一次。二、服藥、注射、處置查對（一）服藥、注射、處置前必須嚴格執(zhí)行“三查九對”制度（三查：操作前查、操作中查、操作后查；九對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效期及過敏史）。（二）清點藥品時和使用藥品前要檢查藥品外觀、標簽、有效期和批號，注意水劑、片劑有無變質(zhì)，安瓿、針劑有無裂痕，溶液有無沉淀、渾濁、絮狀物等（須在振動后觀察）。如質(zhì)量不符合要求、有疑問、標簽不清者，一律不得使用。（三）擺藥后必須經(jīng)第二人核對后方可執(zhí)行。（四）口服藥應(yīng)協(xié)助患者服用后，方可離開。（五）護士在給患者靜脈給藥前與注射單內(nèi)容再次查對，確認無誤后，方可執(zhí)行，并在注射單上簽全名及時間。靜脈給藥前要注意有無變質(zhì)、瓶口松動、裂縫，在液體瓶簽上有醒目標志或用中性筆書寫患者姓名、藥品名稱及劑量。連續(xù)靜脈輸入液體，護士要告知患者輸入瓶數(shù)，避免自行拔針造成漏用藥物。（六）針劑藥物宜現(xiàn)用現(xiàn)配，同時使用多種藥物時，要注意配伍禁忌，并注意藥物的稀釋方法，以免發(fā)生理化反應(yīng)。（七）觀察用藥后反應(yīng)，護士發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生藥品不良反應(yīng)應(yīng)及時報告醫(yī)師，醫(yī)師發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生藥品不良反應(yīng)或接到護士的報告，應(yīng)及時根據(jù)患者的情況，提出妥善處理意見，進最大能力降低對患者的損害，并做好藥品不良反應(yīng)上報工作。護士對因各種原因患者未能及時用藥者應(yīng)及時報告醫(yī)生，根據(jù)醫(yī)囑做好處理。做好各種記錄。（八）易致過敏藥物，如青霉素、頭孢菌素類等，給藥前必須詢問有無過敏史，檢查皮試結(jié)果，皮試陰性方可應(yīng)用，過敏試驗結(jié)果在注射單與病歷上注明陰性，門診患者需同時標注在處方上；如皮試陽性，禁止應(yīng)用，并在病歷、床頭牌、一覽牌、腕帶中予以標識。對于存在個體差異，易引起過敏反應(yīng)的藥物，也必須在用藥前詢問患者有無過敏史。例如：磺胺類藥物等。使用毒麻、精神類及高危藥品時，要經(jīng)過雙人核對，用后保留安瓿。（九）對輸液患者進行用藥指導(dǎo)：①交代患者藥物的不良反應(yīng)及注意事項；②用藥時間，門診應(yīng)明確告訴患者按時來治療，尤其囑患者做過敏試驗藥物的用藥間隔時間不得延誤。（十）拔針前護士必須查對患者的液體瓶數(shù)，確認無液體后方可拔針。拔針后指導(dǎo)患者正確按壓血管穿刺點。三、輸血查對（一）血樣采集查對1．采血前須確認患者信息，將專用標簽貼于試管。2．醫(yī)護人員持輸血申請單和貼好標簽的試管，當(dāng)面核對患者床號、姓名、性別、年齡、住院號、科室、血型（含Rh血型）和診斷，采集者簽名。3．抽血時如有疑問，不能在錯誤的輸血申請單和標簽上直接修改，應(yīng)重新核對，確認無誤后重新填寫（打?。┹斞暾垎渭皹撕?。4．醫(yī)務(wù)人員將血樣標本送至輸血科，并與輸血科工作人員當(dāng)面共同核對患者相關(guān)信息。（二）發(fā)血取血查對1．血型鑒定和交叉配血試驗，輸血科工作人員要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。2．發(fā)血時，輸血科工作人員要與取血人共同核對科別、病區(qū)、床號、住院號、姓名、血型（含Rh血型）、交叉配血試驗結(jié)果、血瓶（袋）號、采血日期、血液質(zhì)量。發(fā)血后，受血者血液標本保留24小時，以備必要時查對。3．遇有下列情形之一，一律不得發(fā)?。海?）標簽破損、字跡不清；（2）血袋破損、漏血；（3）血液中有明顯的凝塊；（4）血漿呈乳糜狀或暗灰色；（5）血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；（6）未搖動時血漿層與紅細胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血；（7）紅細胞層呈紫紅色；（8）過期或其他須查證的情況。4．對血袋包裝進行核查：血站的名稱及其許可證號、獻血者血型（含Rh血型）、血液品種、血量、采血日期、有效期及時間，儲存條件、血袋編號、血液外觀。確認無誤后注明取血時間并簽名。（三）輸血查對1．輸血前，檢查采血日期，血袋有無外滲，血液外觀質(zhì)量，確認無溶血、凝血塊，無變質(zhì)后方可使用。2．輸血時，由兩名醫(yī)護人員（攜帶病歷及輸血記錄單）共同到患者床旁確認受血者，手術(shù)時輸血由麻醉師與巡回護士共同確認受血者,并核對患者床號、姓名、住院號、血型（含Rh血型）、血液成分、血量，核對供血者編號、血液成分、與患者的交叉相容試驗結(jié)果等。經(jīng)二人核對無誤后，方可執(zhí)行。3．輸血后，再次核對醫(yī)囑及輸血信息，將輸血記錄單（交叉配血報告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科（血庫），至少保存24小時，按有關(guān)規(guī)定處理血袋。四、飲食查對（一）每日查對醫(yī)囑后，核對床號、姓名及飲食種類。（二）對特殊治療飲食、檢查飲食，護士應(yīng)查對落實。五、手術(shù)查對（含介入或有創(chuàng)操作）（一）接手術(shù)患者時，手術(shù)室人員與病區(qū)責(zé)任護士要查對科別、病區(qū)、床號、姓名、性別、住院號、年齡、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位及其標示、術(shù)前用藥、所帶的術(shù)中用藥、病歷與資料及術(shù)前準備完成情況等，填寫手術(shù)患者交接記錄單。(二)參加手術(shù)人員要據(jù)實認真填寫《手術(shù)風(fēng)險評估表》。麻醉前、手術(shù)前、手術(shù)后要嚴格按照國家衛(wèi)生部頒發(fā)的《手術(shù)安全核查制度》的相關(guān)規(guī)定進行醫(yī)師、麻醉師、手術(shù)室護士的三方核對并簽字。（三）查對無菌包外信息、3M標簽、包內(nèi)滅菌指示卡的滅菌情況及手術(shù)器械是否符合要求。一次性物品要查對名稱、規(guī)格、有效期及包裝是否完整等。