腎性高血壓治療的專(zhuān)家共識(shí)課件

解放軍總醫(yī)院腎臟病專(zhuān)科醫(yī)院

全軍腎臟病研究所暨重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室陳香美1醫(yī)療模板高血壓與腎臟的相互作用高血壓能導(dǎo)致靶器官腎臟損傷良性高血壓惡性高血壓良性小動(dòng)脈性腎硬化癥惡性小動(dòng)脈性腎硬化癥腎實(shí)質(zhì)疾病也能通過(guò)各種機(jī)制(容積、阻力）導(dǎo)致

高血壓 腎實(shí)質(zhì)性高血壓高血壓腎損傷2醫(yī)療模板高血壓是腎病進(jìn)展和心血管疾病的危險(xiǎn)因素50％－75％的慢性腎病患者同時(shí)患有高血壓高血壓：腎臟損傷的關(guān)鍵因素之一DamageHypertensionProteinuriaOtherGFRHypertensionProteinuriaOtherKidneyFailureK/DOQI.America醫(yī)n

療Jo模u板rnal

of

Kidney

Diseases.2004;43(5suppl1):S13-290.內(nèi)4醫(yī)療模板容高血壓腎損害的發(fā)病機(jī)制新認(rèn)識(shí)我國(guó)大陸腎臟病專(zhuān)科住院患者高血壓的患病情況中國(guó)腎性高血壓治療的專(zhuān)家共識(shí)ESRD累計(jì)發(fā)生率與血壓的關(guān)系UpToDate.

Redrawn

from

Klag,

MJ,

et

al,

N

Engl

J

Med

1996;

334:13RR

6.0RR

3.1RR

1.9RR

11.25醫(yī)療模板臨床對(duì)照試驗(yàn)研究中血壓控制與GFR下降Hart

PD,

Bakris

GL:,

in

Egan

BM,

Basile

JN,

Lackland

DT

(eds):

Hot

Topics

in

Hypertension.

2004,pp

249-252

醫(yī)療模板

6高血壓相關(guān)腎臟疾病是ESRD的主要原因Diabetes50%Hypertension27%Other10%Glomerulonephritis13%Primary

Diagnoses

for

Patients

Who

Start

DialysisUnited

States

Renal

Data

System

(USRDS)

2000USRDS

20087醫(yī)療模板單純臨床判斷的局限性臨床上對(duì)良性高血壓性腎硬化的診斷可能有誤Zucchelli和Zuccala通過(guò)腎活檢發(fā)現(xiàn)臨床診斷為高

血壓腎硬化的白人患者中，僅48％屬于真正的高血壓腎硬化。Fogo等報(bào)道，非裔美國(guó)人關(guān)于高血壓腎損害臨床及病理診斷符合率也僅為85％。國(guó)內(nèi)長(zhǎng)海醫(yī)院，HN診斷符合率為77.7％。中華腎臟病雜志

,20068醫(yī)療模板腎臟小血管病變myointimal

thickeningarteriolar

hyalinosis腎臟微血管病變高血壓腎病的病理表現(xiàn)Kidney

Int.

2003

Mar;63(3):1027-36.11醫(yī)療模板球性硬化1

-

Obsolescent

glomerulosclerosis.2

-

Solidified

glomerulosclerosisMarcantoni

C

and

Fogo

A.

J

NEPHROL

2007;

20:518-52412醫(yī)療模板腎臟對(duì)血壓的自動(dòng)調(diào)節(jié)13醫(yī)療模板高血壓腎病的臨床診斷必需條件：原發(fā)性高血壓有持續(xù)性蛋白尿（一般為輕至中度），鏡檢有形 成分少蛋白尿前有5年以上的持續(xù)性高血壓（程度一般大于150/100mmHg）有動(dòng)脈硬化性視網(wǎng)膜改變除外各種原發(fā)性及繼發(fā)性腎臟疾病14醫(yī)療模板高血壓腎病發(fā)病特點(diǎn)發(fā)生率為40％。影響因素：

