小兒心力衰竭

小兒心力衰竭〔heartfailure〕1編輯ppt目錄12346

心力衰竭的概念心力衰竭的病因與誘因 心力衰竭的分類 心力衰竭的臨床表現(xiàn) 心力衰竭的診斷 心力衰竭治療52編輯ppt心臟的收縮和(或)舒張功能發(fā)生障礙第一節(jié)心力衰竭的概念心輸出量絕對或相對下降不能滿足機體代謝需要〔Conceptofheartfailure〕3編輯ppt?小兒心衰<1歲最高，兒童時期以風濕性心臟病和急性腎炎所致的心衰最為多見?貧血、營養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂、嚴重感染、 心律失常和心臟負荷過重等都是兒童心衰發(fā) 生的誘因第二節(jié)心力衰竭的病因與誘因4編輯ppt心肌收縮力心排血量

心率 后負荷 〔射血阻抗〕房室收縮 協(xié)調(diào)性 前負荷〔舒張期容量〕 心臟機械結(jié) 構(gòu)完整性心內(nèi)膜彈力纖維增生癥等 左或右心室流出道梗阻〔主動脈瓣狹窄、肺動脈分支狹窄等〕左向右分流先心瓣膜返流性疾病輸液問題心臟功能的生理根底→心力衰竭的根本病因 原發(fā)性心肌損害：心肌炎、 擴張型心肌病5編輯ppt心力衰竭——神經(jīng)體液的代償和失代償交感神經(jīng)激活細胞因子或血管活性因子活性異常水、鈉潴留水腫肺瘀血血管收縮心肌耗氧量增加心肌氧供給降低心肌細胞功能 障礙和壞死

心肌重塑功能惡化疾病進展血管緊張素Ⅱ

兒茶酚胺 毒性作用心肌細胞凋亡過度氧化腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活代償失代償血流動力學異常 心衰病癥 體征加重治療目標6編輯ppt左心衰竭全心衰竭右心衰竭

某些先天性心臟病

體循環(huán)淤血臟器功能障礙 頸靜脈怒張 胸腹水呼吸困難，肺水腫 組織灌流缺乏

第三節(jié)心力衰竭分類一、根據(jù)心力衰竭的發(fā)病部位

主動脈瓣狹窄、主動脈縮窄

肺循環(huán)淤血，心排量降低7編輯ppt二、根據(jù)心力衰竭的發(fā)生速度

①急性心力衰竭：突然發(fā)生心臟結(jié)構(gòu)或功能異常，導致短期內(nèi)心排血量明顯下降，器官灌注不良和受累心室后向的靜脈淤血，急性心力衰竭表現(xiàn)為急性肺水腫、心源性休克或低心排血量綜合癥急性心衰多見于心臟術(shù)后的低心排綜合征，爆發(fā)性心肌炎、川崎病的心肌梗死和感染性心內(nèi)膜炎等8編輯ppt

②慢性心衰：逐漸發(fā)生的心臟結(jié)構(gòu)或功能異?；蚣毙孕牧λソ邼u變所致，慢心心力衰竭特征：代償性心臟擴大、肥厚、心室重塑慢性心衰原因：感染、心律失常、中斷治療促發(fā)急性加重表現(xiàn)，又稱慢性心力衰竭急性失代償期9編輯ppt低輸出量

型心衰高輸出量型心衰前高輸出量

型心衰正常心輸出量正常人三、根據(jù)心輸出量的上下分高排性心力衰竭低排性心力衰竭10編輯ppt四、根據(jù)心肌功能

收縮性心力衰竭

(Systolicheartfailuree)

舒張性心力衰竭

(Diastolicheartfailure)五、根據(jù)心衰發(fā)生機理

前向性心力衰竭

(Forwardheartfailure)

后向性心力衰竭(Afterheartfailure)11編輯ppt第四節(jié)臨床表現(xiàn)1、心臟擴大：心腔擴大或心肌肥厚2、心動過速：交感神經(jīng)興奮、迷走神經(jīng)抑制3、心音改變：低鈍、奔馬律4、血壓改變：脈壓減小等心功能不全表現(xiàn)12編輯ppt體循環(huán)淤血表現(xiàn)〔1〕肝臟腫大〔2〕頸靜脈怒張，肝頸回流征陽性〔3〕浮腫〔首先出現(xiàn)顏面、眼瞼等部位〕13編輯ppt肺淤血呼吸增快、呼吸困難、紫紺