對使用各種手術(shù)體內(nèi)植入物之前，應(yīng)對其標示內(nèi)容與有效期進行逐一核查。使用后將包外信息卡及植入物標簽粘貼于《手術(shù)清點記錄單》背面。（四）凡進行體腔或深部組織手術(shù)時，術(shù)前與縫合前必須由器械和巡回護士雙人清點紗布塊、紗布墊、紗（棉）球、器械、縫針、線軸數(shù)目等；術(shù)前清點結(jié)束，巡回護士必須復(fù)述一遍，確保清點物品數(shù)目的準確性。術(shù)中臨時增加或減少的物品，以同樣方法清點、記錄。體腔關(guān)閉前、術(shù)畢，需再清點復(fù)核一次，并簽字。清點物品數(shù)目不符時，如不能確認物品未留在體內(nèi)，不得關(guān)閉體腔或交接班；如已確認物品未留在體內(nèi)，手術(shù)者與手術(shù)護士須在《手術(shù)清點記錄單》上說明并簽字確認。（五）凡病情需要填入體內(nèi)的紗布、紗條或內(nèi)植物等應(yīng)詳細記錄在《手術(shù)清點記錄單》上，由手術(shù)醫(yī)師確認簽字，以便取出時核對。（六）手術(shù)取下的標本，器械護士與手術(shù)者核對后，術(shù)者在病理標本登記表上簽字后專人送檢，并與病理科相關(guān)人員核對后分別簽字。（七）用藥與輸血應(yīng)按要求進行查對。（八）術(shù)前當(dāng)家屬面取下假牙和貴重物品（戒指、項鏈、耳環(huán)等），并交由家屬保管。六、供應(yīng)室查對一、器械清洗查對制度1、回收后的器械物品：雙人查對名稱、數(shù)量、初步處理情況及完好程度。2、污染器械數(shù)量查對：污染器械接收時應(yīng)對器械名稱、規(guī)格、數(shù)量及性能。3、每天清洗者要查對機械清洗技術(shù)參數(shù)，每次清洗的物品與清洗程序應(yīng)相符。4、清洗效果查對：人工清洗器械時，查對血跡、銹跡及污垢是否被沖洗，清洗消毒器清洗物品時，查對器械裝載質(zhì)量和程序選擇是否正確。如：軸節(jié)完全打開，器械的表面均能被水沖洗等。洗畢有無肉眼可見污物。5、使用化學(xué)消毒劑，必須查對監(jiān)測的濃度，濕熱消毒時查對消毒溫度與時間。二、器械包裝查對制度1、組裝者和包裝者雙人查對：器械包裝時，由組裝者負責(zé)準備包內(nèi)所有的器械，按要求正確擺放。包裝者負責(zé)核對器械敷料的名稱、數(shù)量、質(zhì)量、干燥度及包內(nèi)化學(xué)指示物正確擺放，確認合格后進行包裝。雙人簽名。2、待滅菌物品查對：裝載物品時，消毒員再次對待滅菌物品包的體積、質(zhì)量、外包裝、標簽信息等進行核對，再次核查物品密封完好性，合格后進行裝載滅菌。三、滅菌工作查對制度1、滅菌前查對器械敷料包裝規(guī)格是否符合要求，裝載方法是否正確；滅菌方法的選擇是否準確；滅菌器各種儀表、程序控制是否符合標準要求。使用預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器在工作前，消毒員必須嚴格檢查滅菌器附件、蒸汽管道、水壓、汽壓、壓縮空氣參數(shù)，檢查正常后才啟動滅菌器工作。2、B-D試驗結(jié)果應(yīng)消毒員與組長雙人核對，符合要求后，方可進行滅菌工作。3、每批次滅菌過程中，消毒員密切觀察及準確記錄滅菌器運行狀況、以及壓力、溫度和時間。4、每批次滅菌結(jié)束后，消毒員判斷物理監(jiān)測結(jié)果，與發(fā)放人員共同核對物理監(jiān)測結(jié)果，以及包內(nèi)、包外化學(xué)指示物結(jié)果，符合要求后，方可進行卸載。5、滅菌后查試驗包化學(xué)指示卡變色是否符合要求、有無濕包、植入物及器械是否每次滅菌時進行生物學(xué)監(jiān)測。四、無菌物品查對制度1、每批次滅菌物品進入發(fā)放區(qū)內(nèi)，發(fā)放人員必須認真查對每包滅菌物品包外滅菌化學(xué)指示物變色合格，外包裝完整、清潔、無潮濕、無破損、無松散，標簽信息齊全，方可進行滅菌物品的分類擺放。2、接收一次性無菌物品時，應(yīng)查對外包裝標識，檢驗報告，生產(chǎn)批號，滅菌批號，失效日期，外包裝質(zhì)量。3、一次性無菌物品拆除外包裝進入無菌物品存放區(qū)時，必須查對每包生產(chǎn)批號、滅菌批號、失效日期與外包裝是否一致，以及包裝質(zhì)量。4、發(fā)放無菌物品時，必需雙人查對無菌物品的名稱、數(shù)量、外包裝、包外滅菌化學(xué)指示物及標簽信息符合要求后，方可進行無菌物品的發(fā)放工作。5、隨時檢查供應(yīng)室備用的各種無菌包是否在有效期內(nèi)及保存條件是否符合要求。七、藥劑科查對（一）配方前，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、處方日期。（二）配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、含量、配伍禁忌。（三）發(fā)藥時，實行“四查、一交代”：即查對藥名、規(guī)格、劑量、含量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品包裝是否完好、有無變質(zhì)。安瓿針劑有無裂痕、各種標志是否清楚、是否超過有效期；查對姓名年齡；交待用法及注意事項。八、檢驗科查對（一）采取標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗?zāi)康?。（二）收集標本時，查對科別、姓名、性別、條碼、標本數(shù)量和質(zhì)量。（三）檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。（四）檢驗后，查對目的、結(jié)果。（五）發(fā)報告時，查對科別、病區(qū)、有無審核人員審核。九、病理科查對（一）收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號（條碼）、標本、固定液。（二）制片時，查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。（三）診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。（四）發(fā)報告時，查對科室、病區(qū)、姓名。十、影像科及放療查對（一）檢查時，查對科別、病區(qū)、姓名、年齡、片號、部位、目的。（二）治療時，查對科別、病區(qū)、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。