1）男性低出生體重老年黑人合并的代謝異常如糖尿病、高脂血癥、高尿酸血癥15醫(yī)療模板內(nèi)16醫(yī)療模板容高血壓腎損害的發(fā)病機(jī)制新認(rèn)識(shí)我國(guó)大陸腎臟病專(zhuān)科住院患者高血

壓的患病情況中國(guó)腎性高血壓治療的專(zhuān)家共識(shí)2009年中華腎臟病學(xué)會(huì)的工作17醫(yī)療模板腎科住院患者疾病構(gòu)成原發(fā)性腎小球疾?。↖gA腎病等）53.6%12.5%6.2%4.4%糖尿病代謝性疾病腎損害狼瘡性腎炎高血壓性腎損害其它開(kāi)展全國(guó)CKD流行病學(xué)調(diào)查，

明確CKD發(fā)病、進(jìn)展的危險(xiǎn)因素18醫(yī)療模板已經(jīng)完成全國(guó)31個(gè)省、自治區(qū)和直轄市、61家醫(yī)療單位參加的全國(guó)腎科住院患者CKD調(diào)查。共計(jì)獲得11644名住院患者的資料，并已經(jīng)建立網(wǎng)絡(luò)登記隨訪體系。人口學(xué)情況特征例數(shù)

（人）構(gòu)成比

（%）總計(jì)11644性別男620353女544147年齡＜206285.420-29162013.930-39186416450-59194016.7≥60339329.1不詳580.5民族漢1085493.2其他6815.8不詳1090.9文化程度文盲5424.7小學(xué)200817.2中學(xué)619253.2大學(xué)246021.1研究生720.6不詳3703.2參加調(diào)查患者的人口學(xué)分布情況19醫(yī)療模板腎臟病專(zhuān)科住院患者高血壓的知曉率和入院前治療率較高，但入院時(shí)仍有

72.2%的患者有高血壓(≥140/90mmHg)。腎臟病專(zhuān)科住院患者高血壓的患病與治療情況≥140/90

mmHg≥130/80

mmHg高血壓的患病率高達(dá)66%20醫(yī)療模板圖2.不同性別患者的高血壓患病率圖3.不同年齡段患者的高血壓患病率不同特征患者的高血壓患病率此次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，不同性別腎臟病患者的高血壓患病率有明顯差別，男性多于女性。隨著年齡增長(zhǎng)，腎臟病患者的高血壓患病率增加。21醫(yī)療模板隨著腎小球?yàn)V過(guò)率下降，慢性腎臟病患者的高血壓患病率增加。不同分期CKD患者高血壓患病率22醫(yī)療模板內(nèi)23醫(yī)療模板容高血壓腎損害的發(fā)病機(jī)制新認(rèn)識(shí)我國(guó)大陸腎臟病專(zhuān)科住院患者高血壓的患病情況中國(guó)腎性高血壓治療的專(zhuān)家共識(shí)MDRD（Modification

of

Diet

in

Renal

disease)研究：1996年美國(guó)對(duì)1795例慢性腎疾病高血壓發(fā)生的流行病學(xué)調(diào)查。CRF的黑人人群中，高血壓發(fā)病率為93%CRF的白人人群中，高血壓發(fā)病率為81%由腎小球疾病引起的CRF人群中，高血壓發(fā)病率為85%由小管間質(zhì)性疾病引起的CRF人群，高血壓發(fā)病率63%GFR50—80ml/min/1.73m2CRF人群，高血壓發(fā)病率為65%GFR10—20ml/min/1.73m2CRF人群，高血壓發(fā)病率為90%腎實(shí)質(zhì)性高血壓的流行病學(xué)調(diào)查24醫(yī)療模板2239例IgA腎病CKD分期與高血壓發(fā)生率的關(guān)系25.238.064.480.790.5百分比腎實(shí)質(zhì)性高血壓的流行病學(xué)調(diào)查25CKD分期醫(yī)療解模板放軍總醫(yī)院腎臟病專(zhuān)科醫(yī)院慢性腎病患者高血壓控制情況加拿大

