危重患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理

危重患者鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛的管理1整理ppt對未來命運的擔憂自身嚴重疾病的影響環(huán)境因素隱匿性疼痛2整理ppt重癥患者處于強烈的應(yīng)激環(huán)境中交感神經(jīng)興奮神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)的變化炎性反響3整理ppt焦慮煩躁的后果應(yīng)激反響增強、高血糖、心動過速和代謝增加、耗氧量增加干擾疾病的診斷、治療不配合增加患者自殘發(fā)生率，意外拔管加劇病情、預(yù)后不良4整理ppt如何讓我們的患者舒適平安~~5整理ppt主要內(nèi)容鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜的重要性鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的概念及目的疼痛、鎮(zhèn)靜及譫妄評估鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜過程中的監(jiān)測與護理6整理pptICU病人焦慮、煩躁的原因陌生的環(huán)境：由于ICU特殊的環(huán)境及治療的需要，家屬不能陪護，在患者入住期間缺乏與醫(yī)務(wù)人員的溝通與交流，心理缺乏平安感。噪音：ICU內(nèi)各種儀器比較多，會發(fā)出各種不同程度的聲音，如各種儀器的報警聲、醫(yī)務(wù)人員的說話聲、患者的呻吟聲等。各種管道引起的疼痛：由于疾病的原因患者常帶有氣管插管、導(dǎo)尿管、胸腔閉式引流、腹腔引流管等?；颊叱蚋鞣N管道的刺激感而感到疼痛難忍。生活不能自理：術(shù)前、術(shù)后的患者因病情需要，限制其活動，甚至給予保護性約束，患者不習慣床上大小便，常由于害羞而出現(xiàn)焦慮。7整理pptICU病人焦慮、煩躁的原因疾病本身的因素：由疾病引起的疼痛也是情緒變化的重要因素，如術(shù)后切口的疼痛刺激或高血壓出現(xiàn)的頭痛等。疾病不確定感：是指缺乏確定與疾病有關(guān)的事物能力。ICU疾病不確定感主要來源于1.特殊的病房及復(fù)雜的治療與護理；2.不確定疾病的病癥；3.缺乏與疾病的診治及嚴重程度相關(guān)的信息；4.難以預(yù)測疾病的過程和預(yù)后；5.醫(yī)務(wù)人員溝通障礙。8整理ppt焦慮、煩躁的后果應(yīng)激反響增強：高血糖、心動過速和代謝增加、耗氧量增加干擾疾病的診斷、治療引發(fā)意外拔管：如氣管插管、各類引流管、深靜脈置管、留置尿管、留置胃管等增加感染發(fā)生率9整理ppt統(tǒng)計說明離開ICU的病人當中有50%的患者對其在ICU的經(jīng)歷保存有痛苦的記憶，70%以上的患者在ICU期間存在焦慮與煩躁。

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10整理pptICU患者需要鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛嗎？使危重患者維持在一個理想的舒適和平安水平是所有危重病臨床醫(yī)生的普遍追求和目標。使用鎮(zhèn)靜藥物保持患者平安的舒適是ICU治療最根本的環(huán)節(jié)。-------美國危重病患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物持續(xù)應(yīng)用的臨床實踐指南重癥醫(yī)學工作者應(yīng)該時刻牢記，我們在搶救生命、治療疾病的過程中，必須同時注意盡可能減輕病人的痛苦與恐懼感，使病人不感知或者遺忘其在危重階段的多種痛苦，并不使這些痛苦加重病人的病情或影響其接受治療。故此，鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜應(yīng)作為ICU內(nèi)病人的常規(guī)治療。--------ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的指南11整理ppt鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療的概念鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療