（三）使用造影劑時應(yīng)查對患者有無造影劑過敏史。（四）發(fā)報告時，查對科別、病區(qū)、姓名。十一、其他其他科室應(yīng)根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對制度。十、死亡病例討論制度1、凡死亡病例均應(yīng)在科內(nèi)進行討論，一般要求在患者死亡后一周內(nèi)完成；特殊病例即時完成；尸檢病例待病理報告做出后一周內(nèi)完成。2、討論應(yīng)由科主任或醫(yī)療組組長主持，科室（或醫(yī)療組）全體醫(yī)師（需要時請護士長和責(zé)任護士）參加，必要時請醫(yī)務(wù)科人員及分管副院長參加。3、討論中應(yīng)由主管醫(yī)師簡明介紹病情、病史、治療與搶救經(jīng)過以及死亡原因（急診死亡病例由當(dāng)時負責(zé)搶救的值班醫(yī)師介紹，參加搶救的其他醫(yī)師予以補充），本組上級醫(yī)師（主治醫(yī)師、主任醫(yī)師）可酌情補充并做詳盡的分析論證。參加討論人員應(yīng)本著科學(xué)嚴謹?shù)膽B(tài)度，對診療意見、死亡原因、搶救措施進行詳盡分析，借鑒國內(nèi)外對本病診治的先進經(jīng)驗進行總結(jié)。討論由經(jīng)管醫(yī)師負責(zé)記錄并在《死亡病例討論登記本》中如實登記。4、討論情況及結(jié)論應(yīng)由經(jīng)管住院醫(yī)師詳實在病歷中書寫死亡病例討論記錄，討論主持者須審閱、修改并簽名。十一、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴格按照《陜西省病歷書寫基本規(guī)范（2010年版）》及2013版《醫(yī)院病案管理規(guī)定》要求書寫病歷。十二、值班與交接班制度一、各科室必須設(shè)有值班醫(yī)師。值班醫(yī)師必須本著嚴肅認真的態(tài)度和對患者高度負責(zé)的精神堅守崗位，履行職責(zé)，嚴禁擅離職守，以確保醫(yī)療工作連續(xù)有效地進行。二、值班醫(yī)師必須具備獨立處理醫(yī)療突發(fā)事件的能力。未取得執(zhí)業(yè)資格的本院醫(yī)師、進修醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師不得獨立承擔(dān)值班任務(wù)。我院在職輪轉(zhuǎn)醫(yī)師必須經(jīng)所在科室?guī)Ы?、考核合格，科主任認可同意后方可獨立值班。三、醫(yī)師應(yīng)嚴格按照《醫(yī)師排班表》輪流值班。節(jié)假日應(yīng)至少提前三天將《醫(yī)師排班表》抄報醫(yī)務(wù)科。如確有特殊情況需要調(diào)班換班者，須經(jīng)科主任同意后在《醫(yī)師排班表》上注明。下一班醫(yī)師未到，上一班醫(yī)師不得離開崗位。四、值班醫(yī)師必須在下班前到達科室，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時，應(yīng)巡視病室，做好床前交接了解危重病員情況。五、臨床值班醫(yī)師負責(zé)非辦公時間及假日全科臨時性醫(yī)療處置，急危重癥患者的觀察、治療和搶救，急會診，急診入院患者的檢診與處理及首次病程記錄書寫等，同時應(yīng)協(xié)助值班護士做好病區(qū)管理工作。醫(yī)技科室值班醫(yī)師（技師）應(yīng)做好本專業(yè)所負責(zé)之各項檢查、檢驗工作（如X光、CT、MRI、各種血液檢查等），以保證配合臨床診療搶救需要。六、值班期間嚴格執(zhí)行三線醫(yī)師制，一線醫(yī)師必須在病區(qū)留宿；二線醫(yī)師接到通知后必須在10分鐘內(nèi)到崗；三線醫(yī)師可在院外聽班。值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應(yīng)及時報請上級醫(yī)師處理。一線醫(yī)師值班期間如因公必須短時間離開病區(qū)時，必須向二線醫(yī)師和值班護士說明去向以保證聯(lián)絡(luò)。七、各科醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員的病情和處理事項記入交班本，并做好交班準備。值班醫(yī)師對危重病員應(yīng)做好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入交班本。八、每日晨，夜班值班醫(yī)師將病員情況重點向中級醫(yī)師或上級醫(yī)師報告，并向經(jīng)治醫(yī)師交代清楚危重病員情況及尚待處理的工作。九、白、夜班交班記錄分別由白班主管醫(yī)師、夜班值班醫(yī)師親自書寫，項目齊全、字跡清楚、規(guī)范，應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語。1、交班范圍：新入院患者、危重患者、特殊患者、術(shù)前及術(shù)后三天內(nèi)的患者。2、對危重、新入院患者書寫觀察記錄的同時必須床前交接班，并繼續(xù)嚴格執(zhí)行《危重患者床旁交班制度》。十、值班醫(yī)生對急、危重患者處置后必須實時做好交班記錄及相應(yīng)的病程記錄。十一、交班記錄應(yīng)重點突出，即主要的病情、臨床表現(xiàn)及相關(guān)處理，急危重病和新入院患者寫明患者診斷、主要病情及處理、需密切觀察的內(nèi)容；當(dāng)日手術(shù)患者應(yīng)寫明疾病名稱、術(shù)式及手術(shù)結(jié)果；術(shù)后三日內(nèi)的患者應(yīng)注明患者生命體征、有無并發(fā)癥、刀口滲血、引流情況等。十二、病房主管醫(yī)師輪轉(zhuǎn)時，必須與接班醫(yī)師認真交接所分管患者并書寫交接班病程記錄。十三、堅持每日交班、不得遺漏。十三、新醫(yī)療技術(shù)準入制度醫(yī)療新技術(shù)是指近年來在國內(nèi)外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域具有發(fā)展趨勢的新項目(即通過新手段取得的成果)，在本院尚未開展過的項目和尚未使用的臨床醫(yī)療新手段。