金士頓

CKD

2-4期,

n=317糖尿病CKD

2-4期,

n=73Banerjee

JASN

200475%低清除率，臨床CKD

4-5期;

n=329控制不佳 控制理想注：控制不佳

=

BP>130/80

mmHg71%56%44%29%25%26醫(yī)療模板病因人數(shù)構(gòu)成比（％）原發(fā)性腎小球腎炎98249.07高血壓腎損害34317.14糖尿病腎病23812.04多囊腎1035.14藥物性腎損害783.90慢性腎盂腎炎753.75梗阻性腎病351.75狼瘡腎炎341.70痛風(fēng)腎損害241.15缺血性腎損害221.052001例透析病人病因分布中國(guó)人民解放軍腎臟醫(yī)病療專(zhuān)模業(yè)板協(xié)作組.中國(guó)血液凈化雜志.2005,4:2352-7238．間斷透析患者血壓控制情況英國(guó)

SGH醫(yī)院

2004,

n=97Banerjee

D

et

al

AJKD

2000;35:58375%63%57%美國(guó)Gambro，2001,

n=33799控制不佳 控制理想注：控制不佳

=

BP>140/90

mmHgBanerjee

JASN

200325%28醫(yī)療模板43%英國(guó)

Brighton地方研究

2000,

n=18237%靶目標(biāo)值血液透析患者高血壓的治療（KDOQI透析患者心血管病臨床實(shí)踐指南）透析前和透析后血壓目標(biāo)值分別應(yīng)為<140/90

mmHg和130/80

mmHg雖然KDOQI2002年指南提出降壓的靶目標(biāo)值,但推薦級(jí)別為C級(jí),在2006年透析充分性指南中不在提這一靶目標(biāo)值.29醫(yī)療模板良好的血壓控制可以有效降低腎衰事件SBP降低2-15mmHg16-20mmHg>20mmHg腎衰事件的降低35%40%60%結(jié)論：對(duì)患有腎臟疾病且伴高血壓的個(gè)體而言，收縮壓降

低的幅度與慢性腎功能衰竭發(fā)生危險(xiǎn)的減少呈正比。Arch

Intern

Med

1993;s76-3s071醫(yī)療模板更多的降壓，更多的獲益JNC72007ESC/ESH高血壓指南K/DOQI慢性腎病高血壓和降壓藥物指南嚴(yán)格控制血壓目標(biāo)血壓：≤130/80mmHg如果蛋白尿≥1g/天：目標(biāo)血壓則更低保護(hù)腎臟，延緩腎病進(jìn)展降低心血管疾病危險(xiǎn)JNC7.31Journal

of

Hypertension

2007,

25:1105–1187.醫(yī)療模板Am

J

Kidney

Dis

2004;43(5

Suppl

1):S1-290.大部分高血壓患者需要

使用2種以上的降壓藥物6種降壓藥,

0.4%11.2%22.9%22.9%26.4%3.9%12.4%Debasish

Banerjee.

St

George’s

Hospital32醫(yī)療模板不用降壓藥1種降壓藥2種降壓藥33種降壓藥4種降壓藥5種降壓藥AASKMAP

<92UKPDS目標(biāo)BP(mm

Hg)DBP

<85ABCDDBP

<75MDRDMAP

<92HOTDBP

<80試驗(yàn)平均抗高血壓藥物數(shù)量1

234血壓控制達(dá)標(biāo)需多種藥物聯(lián)合治療IDNT SBP/DBP

135/85UKPDS

=

United

Kingdom

Prospective

Diabetes

Study;

ABCD

=

Appropriate

Blood

PressureControl

in

Diabetes;

MDRD

=

Modification

of

Diet

in

Renal

Disease;

HOT

=

HypertensionOptimal

Treatment;

AASK

=

African

American

Intervention

Study

of

Kidney

Disease;

IDNT

=Irbesartan

Diabetic

Nephropathy

Trial.Bakris

GL

et

al.Am

J

Kidney

Dis.2000;36:646-661.

Lewis

EJ

et

al.