肺部啰音

肺底部可聞及濕啰音

咳泡沫樣血痰

肺泡、支氣管粘膜淤血肺淤血臨床表現(xiàn)

呼吸急促14編輯ppt第五節(jié)診斷一、青島會議診斷標準(85)〔一〕具備以下前4項考慮心衰1、呼吸急促：嬰兒>60次/min，幼兒>50次/min，兒童>40次/min2、心動過速：嬰兒>180次/min，幼兒>160次/min兒童>120次/min，不能用發(fā)熱或缺氧解釋3、肝臟腫大，達肋下3cm以上4、心音明顯低頓或出現(xiàn)奔馬律5、突發(fā)煩躁不安，面色蒼白或發(fā)黑。而不能用原有疾病解釋6、除外其他原因引起的尿少、水腫15編輯ppt診斷〔二〕具備以上前4項結(jié)合其他幾項加以下1項即可進 一步確診心衰〔1〕X-線胸片檢查：心影增大，肺淤血、肺水腫?！?〕心電圖檢查：不能表明有無心衰，但有助于病因診斷及指導洋地黃的應用 〔3〕心功能檢查和血 液動力學測定 巨大室缺，心衰，肺動脈高壓16編輯ppt心功能檢查和血液動力學測定無創(chuàng)檢查〔超聲心動圖〕〔1〕射血分數(shù)〔EF〕：心搏量與左室舒張 末期容量之比；正常值>50%，心衰時<50%〔2〕短軸縮短率〔FS〕：左室收縮時縮短的百分率；正常28~38%，心衰<25%17編輯ppt心功能檢查和血液動力學測定有創(chuàng)檢查〔1〕有創(chuàng)動脈壓檢測：反映左室后負荷〔2〕中心靜脈壓：反映右室前負荷>14cmH2O提示右心衰竭〔3〕心導管檢查：肺毛細血管嵌壓≥15mmHg提示肺淤血或肺水腫18編輯ppt012出汗呼吸過快呼吸呼吸次數(shù)0~1y1~6y7~10y11~14y心率0~1y1~6y7~10y11~14y肝大（肋緣下）頭部偶爾正常<50<35<25<18<160<105<90<80<2cm頭部和軀干（活動）較多吸氣凹陷50~6035~4525~3518~28160~170105~11590~10080~902~3cm頭部和軀干（安靜）常有呼吸困難>60>45>35>28>170>115>100>903cm二、改進ROSS心衰分級記分法改注：0~2分無心衰，3~6分輕度心衰，7~9分中度心衰，10~12分重度心衰19編輯ppt心衰超聲心動圖?可檢測心腔內(nèi)徑及形狀、 心壁厚度、心室收縮及 舒張功能。?多種技術(shù)參數(shù)：M型超聲心動圖LVEF<45%二維超聲心動圖LVEDD彩色血流顯像頻譜多普勒技術(shù)20編輯ppt診斷其它診斷指標：1、心臟射血分數(shù)〔EF〕：左室射血分數(shù)低于45%為 左室收縮功能不全2、心排指數(shù)(CI)：正常范圍3-5L/min.m2,低心排血 量性心衰，CI小于2.5L/min.m23、E/A峰血流比值：正常大于14、腦利鈉肽〔BNP〕：100ng/L5、核素心室造影及心肌灌注顯像21編輯ppt心功能不全及心衰分級(85)0級：一般體力活動不受限；I級：輕度受限，休息時無病癥，中等體力活動即出現(xiàn)病癥。輕度心衰II級：明顯受限，活動稍多即出現(xiàn)病癥。中度心衰III級：任何活動均有病癥，休息時也有病癥重度心衰22編輯ppt紐約心臟病學會(NYHA):心功能分評價分為4級I級：體力活動不受限制。學齡期兒童能夠參加體育課，并且能和同齡兒童一樣活動Ⅱ級：體力活動輕度受限。