一、醫(yī)療新技術(shù)準入及臨床應(yīng)用管理組織醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會全面負責(zé)新技術(shù)的準入及臨床應(yīng)用管理工作；科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組負責(zé)科室擬開展新技術(shù)的初審及新技術(shù)開展的日常監(jiān)督工作；醫(yī)務(wù)科具體負責(zé)新技術(shù)的申報登記及新技術(shù)臨床應(yīng)用情況的動態(tài)管理。二、新技術(shù)準入管理（一）醫(yī)療新技術(shù)準入管理按照衛(wèi)生部《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》的要求實行分類管理。具體分為：第一類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，醫(yī)療機構(gòu)通過常規(guī)管理在臨床應(yīng)用中能確保其安全性、有效性的技術(shù)。第二類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風(fēng)險較高，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加以控制管理的醫(yī)療技術(shù)。第三類醫(yī)療技術(shù)是指具有下列情形之一，需要衛(wèi)生行政部門加以嚴格控制管理的醫(yī)療技術(shù)：涉及重大倫理問題；高風(fēng)險；安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗研究進一步驗證；需要使用稀缺資源；衛(wèi)生部規(guī)定的其他需要特殊管理的醫(yī)療技術(shù)。（二）新技術(shù)準入必備條件1．?dāng)M開展新技術(shù)應(yīng)符合相應(yīng)國家的相關(guān)法律法規(guī)和各項規(guī)章制度；2．有衛(wèi)生行政部門批準的相應(yīng)診療科目；3．?dāng)M開展新技術(shù)的主要人員為具有執(zhí)業(yè)資格并在本院注冊、能夠勝任該項醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的專業(yè)人員；4．有與開展該項新技術(shù)相適應(yīng)的設(shè)備、設(shè)施和其他輔助條件，并具有相應(yīng)的資質(zhì)證明；5．醫(yī)院倫理委員會審查通過；6．新技術(shù)承擔(dān)科室及主要人員近3年相關(guān)業(yè)務(wù)無不良記錄；7．有擬開展新技術(shù)相關(guān)的管理制度和質(zhì)量保障措施；8．符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他條件。（三）新技術(shù)準入審批流程凡引進本院尚未開展的新技術(shù)、新項目，首先需由所在科室進行可行性研究，在確認其安全性、有效性及具備相應(yīng)的技術(shù)條件、人員和設(shè)施的基礎(chǔ)上，經(jīng)科室集中討論和科主任同意后，填寫《醫(yī)療新技術(shù)申報審批表》（以下簡稱“審批表”）交醫(yī)務(wù)科組織審核和集體評估。1．?dāng)M開展新技術(shù)屬一類技術(shù)的，科室填寫“審批表”向醫(yī)務(wù)科申請，由醫(yī)務(wù)科組織審核和集體評估，經(jīng)分管院長批準后開展。2．?dāng)M開展新技術(shù)屬二類技術(shù)的，由醫(yī)務(wù)科委托科室質(zhì)量與安全管理小組依據(jù)相關(guān)技術(shù)規(guī)范和準入標準進行初步評估，形成可行性研究報告；提交醫(yī)務(wù)科后15個工作日內(nèi)由醫(yī)務(wù)科組織醫(yī)院質(zhì)量管理委員會及醫(yī)學(xué)倫理委員會專家評審；評審?fù)ㄟ^后由醫(yī)務(wù)科向煙臺市衛(wèi)生局申報，審批通過后開展。3．?dāng)M開展新技術(shù)屬三類技術(shù)，按照衛(wèi)生部《第三類技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核申請及審核流程》進行申報審批。（四）所需提交材料開展二類、三類醫(yī)療技術(shù)時，應(yīng)當(dāng)提交醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用可行性研究報告。報告內(nèi)容包括：1．醫(yī)療機構(gòu)名稱、級別、類別、相應(yīng)診療科目登記情況、相應(yīng)科室設(shè)置情況；2．開展該項醫(yī)療技術(shù)的目的、意義和實施方案；3．該項醫(yī)療技術(shù)的基本概況，包括國內(nèi)外應(yīng)用情況、適應(yīng)征、禁忌征、不良反應(yīng)、技術(shù)路線、質(zhì)量控制措施、療效判定標準、評估方法，與其他醫(yī)療技術(shù)診療同種疾病的風(fēng)險、療效、費用及療程比較等；4．開展該項醫(yī)療技術(shù)具備的條件，包括主要技術(shù)人員的執(zhí)業(yè)注冊情況、資質(zhì)、相關(guān)履歷，醫(yī)療機構(gòu)的設(shè)備、設(shè)施、其他輔助條件、風(fēng)險評估及應(yīng)急預(yù)案；5．醫(yī)學(xué)倫理審查報告；6．其他需要說明的問題。三、新技術(shù)臨床應(yīng)用管理（一）新技術(shù)分級評估1．新技術(shù)審批通過后，由醫(yī)院質(zhì)量管理委員會組織并邀請部分院外專家（至少包括同級別醫(yī)院相關(guān)專業(yè)專家3名）對新技術(shù)進行分級評估。2．根據(jù)新技術(shù)的科學(xué)性、先進性、實用性等分為四個等級。（1）特級新技術(shù)是指國際領(lǐng)先、國內(nèi)首例，在國際醫(yī)學(xué)領(lǐng)域產(chǎn)生重大影響的技術(shù)；（2）國家級新技術(shù)是指國內(nèi)領(lǐng)先，在國內(nèi)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域產(chǎn)生重大影響的技術(shù)；（3）省級新技術(shù)是指省內(nèi)領(lǐng)先，在省內(nèi)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域產(chǎn)生重大影響的技術(shù)；（4）院級新技術(shù)是指在我院首次開展的技術(shù)。