是特指應(yīng)用藥物手段以消除病人疼痛，減輕病人焦慮和躁動，催眠并誘導(dǎo)順應(yīng)性遺忘的治療。12整理ppt鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的根本目的解除焦慮、恐懼減輕生理應(yīng)激反響解除疼痛使機械通氣更容易進行完成床邊護理、診斷與治療恢復(fù)患者的晝夜生理節(jié)律13整理ppt鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療的指征疼痛焦慮躁動瞻妄睡眠障礙14整理ppt鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評估對疼痛程度和意識狀態(tài)的評估是進行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的根底，是合理、恰當鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的保證。疼痛評估：語言評分法視覺模擬法面部表情評分法術(shù)后疼痛評分法鎮(zhèn)靜躁動評分：Ramsay評分RiKer鎮(zhèn)靜、躁動評分譫妄評估15整理ppt疼痛評估---語言評分法

按從疼痛最輕到最重的順序以0分〔不痛〕至10分〔疼痛難忍〕的分值來代表不同的疼痛程度，由患者自己選擇不同分值來量化疼痛程度。16整理ppt疼痛評估----視覺模擬法用一條10cm的水平直線，兩端分別定為不痛到最痛。

17整理ppt疼痛評估----面部表情評分法18整理ppt疼痛評估----術(shù)后疼痛評分法

主要用于胸腹部手術(shù)后疼痛的測量。

從0分到4分共分為5級分值描述0咳嗽時無疼痛1

咳嗽時有疼痛2

安靜時無疼痛，深呼吸時有疼痛3

安靜狀態(tài)下有較輕疼痛，可以忍受4

安靜狀態(tài)下有劇烈疼痛，難以忍受19整理pptRamsay鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)是臨床上使用最為廣泛的鎮(zhèn)靜評分標準，分為六級，反映三個層次的清醒狀態(tài)和三個層次的睡眠狀態(tài)。被認為是最可靠的鎮(zhèn)靜評分標準，但缺乏特征性的指標來區(qū)分不同的鎮(zhèn)靜水平。分值描述1病人焦慮、躁動不安2病人配合、有定向力、安靜3病人對指令有反應(yīng)4嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)敏捷5嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)遲鈍6嗜睡，無任何反應(yīng)20整理pptRamsay鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)應(yīng)用最廣，分級明確，易于掌握，但不能用于使用肌松藥物的病人。對于一般的ICU病人宜在3分；對于手術(shù)后較大創(chuàng)傷后的病人應(yīng)使其到達5—6分；相反對于病情平穩(wěn)的患者只需到達2分。如果Ramsay評分?5分超過6小時需停藥，所有患者在停藥之前最好將Ramsay評分調(diào)整至2分水平。21整理pptRiker鎮(zhèn)靜、躁動評分分值描述定義7危險躁動拉拽氣管內(nèi)插管，試圖拔除各種導(dǎo)管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護人員，在床上輾轉(zhuǎn)掙扎6非常躁動需要保護性束縛并反復(fù)語言提示勸阻，咬氣管插管5躁動焦慮或身體躁動，經(jīng)言語提示勸阻可安靜4安靜合作安靜，容易喚醒，服從指令3鎮(zhèn)靜嗜睡，語言刺激或輕輕搖動可喚醒并能服從簡單指令，但又迅速入睡2非常鎮(zhèn)靜對軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自主運動1不能喚醒對惡性刺激無或僅有輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令22整理ppt譫妄評估ICU精神錯亂評估法精神狀態(tài)突然改變或起伏不定注意力散漫思維無