休息時無任何不適，但一般活動可引起疲乏、心悸或呼吸困難。學齡期兒童能夠參加體育課，但活動量比同齡兒童小。可能存在繼發(fā)性生長障礙心功能不全及心衰分級(2006)23編輯pptⅢ級：體力活動明顯受限,少于平時一般活動即可出現(xiàn)病癥，例如步行15min，就可感到疲乏、心悸或呼吸困難,學齡期兒童不能參加體育活動，存在繼發(fā)性生長障礙Ⅳ級：不能從事任何體力活動，休息時亦有心衰病癥，并在活動后加重。存在繼發(fā)性生長障礙。心功能不全及心衰分級(2006)24編輯ppt第六節(jié)心衰的治療治療原那么：〔1〕去除病因〔2〕減輕心臟負荷〔3〕改善心臟功能〔4〕保護衰竭的心臟25編輯ppt急性心衰治療〔一般治療〕休息和飲食：臥床休息，煩躁不安者使用鎮(zhèn)靜劑，飲食應 吃維生素豐富易消化和低鹽飲食，嚴重心衰時應限水入量， 大便通暢。?氧氣：嚴重心衰有肺水腫者供氧很有必要；右向左分流先心病，吸入氧氣無顯著療效；對依賴開放的動脈導管而生存的先心病患兒，供氧可使血氧增高而促使動脈導管關(guān)閉而危及生命。?體位：半坐位或抱起，下肢下垂，減少靜脈回流。?維持水電解質(zhì)平衡：及時發(fā)現(xiàn)和糾正酸中毒、低鉀、低鈉血癥。26編輯ppt急性心衰治療〔藥物治療〕1、藥物治療以正性肌力藥物-------地高辛、西地蘭2、利尿劑---------呋噻米、安體舒通3、擴張血管藥----多巴胺、多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制劑27編輯ppt正性肌力藥物洋地黃類：地高辛、西地蘭〔1〕抗心衰治療的一線藥物，可與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或?-受體阻滯劑合用〔2〕降低交感神經(jīng)及腎素-血管緊張素系統(tǒng)的活性，增加迷走神經(jīng)張力〔3〕保持EF持續(xù)增加的藥物，不產(chǎn)生耐藥28編輯ppt正性肌力藥物〔4〕適應癥：擴張性心肌病、心內(nèi)膜彈力纖 維增生癥、先心病或瓣膜返流性疾病引起 的心衰、房顫、房撲等〔5〕禁忌癥：不能糾正舒張功能障礙者：肥 厚型心肌病、限制型心肌病、高血壓、主動 脈瓣狹窄29編輯ppt正性肌力藥物洋地黃：?抑制心肌細胞上的Na+/K+-ATP酶的活性，使心肌細胞內(nèi)鈉水平增高，促使Na+/Ca2+交換，使細胞內(nèi)Ca2+水平增高，心肌收縮↑，心輸出量增加，心室排空完全，心室舒張末期壓力下降，尿量增加，靜脈淤血病癥減輕；?副交感神經(jīng)傳入神經(jīng)Na+/K+-ATP酶受抑制， 使中樞神經(jīng)下達的興奮性減弱〔負性傳導〕， 心率減慢〔負性心率作用〕。30編輯ppt?洋地黃化：?不能口服：可選用毛花苷丙或地高辛靜注， 首次給洋地黃化部量的1/2，余量分2次，每 隔4～6小時給予，多數(shù)于8～12小時內(nèi)到達 洋地黃化31編輯ppt?能口服：地高辛，首次給洋地黃化總量的1/3或1/2，余量分2次，每隔6～8h?維持量：洋地黃化后12小時可開始給予維持量，維持量的療程視病情而定32編輯ppt?了解患兒在2～3周內(nèi)的洋地黃使用情況，以防藥物過量引起中毒。?