3．凡申請?zhí)丶壓蛧壹壭录夹g(shù)的科室需提供正式查新檢索機構(gòu)的查新證明。（二）新技術(shù)臨床試用期質(zhì)量管理1．新技術(shù)臨床試用期間（為期3年），實行醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會、科室質(zhì)量與安全管理小組及項目負責(zé)人三級管理體系。2．醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會全面負責(zé)新技術(shù)的臨床應(yīng)用管理，由醫(yī)務(wù)科負責(zé)具體工作，組織專家進行跟蹤評估，并建立技術(shù)檔案；科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組督促醫(yī)療技術(shù)按計劃實施,定期與醫(yī)務(wù)科聯(lián)系，確保醫(yī)療新技術(shù)順利開展；新技術(shù)負責(zé)人應(yīng)對新技術(shù)的開展情況的安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，并及時記錄，及時發(fā)現(xiàn)開展過程的安全隱患或技術(shù)風(fēng)險，及時總結(jié)評估和提高。3．醫(yī)院對新技術(shù)實行檔案管理，新技術(shù)均應(yīng)建立技術(shù)檔案。其內(nèi)容包括新技術(shù)審批表、相關(guān)證明材料、中期總結(jié)材料、結(jié)題總結(jié)材料與發(fā)表的相關(guān)論文等。4．新技術(shù)必須按計劃實施，凡中止或撤銷新技術(shù)需由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量委員會批準并報醫(yī)務(wù)科備案。對不能按期完成的新技術(shù)，負責(zé)人必須向醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會提供詳細的書面材料說明原因，醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會有權(quán)力根據(jù)具體情況，對項目申請人提出質(zhì)疑批評或處罰意見。5．中期評估新技術(shù)實施過程中每年進行一次總體評價。評價內(nèi)容應(yīng)包括：（1）新技術(shù)開展總體進展情況，包括已開展的例數(shù)、完成的效果及完成預(yù)定目標的情況等；（2）新技術(shù)開展過程中的管理情況，包括實施人員資質(zhì)、設(shè)備與藥品、技術(shù)損害、告知義務(wù)履行情況，是否存在違規(guī)行為及采取的措施等；（3）提出下一階段工作重點及應(yīng)注意的問題。6．結(jié)題總結(jié)新技術(shù)試用期結(jié)束后1個月內(nèi)由醫(yī)務(wù)科組織醫(yī)院質(zhì)量管理委員會針對新技術(shù)開展情況進行總結(jié)。評價內(nèi)容基本同中期評估，但以評價新技術(shù)的社會效益為主。書寫結(jié)題報告并報醫(yī)務(wù)科存檔。7．開展新技術(shù)的科室和人員不得將獲準試用的新技術(shù)在其他醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)用，經(jīng)過相關(guān)部門批準或者緊急救援、急診搶救的情形除外。（三）暫停新技術(shù)臨床試用的情況新技術(shù)臨床試用期間，發(fā)生下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)立即暫停新技術(shù)臨床試用，由醫(yī)務(wù)科組織專家進行調(diào)查，調(diào)查情況報醫(yī)院質(zhì)量管理委員會討論，以決定是否恢復(fù)臨床試用。1．發(fā)生重大醫(yī)療意外事件的；2．可能引起嚴重不良后果的；3．技術(shù)支撐條件發(fā)生變化或者消失的。（四）新技術(shù)臨床試用期間鼓勵政策1．新技術(shù)臨床試用期間，對于按計劃順利開展、產(chǎn)生良好經(jīng)濟和社會效益的新技術(shù)，按照一定比例給予資金扶持和獎勵。2．新技術(shù)獎評選。申報科室于年底將所開展的新技術(shù)進行總結(jié)，填寫新技術(shù)評選申請表，上報醫(yī)務(wù)科參加醫(yī)院年度評比。醫(yī)務(wù)科每年年底對已經(jīng)開展并取得成果的醫(yī)療新技術(shù)，組織醫(yī)院新技術(shù)管理委員會專家采用高效、公正的程序進行評審，對其中非常有價值的項目授予獎勵，與職稱晉升掛鉤，并向上級部門推介。（五）新技術(shù)臨床試用期結(jié)束經(jīng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會評估通過后，按照衛(wèi)生部及省衛(wèi)生廳的相關(guān)文件要求，在允許的情況下可進入常規(guī)技術(shù)管理范疇。違反本辦法規(guī)定，未經(jīng)準入管理批準而擅自開展的醫(yī)療技術(shù)項目，按照《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》等相關(guān)法律法規(guī)進行處罰，并承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。十四、臨床用血審核制度一、有關(guān)人員認真學(xué)習(xí)《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，確實掌握輸血的各種指征。二、輸血前準備工作（一）輸血治療前，由主管醫(yī)師逐項填寫《輸血治療同意書》，并向患者及其家屬說明同種異體輸血的不良反應(yīng)及輸血傳播疾病的可能性，征得其同意后，在《輸血治療同意書》上簽字，并載入病歷。同一次住院期間多次輸注同種血液制品時，可只在第一次輸血（血液制品）前簽署《輸血治療同意書》，但需向患方說明并注明以后輸血（血液制品）時，不再簽署《輸血治療同意書》；輸注不同血制品時仍需按要求簽署。