N

Engl

J

Med.2001;345:851-860.33醫(yī)療模板如何選擇理想的降壓方案？2007版ESC高血壓防治指南推薦的聯(lián)合降壓策略：ACE抑制劑β受體阻滯劑利尿劑CCB（拜新同）α受體阻滯劑ARB保護(hù)靶器官是高血壓治療的核心European

Heart

Journal

(2007)

28,

146324–1536.醫(yī)療模板中國(guó)腎性高血壓治療的專(zhuān)家共識(shí)長(zhǎng)效二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯劑在慢性腎臟病高血壓中應(yīng)用的專(zhuān)家建議血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑在腎臟病中正確應(yīng)用的專(zhuān)家共識(shí)ARB類(lèi)藥物在腎臟疾病中的應(yīng)用αβ受體阻滯劑在慢性腎臟病高血壓治療中的應(yīng)用共識(shí)35醫(yī)療模板長(zhǎng)效二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯劑在慢性腎臟病高血壓中應(yīng)用的專(zhuān)家建議(2006年制訂)中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)36醫(yī)療模板在眾多臨床證明ACEI/ARB優(yōu)于對(duì)照組的試驗(yàn)中，試驗(yàn)組實(shí)際上是與CCB合并使用RENNALMICROHOPEHOPE77.9%44%68%CCB：腎病患者降壓治療的理想聯(lián)合選擇stanton

T,et

al.J

Hum

Hypertens.2002;16:75-78

JamersonKA,et

al.Am

J

Hypertens.

2004;17:793-801kaplan

NM.In:Braunwald

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Disease.5th

ed

p醫(yī)h療ila模de板lphia.

PA:WB

Saunders

Company;1997CCB與ACEI聯(lián)合使用的機(jī)制高血壓=外周血管收縮CCB外周血管舒張引起血壓下降醛固酮水平增高Angll增高血壓下降刺激壓

力感受器激活

RAAS和SNSACEI降低Angll水平ACEI外周血管阻力降低=聯(lián)合用藥有效降低血壓抑制外周血管平滑肌收縮嚴(yán)格控制血壓保護(hù)腎臟，延緩腎病進(jìn)展降低心血管疾病危險(xiǎn)CCB在腎臟內(nèi)科高血壓治療中的應(yīng)用JNC

7.

Am

J

Kidney

Dis

2004;43(5

Suppl

1):S1-290.

Journal

of

Hypertension

2007,

25:1105–1187.醫(yī)療模板CCB在CKD患者降壓作用的再認(rèn)識(shí)INSIGHT/ALLHAT/AASK試驗(yàn)再分析研究顯示無(wú)蛋白尿及GFR>60

ml/min的患者CCB應(yīng)該作為一線降壓藥選用能夠減緩腎功能的進(jìn)展GFR降低但不伴有蛋白尿CCB也作為一線降壓藥部分患者需聯(lián)合ACEI或ARBJ

Am

Soc

Nephrol

16:S64-S66,200540長(zhǎng)效二氫吡啶CCB在慢性腎臟病高血壓中應(yīng)用

的專(zhuān)家共識(shí)長(zhǎng)效CCB

是聯(lián)合用藥治療慢性腎臟病合并高血壓最常用的選擇之一如果存在ACEI或ARB使用禁忌時(shí)，應(yīng)該選用CCB長(zhǎng)效CCB

降壓明確，保護(hù)腎功能，腎衰治療中具有重要地位Chinese

General

Practice,

2006.