心肌炎患兒洋地黃耐受性差，劑量減少(2/3)，飽和時間不宜過快本卷須知：33編輯ppt?早產(chǎn)兒、＜2周的新生兒因肝腎功能尚不完善，易引起中毒，洋地黃化劑量應偏小，可按嬰兒劑量減少1/2～1/3?鈣劑對洋地黃有協(xié)同作用，故用洋地黃類藥物時應防止用鈣劑?此外，低血鉀可促使洋地黃中毒，應予注意。34編輯ppt?心律失常：房室傳導阻滯、室早、陣發(fā)性心動過速等?消化道病癥：惡心、嘔吐等?處理：停用洋地黃和利尿劑，補鉀〔鉀鹽 能控制室早和陣發(fā)性心動過速、抗心律失 常藥〕洋地黃中毒35編輯ppt環(huán)磷酸腺苷(cAMP)依賴性正性肌力藥，兼有外周血管擴張作用〔1〕?-受體沖動劑：多巴胺、多巴酚丁胺〔2〕磷酸二酯酶抑制劑：氨力農(nóng)、米力農(nóng)36編輯ppt?-受體沖動劑〔1〕多巴胺：小劑量〔2~5ug/min/kg〕興奮多巴胺體中等劑量〔6~10ug/min/kg〕興奮?1體大劑量〔>10ug/min/kg〕興奮a1受體37編輯ppt?適應癥：急性心衰伴有心源性休克、低血壓、少尿等?缺點：正性變速性作用，心肌耗氧增加?-受體沖動劑38編輯ppt?-受體沖動劑〔2〕多巴酚丁胺：多巴胺的衍生物，主要作用于?1受體，增加心肌收縮力，增加心排量易產(chǎn)生耐藥，一般不超過24~72小時適應癥：不伴有低血壓的急性心衰，特別是先心術(shù)后低心排綜合癥39編輯ppt?-受體沖動劑多巴胺、多巴酚丁胺：心肌收縮力減弱導致急 性心衰、慢性心衰急性發(fā)作及難治性心衰心 源性休克的短期用藥，兩者合用有協(xié)同作用缺點：心律失常、增加耗氧、靜脈用藥40編輯ppt磷酸二酯酶抑制劑氨力農(nóng)：首劑0.75-1mg/KgIV，然后5-10ug/kg.min維持米力農(nóng)〔10倍〕：首劑25-75ug/KgIV，然后0.25-0.5ug/kg.min維持。一般不超過3天，<1周副作用：低血壓、心律失常、血小板減少等41編輯ppt心先安(環(huán)磷酸腺苷葡甲胺，MCA)：是人工合成的環(huán)磷酸腺苷的衍生物，可提高心肌細胞內(nèi)Ca濃度，改善心肌泵血功能，并能擴張外周血管，減輕心臟后負荷。劑量為2～4mg／kg，溶于葡萄糖10ml，緩慢靜推，每天1次，共用5—7d。注射后10～20min起效，1～2h達頂峰，6～8h消失42編輯ppt左西孟旦(1evosimendan)：是鈣增敏劑，治療心臟手術(shù)后和擴張性心肌病的心衰，短期使用有良好療效。負荷量靜脈注射12ug／kg，以后0．1～0．2ug／(kg·min)，一般用24h43編輯ppt1mg/KgIV.2-3mg/〔Kg.d〕po.注意低鉀、脫水、堿中毒，腎功能不全者有耳聾危險，嬰兒慎用②噻嗪類?氫氯噻嗪口服：1-5mg/〔Kg.d〕分2~3次，治4天停3天，＜6個月者：0.5-0.75mg/〔Kg.d〕分2~3次，快速、強效，用于急性和重度心功能不全，注意低鉀、低血壓、心律失常。③保鉀利尿劑：?螺內(nèi)酯1-2mg/〔Kg.d〕分2~3次，效果更緩慢，注意高鉀不管急性或慢性心衰除血容量缺乏外，利尿劑均起關(guān)鍵作用，緩解心衰病癥快①堿性利尿劑?依他尼酸利尿劑44編輯ppt①對肺淤血嚴重，肺毛細血管嵌壓明顯增高(>32mmHg〕心排血量輕至中度下降者，宜選用靜脈擴張藥