（二）為提高輸血安全率，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生，根據(jù)有關(guān)規(guī)定受血者輸血前必須進行相關(guān)傳染病的檢測，包括乙肝、丙肝、艾滋病與梅毒抗體的檢測。（三）用血申報和發(fā)放時間：1．手術(shù)用普通類成分（懸浮紅細胞、病毒滅活血漿）于手術(shù)前24小時預(yù)定；非手術(shù)用普通類成分(同上)小量用血即到即取。2．洗滌紅細胞、分裝紅細胞、冷沉淀，預(yù)訂12小時后發(fā)放臨床。3．機采血小板、機采粒細胞、去白細胞全血，預(yù)訂24小時后發(fā)放臨床。4．RH陰性類的所有血液及成分預(yù)訂48小時后發(fā)放臨床（急癥酌情處理）。5．需大量輸血（超過1200ml）的擇期手術(shù)的術(shù)前備血，需提前72小時申報計劃，以確保血液供應(yīng)，并由主治以上（包括主治）醫(yī)師核準后簽字。一次用血量超過1200毫升以上，要履行報批手續(xù)，由所在科室科主任簽字后，到醫(yī)務(wù)科審批簽字，送輸血科備血，具體按《大量用血申請和審批制度》執(zhí)行。（四）確定輸血后，由經(jīng)治醫(yī)師逐項填寫《臨床輸血申請單》，對空缺項目由當(dāng)事醫(yī)師至輸血科補填。（五）每次輸注任何血液制品（紅細胞、血小板、血漿、冷沉淀），都應(yīng)抽取備血標本（或有保留在輸血科的3天以內(nèi)的備血標本）。由醫(yī)務(wù)人員持《臨床輸血申請單》和貼好標簽的患者血標本，于每日10：30以前送交血庫，擇期用血者需提前1天（急癥用血除外）。輸血科與送血者當(dāng)面認真核對受血者姓名、住院號及血標本等。（六）每次輸血前，醫(yī)務(wù)人員持處方到輸血科取血。三、輸血科發(fā)放血液時應(yīng)附帶《輸血記錄單》，與取血者認真核對受血者及供應(yīng)者姓名、血型及交叉配血實驗結(jié)果等。凡存在以下情形，應(yīng)拒絕領(lǐng)用。輸血后，病房將《輸血記錄單》存入病歷。（1）標簽破損、字跡不清；（2）血袋有破損、漏血；（3）血液中有明顯凝塊；（4）血漿中有明顯凝塊；（5）血漿呈乳糜狀或暗灰色；（6）血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；（7）未搖動時血漿層與紅細胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血；（8）紅細胞層呈紫紅色；（9）過期或其他須查證的情況。四、各科室從輸血科取回的血液盡快輸用，不得自行儲血，血液出庫后不得退回，急癥搶救患者應(yīng)按需取血，不得一次取回數(shù)袋放室溫備用。五、臨床科室的護士給患者輸血前，應(yīng)認真檢查血袋標簽記錄，必須由二人對照病史卡記錄，嚴格核對病房、床位住院號、姓名、性別、血型、品種、規(guī)格、交叉試驗及采血時間（有效期）無誤后，經(jīng)二人簽名方可進行輸血治療。出現(xiàn)輸血不良反應(yīng)時，應(yīng)立即停止輸血，積極治療搶救，及時向上級醫(yī)師匯報并詳細記錄。同時保留血袋及輸血器、認真填寫《患者輸血不良反應(yīng)回報單》，一并及時送回輸血科。六、出現(xiàn)輸血不良反應(yīng)時，應(yīng)立即停止輸血，積極治療搶救，及時向上級醫(yī)師匯報并詳細記錄。同時保留血袋及輸血器、認真填寫《患者輸血不良反應(yīng)回報單》，一并及時送回輸血科。七、各臨床科室應(yīng)針對醫(yī)療實際需要積極推行血液成份輸血，合理用血，并做好成份輸血的宣教工作。十五、分級護理制度㈠確定患者的護理級別，應(yīng)當(dāng)以患者病情和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)患者的情況變化進行動態(tài)調(diào)整。1、具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護理：⑴病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者；⑵重癥監(jiān)護患者；⑶各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；⑷嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；⑸使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者；⑹實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者；⑺其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。2、具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護理：⑴病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；⑵手術(shù)后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；⑶生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；⑷生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。3、具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護理：⑴病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；⑵生活部分自理的患者。4、具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護理：⑴生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；⑵生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。㈡護士應(yīng)當(dāng)遵守臨床護理技術(shù)規(guī)范和疾病護理常規(guī)，并根據(jù)患者的護理級別和醫(yī)師制訂的診療計劃，按照護理程序開展護理工作。