序意識變化程度〔過于興奮、嗜睡、昏睡、昏迷〕患者有特征1+2，或者+3或4，那么診斷為譫妄23整理ppt鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛理想藥物ICU理想鎮(zhèn)靜劑特征治療簡單、藥供方便、價格低廉作用迅速、持續(xù)時間可預(yù)測有遺忘作用兼有鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用藥物在體內(nèi)無積蓄，具有拮抗劑對呼吸、循環(huán)、消化系統(tǒng)影響小24整理ppt鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物鎮(zhèn)靜藥物1.苯二氮卓類：咪達唑侖、地西泮、勞拉西泮、2.丙泊酚3.α2受體沖動藥：右美托咪定鎮(zhèn)痛藥物1.阿片類：嗎啡、芬太尼、瑞芬太尼、納諾酮、杜冷丁、可待因、美沙酮等2.非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥：曲馬多3.非茲體類抗炎鎮(zhèn)痛藥：對乙酸氨基酚4.局麻藥物：利多卡因、布比卡因、羅哌卡因25整理ppt地西泮長效，能迅速進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，2—3分鐘內(nèi)能產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用，ICU中主要用于控制驚厥；肌肉注射吸收慢而不規(guī)那么，20分鐘起效0.5~1.5小時達頂峰；靜脈給藥1~3分鐘起效，15分鐘達頂峰，4~10天血藥濃度達穩(wěn)定。使用劑量：鎮(zhèn)靜催眠以10mg開始，按需每隔3~4小時加5~10mg。24小時總量以40~50mg為限。重復(fù)給藥可產(chǎn)生蓄積26整理ppt咪達唑侖〔力月西〕特點：消除半衰期短1.5~2.5小時，生物利用度高達90%以上，適用于手術(shù)和ICU鎮(zhèn)靜;水溶性〔局部注射無疼痛，極少產(chǎn)生靜脈炎〕；鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用強，藥效為安定的3倍，30~90秒起效；口服、肌注吸收迅速完全，10~15分鐘起效，30~45分鐘達頂峰；順行性遺忘作用強，接觸患者痛苦記憶；易與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用。副作用：年老或呼吸功能不全者可能有窒息或呼吸抑制；用藥后可能血壓下降，脈搏增加。使用劑量：1.負荷量0.03~0.5mg/kg，觀察2min，再間斷給藥至滿意的鎮(zhèn)靜深度2.維持量0.04~0.2mg/kg.h3.ICU常用量先靜注2~5mg，繼之以0.5mg/〔kg.h〕靜脈滴注維持使用禁忌：對苯二氮卓過敏的病人、重癥肌無力患者、精神分裂癥患者、嚴重抑郁狀態(tài)患者禁用27整理ppt丙泊酚〔異丙酚〕作用：具有減少腦血流、降低顱內(nèi)壓，降低腦氧代謝率的作用可抑制二氧化碳的通氣反響，表現(xiàn)為潮氣量減少，清醒狀態(tài)時可使用呼吸頻率增加，呼吸抑制對循環(huán)系統(tǒng)有抑制作用，可引起血壓下降，致心肌血液灌注及氧耗量下降能抑制咽喉反射，有利于插管，很少發(fā)生喉痙攣丙泊酚鎮(zhèn)痛作用很微弱，因此使用時通常需要配合使用止痛藥丙泊酚具有高度脂溶性。其溶劑為乳化脂肪，提供熱卡1.1卡/毫升，停藥后清醒快，利于進行神經(jīng)系統(tǒng)評估。28整理ppt丙泊酚〔異丙酚〕特點：迅速消除〔半衰期30~60分鐘〕迅速分布〔半衰期2~4分鐘〕起效迅速〔1~2分鐘〕作用短暫〔10~15分鐘〕鎮(zhèn)靜水平易于調(diào)節(jié)，代謝產(chǎn)物無藥理活性，停藥后清醒快，質(zhì)量高，不良反響發(fā)生率低、給藥速度：靜注1~3mg/kg.h維持，保持病人鎮(zhèn)靜。一般認為負荷量在1mg/kg，維持量在4mg/kg.h以下。ICU鎮(zhèn)靜當作為正在強化監(jiān)護而接受人工通氣病人的鎮(zhèn)靜藥物使用時，建議持續(xù)輸注丙泊酚；一般主張小兒禁用異丙酚鎮(zhèn)靜。29整理ppt嗎啡