血管擴張劑主要用于心室充盈壓增高者，可使心排血量增加，而對左室充盈壓降低或正常者不宜使用。選用血管擴張劑，應根據(jù)患兒血流動力學變化而定：45編輯ppt血管擴張劑②對心排血量明顯降低，全身血管阻力增加，而肺毛細血管嵌壓在正?；蚵陨邥r，宜選用小動脈擴張藥③心排血量明顯降低，全身血管阻力增加，肺毛細血管嵌壓升高時，宜選用均衡擴張小動脈和靜脈藥物急性心衰時常用靜脈注射的硝酸甘油或硝普鈉46編輯ppt

血管擴張劑主要用于難治性心衰，心臟后負荷或前后負荷均增加者，使用時須注意血容量是否足夠，密切注意療效和血壓，及時調(diào)整劑量，嬰幼兒慎用。酚妥拉明0.1-0.3mg/KgIV.2.5-15ug/kg.min47編輯ppt

血管擴張劑?硝酸甘油1-5ug/kg.min?硝普鈉0.5-8ug/kg.min?

應用血管擴張劑時，需密切觀察動脈血壓心排血量，有條件應監(jiān)測肺毛細血管嵌壓劑量一般從小劑量開始，療效不明顯時再逐漸增加劑量48編輯ppt慢性心衰的治療一、ACEI1、卡托普利：短效制劑，初始劑量0.5mg/kg.d,每周遞增1次,每次增加0.3mg/kg.d,最大耐受量5mg/kg.d，q8h口服。持續(xù)時間至少6個月以上，平均2年，至心臟縮小至正常為止。2、苯那普利：長效制劑，初始劑量0.1mg/kg.d，每 日1次口服，每周遞增1次，每次增加0.1mg/kg.d

最大耐受量0.3mg/kg.d，維持時間同上。49編輯ppt一、ACEI3、依那普利：長效制劑，初始劑量0.05mg/kg.d，每日1次口服，每周遞增1次，每次增加0.025mg/kg.d最大耐受量0.1mg/kg.d，維持時間同上。二、ARBS1、氯沙坦2、替米沙坦慢性心衰的治療50編輯pptACEI和ARBS應用本卷須知：1、必須在心衰穩(wěn)定期使用，同時應與地高辛維持量聯(lián)合應用；2、小劑量開始，逐步遞增，劑量應個體化，長療程；3、適應征以心肌疾患所致的心衰為首選〔如心內(nèi)膜彈力纖維增生癥、擴張型心肌病等〕；4、低血壓、腎功能不全，有血管神經(jīng)性水腫者均不宜使用；慢性心衰的治療51編輯ppt三、β受體阻滯劑1、美托洛爾：為選擇性β1一受體阻滯劑，初始劑量0.2-0.5mg/kg.d，每周遞增1次，每次增加0.5mg/kg.d,最大耐受量2mg/kg.d，分2次口服，持續(xù)至少6個月以上，平均2年，至心臟縮小到接近正常為止。2、卡維地洛非選擇性β受體阻滯劑，兼有α受體阻 滯作用，故有血管擴張作用，降低肺楔壓。初始 劑量0.1mg/kg.d，分2次服，每周遞增1次，每次 增加0.1mg/kg.d,最大耐受量0.3-0.8mg/kg.d慢性心衰的治療52編輯pptβ受體阻滯劑的本卷須知1、宜在心衰病癥穩(wěn)定時使用,可與其他抗心衰藥物〔地高辛的維持量〕合并應用；2、小劑量開始,逐步增加至最大耐受量,長療程。3、適應證以心肌疾患所致的的心衰為首選〔如心內(nèi)膜彈力纖維增生癥、擴張型心肌病等〕。慢性心衰的治療53編輯ppt四、利尿劑〔醛固酮拮抗劑〕常用氨體舒通：2-4mg/Kg.d,分2次口服。慢性心衰的治療54編輯ppt病歷分析?男性，4個月，咳嗽35天，氣喘12天。?患兒35天前無明顯誘因咳嗽，無發(fā)熱，靜點頭孢唑啉等治 療無效，12天前咳嗽加重，伴有喘促，呈陣發(fā)性，用頭孢 哌酮、舒喘靈和洋地黃強心治療，病情時輕時重，近2天 咳喘加重。發(fā)病后患兒精神較差，吃奶可，睡眠欠平穩(wěn)， 大便4-5次/日。有奶瓣，尿量尿色可，體重增加