護士實施的護理工作包括：⑴密切觀察患者的生命體征和病情變化；⑵正確實施治療、給藥及護理措施，并觀察、了解患者的反應(yīng)；⑶根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助；⑷提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。1、對特級護理患者的護理包括以下要點：⑴嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；⑵根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；⑶根據(jù)醫(yī)囑，準確測量出入量；⑷根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；⑸保持患者的舒適和功能體位；⑹實施床旁交接班。2、對一級護理患者的護理包括以下要點：⑴每小時巡視患者，觀察患者病情變化；⑵根據(jù)患者病情，測量生命體征；⑶根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；⑷根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；⑸提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。3、對二級護理患者的護理包括以下要點：⑴每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；⑵根據(jù)患者病情，測量生命體征；⑶根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；⑷根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施；⑸提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。4、對三級護理患者的護理包括以下要點：⑴每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；⑵根據(jù)患者病情，測量生命體征；⑶根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；⑷提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。5、護士在工作中應(yīng)當(dāng)關(guān)心和愛護患者，發(fā)現(xiàn)患者病情變化，應(yīng)當(dāng)及時與醫(yī)師溝通。十六、危急值報告制度“危急值”是指當(dāng)這種檢驗結(jié)果出現(xiàn)時，表明患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)師需要及時得到檢驗信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，就可能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴重后果，失去最佳搶救機會?！拔＜敝怠眻蟾媪鞒蹋ㄒ唬z驗科“危急值”報告流程檢驗科工作人員發(fā)現(xiàn)“危急值”情況時,嚴格按照“危急值”報告流程執(zhí)行：1．確認檢查儀器、設(shè)備和檢驗過程是否正常，核查標本是否有錯，操作是否正確，儀器傳輸是否有誤。2．在確認臨床及檢查（驗）過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，核實標本信息（包括患者姓名、科室、床位、診斷、檢測項目等）。3．在確認檢測系統(tǒng)正常情況下，立即復(fù)檢，與質(zhì)控標本同步測定，有必要時須重新采樣。4．復(fù)檢結(jié)果無誤后，對于首次出現(xiàn)“危急值”的患者，操作者應(yīng)及時與臨床聯(lián)系。1分鐘內(nèi)電話通知相應(yīng)診室或臨床科室醫(yī)護人員，同時報告本科室負責(zé)人或相關(guān)人員。5．檢驗者在報告單上注明“結(jié)果已復(fù)核”、“已電話通知”及接電話者的科室、病區(qū)和姓名。6．檢驗科按“危急值”登記要求在《檢驗（查）危急值報告登記本》上詳細記錄患者姓名、門診號(或住院號、科室、床號)、收樣時間、出報告時間、檢驗結(jié)果(包括記錄重復(fù)檢測結(jié)果)、向臨床報告時間、報告接收人員和檢驗人員姓名等。7．盡快將書面報告送達相應(yīng)診室或科室、病區(qū)，必要時應(yīng)通知臨床重新采樣。8．必要時檢驗科應(yīng)保留標本備查。（二）心電圖室“危急值”報告流程1．檢查人員發(fā)現(xiàn)“危急值”時，在排除偽差的情況下核實信息（包括患者姓名、科室、床位、診斷、檢測項目等），第一時間將“危急值”通知相關(guān)臨床科室及本科負責(zé)人，發(fā)具臨時診斷報告，必要時重新進行檢查，以確保結(jié)果的可靠性和準確性。檢驗者在報告單上注明“結(jié)果已復(fù)核”、“已電話通知”及接電話者的科室、病區(qū)和姓名。2．如“危急值”與患者病情不相符，檢查人員須積極主動及時與臨床溝通，或進一步檢查,以保證診斷結(jié)果的真實性。3．在心電圖室《檢驗（查）危急值報告登記本》上對報告情況作詳細記錄。4．對“危急值”報告的項目實行嚴格的質(zhì)量控制，報告有可靠的途徑和規(guī)定的時間，并為臨床提供咨詢服務(wù)。（三）醫(yī)學(xué)影像科”危急值”報告流程1．檢查人員發(fā)現(xiàn)“危急值”情況時，首先要確認檢查設(shè)備是否正常，操作是否正確，在確認臨床及檢查過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，才可以將檢查結(jié)果發(fā)出。2．立即電話通知相應(yīng)臨床科室醫(yī)護人員“危急值”結(jié)果，核實患者基本信息，同時報告本科室負責(zé)人或相關(guān)人員。3．在《檢驗（查）危急值報告登記本》上對報告情況作詳細記錄。4．積極與臨床溝通，為臨床提供技術(shù)咨詢，必要時進一步檢查，保證診斷結(jié)果的真實性。（四）病理科“危急值”報告流程1．病理科工作人員發(fā)現(xiàn)“危急值”情況時，檢查（驗）者首先要確認核查檢驗標本是否有錯，標本傳輸是否有誤、標本檢查及切片制作過程是否正常，操作是否正確；。在確認檢查（驗）過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，需立即電話通知臨床科室人員“危急值”結(jié)果，并在《檢驗（查）危急值報告登記本》上逐項做好“危急值”報告登記。