阿片類藥物的原型，推薦用于血流動力學穩(wěn)定的患者。作用：1.對一切疼痛均有效，對持續(xù)性鈍痛效果強2.在鎮(zhèn)痛的同時有明顯的鎮(zhèn)靜作用3.抑制呼吸中樞，降低呼吸中樞對二氧化碳的敏感性，過大劑量可導(dǎo)致呼吸衰竭而死亡4.可抑制咳嗽中樞，產(chǎn)生鎮(zhèn)咳作用5.興奮平滑肌，增加膽道、腸道、輸尿管、支氣管平滑肌張力6.可促進內(nèi)源性組織胺釋放而導(dǎo)致外周血管擴張、血壓下降、腦血管擴張、顱內(nèi)壓增高30整理ppt嗎啡副作用：1.呼吸抑制在低劑量的使用下亦會產(chǎn)生呼吸次數(shù)及呼吸深度的改變，主要是嗎啡會影響到腦干的呼吸中樞所造成2.耐藥、成癮3.低血壓嗎啡會造成周邊血管擴張4.便秘大多數(shù)的病患者皆會發(fā)生，因嗎啡會降低腸胃道的蠕動并影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)的排便反射，因而造成便秘5.排尿困難主要為嗎啡會抑制排尿反射，尿液儲留6.惡心、嘔吐7.皮膚發(fā)癢嗎啡會使表皮血管擴張，皮膚發(fā)紅、發(fā)癢?？捎每菇M胺的藥物來緩解病癥31整理ppt嗎啡用法用量持續(xù)給藥負荷量0.03~0.2mg/kg

維持量1~3mg/kg間斷用藥1~~2小時重復(fù)

過量可導(dǎo)致急性中毒

成人中毒量為60mg，致死量為250mg32整理ppt枸櫞酸芬太尼注射液鎮(zhèn)痛強度比嗎啡強〔約為嗎啡的60~80倍〕。但對呼吸的抑制作用弱于嗎啡，成癮性較哌替啶輕。作用迅速，維持時間短〔靜脈注射1分鐘即起效，4分鐘達頂峰，維持30~60分鐘〕，故應(yīng)持續(xù)輸注來獲得穩(wěn)定的效果。負荷量1~3ug/kg維持量1~3ug/kg.h33整理ppt瑞芬太尼瑞芬太尼是一種新的短效鎮(zhèn)痛藥適應(yīng)癥：可用于短時間鎮(zhèn)痛或持續(xù)輸注的病人，也可用于肝腎功能不全病人給藥途徑：只能用于靜脈給藥，特別適用于輸液泵靜脈持續(xù)滴注給藥速度：1.成人按0.5~1ug/kg.h的輸注速率持續(xù)靜滴。2.先給予0.5~1ug/kg的初始劑量靜推〔時間應(yīng)大于60秒〕，再按0.5~1ug/kg.h靜滴。34整理ppt納洛酮最常用的阿片受體拮抗劑主要用于解救麻醉性鎮(zhèn)痛藥的急性中毒，呼吸抑制病癥用法：靜脈注射納洛酮0.005~0.01mg/kg、或者成人0.4mg參加溶劑中靜脈點滴35整理ppt鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的監(jiān)測與護理加強宣教：重視患者有關(guān)疼痛知識的宣教，告知病人或其家屬使用鎮(zhèn)靜劑或鎮(zhèn)痛劑時，能減少病人在機械通氣時對呼吸機的對抗，增加舒適感，且蘇醒迅速、完全，短期正確劑量使用呼吸循環(huán)系統(tǒng)無明顯影響，對術(shù)后切口的愈合也無影響減少刺激，提高ICU病人的睡眠質(zhì)量：在ICU的病人中有80%以上的患者存在睡眠障礙，護士要采取必要的措施提高ICU患者的睡眠質(zhì)量。嚴密監(jiān)測：鎮(zhèn)靜類藥物多對心血管及呼吸有抑制作用，應(yīng)嚴格觀察生命體征，尤其對呼吸、血壓、瞳孔、神志的變化。每30~69min記錄一次?？刂坪脛┝考白⑸鋾r間。嚴格按醫(yī)囑給予病人適宜的劑量，結(jié)合病人的實際為病人提供個性化的鎮(zhèn)痛護理。36整理ppt嚴格無菌操作：應(yīng)用微量泵靜注鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥時，輸液管道每日更換〔三通管、延長管、注射器等〕