20.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑在腎

臟病中42醫(yī)療模板正確應(yīng)用的專(zhuān)家共識(shí)中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)（2002年制訂,2004年修訂）ACEI全面保護(hù)腎臟事件鏈43醫(yī)療模板ACEI的適應(yīng)癥降低系統(tǒng)高血壓減少尿蛋白排泄延緩腎損害進(jìn)展44醫(yī)療模板ACEI適應(yīng)癥： 降低系統(tǒng)高血壓腎臟病合并高血壓治療的目標(biāo)血壓尿蛋白＜1g/d時(shí)，血壓應(yīng)降達(dá)130/80mmHg（平均動(dòng)脈壓97mmHg）尿蛋白＞1g/d時(shí)，血壓應(yīng)降達(dá)125/75mmHg（平均動(dòng)脈壓92mmHg）45醫(yī)療模板ACEI延緩腎損害的機(jī)制改善腎小球內(nèi)高壓、高灌注及高濾過(guò)改善腎小球?yàn)V過(guò)膜選擇通透性減少腎臟細(xì)胞外基質(zhì)蓄積（減少產(chǎn)生，促進(jìn)降解），拮抗腎小球硬化及腎間質(zhì)纖維化ACEI適應(yīng)癥 ：延緩腎損害進(jìn)展46醫(yī)療模板ACEI的使用方法1

）

ACEI

類(lèi)藥均需從小量開(kāi)始應(yīng)用2）然后逐漸加量至起效對(duì)可能存在腎動(dòng)脈粥樣硬化的老年人更應(yīng)如此，以免降血壓過(guò)度47醫(yī)療模板ACEI副作用咳嗽血清肌酐增高血鉀升高其它偶有過(guò)敏反應(yīng)（神經(jīng)血管性水腫、皮疹）及血像異常（白細(xì)胞減少等），出現(xiàn)時(shí)應(yīng)

停用ACEI。48醫(yī)療模板ARB類(lèi)藥物在腎臟疾病中的應(yīng)用（草稿）中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)（2010年制訂）49醫(yī)療模板腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）蛋白尿醛固酮釋放腎小球硬化Adapted

from

Willenheimer

R

et

al

Eur

Heart

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997?1008,

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1):

34?40,

Fogo

AB

Am

J

Kidney

Dis

2000;

35(2):179?188A

II

AT1受體動(dòng)脈粥樣硬化*血管收縮血管肥大內(nèi)皮功能紊亂左心室肥大（LVH）纖維化重塑凋亡卒中死亡臨床前期資料高血壓心衰心梗（MI）腎衰AII

在器官損害中的作用醫(yī)療模板

50ARB與ACEI的區(qū)別ARBACEI作用機(jī)理與AT1受體結(jié)合,具有高度的選擇性抑制ACE的作用,AII的生成存在非

ACE的途徑選擇性高度的選擇性,副作用小選擇性低,同時(shí)抑制緩激肽的降解降壓作用明確明確副作用發(fā)生率低 同安慰劑相似咳嗽發(fā)生率,20~30%血K+的影響很少發(fā)生高鉀血癥易引起高鉀血癥對(duì)GFR的影響較小引起GFR下降對(duì)尿酸的影響其中科素亞有降尿酸不明確對(duì)AT2

的作用刺激AT2

的作用-ARB的降壓作用特點(diǎn)安全有效可長(zhǎng)期使用可與多種降壓藥合用達(dá)到理想降壓目標(biāo)可對(duì)靶器官起保護(hù)作用無(wú)不良代謝作用醫(yī)療模板使用方法ARB類(lèi)藥物用于降壓治療的常規(guī)劑量為每日1-2片（如替米沙坦40-80mg，氯沙坦50mg-100mg，纈沙坦80-160mg，

厄貝沙坦150-300mg等）ARB類(lèi)藥物用于降蛋白尿的治療劑量一般遠(yuǎn)大于其降壓劑量。此劑量到底要用到多大，目前尚無(wú)統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，可視患者具體情況，通常可用到其降壓劑量的2倍。53醫(yī)療模板使用方法ARB類(lèi)藥物用于降蛋白尿治療時(shí)需嚴(yán)格監(jiān)測(cè)血壓，避免出現(xiàn)血壓過(guò)低（<90/60mmHg）的情況。如起始治療時(shí)患者基礎(chǔ)血壓<90/60mmHg，可

從小劑量開(kāi)始（如半片或隔日服用1片）逐漸增加到患者可耐受的劑量對(duì)于經(jīng)2周治療后血壓仍未達(dá)標(biāo)的患者可增加ARB用量或聯(lián)用小劑量利尿劑、鈣通道阻滯