2．病理科必須在《檢驗（查）危急值報告登記本》上詳細記錄，并簡要提示標本異常外觀性狀顯微鏡下特點等。記錄應(yīng)有以下內(nèi)容：患者姓名、性別、年齡、住院號、臨床診斷、申請醫(yī)師、收到標本時間、標本特點、報告時間、病理診斷、通知方式、接收醫(yī)護人員姓名。3．對原標本妥善處理之后保存待查。4．主管醫(yī)師或值班醫(yī)師如果認為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符，應(yīng)進一步對患者進行檢查；如認為檢驗結(jié)果不符，應(yīng)關(guān)注標本留取情況。必要時，應(yīng)重新留取標本送檢進行復(fù)查。若該結(jié)果與臨床相符，應(yīng)在30分鐘內(nèi)結(jié)合臨床情況采取相應(yīng)處理措施，同時及時通知病理科醫(yī)師。三、臨床科室對于“危急值”按以下流程操作：（一）臨床醫(yī)師和護士在接到“危急值”報告電話后，如果認為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符或標本的采集有問題時，應(yīng)重新留取標本送檢或進行復(fù)查。如結(jié)果與上次一致或誤差在許可范圍內(nèi)，應(yīng)在報告單上注明“已復(fù)查”。（二）臨床科室在接到檢驗科“危急值”報告時，應(yīng)備有電話記錄。在《檢驗（查）危急值結(jié)果登記本》上詳細記錄患者姓名、門診號(或住院號、科室、床號)、出報告時間、檢查或檢驗結(jié)果(包括記錄重復(fù)檢測結(jié)果)、報告接收時間和報告人員姓名等。（三）接收報告者應(yīng)及時將報告交該患者的主管醫(yī)師。若主管醫(yī)師不在病房，立即通知科主任或病區(qū)現(xiàn)場年資最高醫(yī)師。（四）醫(yī)師接報告后，應(yīng)立即報告上級醫(yī)師或科主任，并結(jié)合臨床情況采取相應(yīng)措施。（五）門、急診醫(yī)護人員接到“危急值”電話時應(yīng)及時通知患者或家屬取報告并及時就診；一時無法通知患者時，應(yīng)及時向門診部、醫(yī)務(wù)科報告，值班期間應(yīng)向總值班報告。必要時門診部應(yīng)幫助尋找該患者，并負責(zé)跟蹤落實。（六）接到“危急值”報告后60分鐘以內(nèi)主管醫(yī)師對”危急值”報告的應(yīng)答，應(yīng)見醫(yī)囑或病程記錄。接收人負責(zé)跟蹤落實并做好相應(yīng)記錄。四、“危急值”項目和范圍的更新：（一）臨床科室如對“危急值”標準有修改要求，或申請新增”危急值”項目，請將要求書面成文，科主任簽字后交相應(yīng)醫(yī)技科室修訂，并報醫(yī)務(wù)科備案。（二）相應(yīng)醫(yī)技科室應(yīng)按臨床要求進行”危急值”修改，并將臨床遞交的申請存檔保留。（三）如遇科室間標準、要求不統(tǒng)一，提交醫(yī)務(wù)科協(xié)商解決。五、登記制度“危急值”報告與接收均遵循“誰報告（接收），誰記錄”原則。各檢查、檢驗科室及臨床科室均應(yīng)建立檢驗（查）“危急值”報告登記本，對“危急值”處理的過程和相關(guān)信息做詳細記錄。六、質(zhì)控與考核（一）臨床、醫(yī)技科室要認真組織學(xué)習(xí)“危急值”報告制度，人人掌握“危急值”報告項目與“危急值”范圍和報告程序?？剖乙袑Ｈ素撠?zé)本科室“危急值”報告制度實施情況的督察，確保制度落實到位。（二）“危急值”報告制度的落實執(zhí)行情況，將納入科室質(zhì)量考核內(nèi)容。醫(yī)務(wù)科等職能部門將對各臨床、醫(yī)技科室“危急值”報告制度的執(zhí)行情況和來自急診科、重癥監(jiān)護病房、手術(shù)室等危重患者集中科室的“危急值”報告進行檢查，提出“危急值”報告制度持續(xù)改進的具體措施。附件1：“危急值”項目和范圍附件2：醫(yī)技科室危急值報告登記本附件3：臨床科室危急值結(jié)果登記本附件1：“危急值”項目和范圍（一）檢驗科“危急值”項目及范圍項目范圍項目范圍鉀（血清）<3.0mmol/L；>6mmol/LPLT（靜脈血.末梢血）<30×109/L>600×109/L鈉（血清）<125mmol/L；>155mmol/LPT（靜脈血）<5秒；>30秒氯（血清）<80mmol/L；>125mmol/L淀粉酶（血清）>520U/L鈣（血清）<1.5mmol/L；>3.5mmol/Lmmol/L；>3.25mmol/L淀粉酶（尿）>1800U/L糖（血清）<2.5mmol/L；>20mmol/L；>24.8mmol/LPH(血氣)<7.25>7.55肌酐（血清）>1500umol/LPCO2(血氣)<20APTT（靜脈血）>70秒PO2(血氣)<45HGB（靜脈血末梢血）<40g/L>200g/LHCO3-(血氣)<10.0>40.0WBC（靜脈血末梢血）<2.0×109/L>28.0×109/L氧飽和度<75血培養(yǎng)陽性.腦脊液涂片和培養(yǎng)陽性金黃色葡萄球菌(MRSA)耐萬古霉素腸球菌（VRE）陽性（二）心電圖“危急值”項目及范圍1．心臟停博2．急性心肌缺血3．急性心肌損傷4．急性心肌梗死5．致命性心律失常（1）室性心動過速（2）多源性、RonT型室性早搏（3）大于2秒的心室停搏（4）頻發(fā)性室性早搏并Q-T間期延長（5）預(yù)激伴快速房顫（6）心室率大于180次/分的心動過速（7）高度、三度房室傳導(dǎo)阻滯（8）心室率小于45次/分的心動過緩（三）醫(yī)學(xué)影像科“危急值”項目及報告范圍：1．中樞神經(jīng)系統(tǒng)：（1）嚴重的顱內(nèi)血腫、挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血的急性期；（2）硬膜下/外血腫急性期；（3）腦疝、急性腦積水；（4）顱腦CT或MRI掃描診斷為顱內(nèi)急性大面積腦梗死（范圍達到一個腦葉或全腦干范圍或以上）；（5）腦出血或腦梗塞復(fù)查CT或MRI，出血或梗塞程度加重，與近期片對比超過15％以上。2．嚴重骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷：（1）X線或CT檢查診斷為脊柱骨折，脊柱長軸成角畸形、椎體粉碎性骨折壓迫硬膜囊致椎管狹窄、脊髓受壓。脊柱骨折伴脊柱長軸成角畸形；（2）多發(fā)肋骨骨折伴肺