骨傷科肱骨骨折中醫(yī)診療規(guī)范診療指南2023版

肱骨骨折肱骨外科頸骨折肱骨頭與肱骨干之間由粗而細(xì)的部分，稱肱骨外科頸。這是較易發(fā)生骨折的部位。因受傷時的姿勢不同，可分為嵌入型、外展型、內(nèi)收型。【診斷】1.嵌入型跌仆時引起骨折的暴力較輕，斷骨遠(yuǎn)端（肱骨干）嵌入于斷骨近端（肱骨頭）。這種骨折常無明顯的向內(nèi)或向外成角畸形，僅在X片上可見有骨折線，局部腫痛較重，有明顯的縱向叩擊痛，但無骨擦音。2.外展型上肢在外展位跌倒，斷骨小部分嵌入，形成斷骨遠(yuǎn)端外展、近端內(nèi)收、成角尖向內(nèi)的畸形，可合并有向前成角。若斷骨完全分離，則呈典型移位，近端斷骨受岡上肌的牽引而向外旋轉(zhuǎn)，遠(yuǎn)端斷骨的上端則向內(nèi)移位。此種情況偶發(fā)生于青少年。3.內(nèi)收型較少見。上肢在內(nèi)收位跌倒，斷骨遠(yuǎn)端內(nèi)收，近端外展，形成角尖向外的畸形，觸診時斷骨外側(cè)隆起。【治療】1.對無明顯移位的嵌入型骨折及僅有骨折線的裂縫骨折，敷藥后用瓦筒狀的硬紙夾于肱骨上部，繃帶包扎，并將患肢懸掛胸前。2.整復(fù)外展型骨折局麻下，兩助手對抗拔伸斷骨兩端，使部分嵌入得以解脫，術(shù)者兩手拇指抵住近端斷骨，兩手其余各指將遠(yuǎn)端斷骨向外拉，同時助手將患者肘部內(nèi)收，可得復(fù)位。對明顯向前成角者，同時給予整復(fù)。若斷骨完全分離，近端斷骨向外旋轉(zhuǎn)者，應(yīng)將患肢外展90°作拔伸，術(shù)者將遠(yuǎn)端斷骨向上抬，對合近端斷骨。對位后放松牽引，使斷骨面互相吻合，徐徐放下患肢，則近端斷骨隨之復(fù)位。整復(fù)后敷藥，用4塊夾板固定。前、后、外側(cè)三塊夾板，上過肩部，下至肘上；內(nèi)側(cè)夾板上起腋窩，下至肘上，上端用棉墊厚如半球狀。骨折處之外前方加平墊，扎帶固定，在前、后、外側(cè)三塊夾板棉織套之上端綴有小環(huán)形布帶，另用繃帶經(jīng)小環(huán)形布帶繞對側(cè)腋窩下扎緊，可使夾板上端有較強(qiáng)之固定。惟對側(cè)腋下應(yīng)墊棉墊，以免壓傷腋下皮膚，并懸掛患肢于胸前。3.整復(fù)內(nèi)收型骨折局麻下，兩助手將患肢外展60°作對抗拔伸，醫(yī)生一手扶住斷骨內(nèi)側(cè)，一手用手掌壓于斷骨成角隆起部位，用力向內(nèi)側(cè)壓，使之對位。固定器材及方法與外展型同，但外側(cè)的紙壓墊應(yīng)放在骨折成角之角尖部，內(nèi)側(cè)棉墊改置于肘上。4.固定時應(yīng)注意，夾板下端不應(yīng)過長，以免妨礙肘關(guān)節(jié)的活動；夾板上端固定既要求牢固有力，同時須防止對側(cè)腋下壓迫過緊。5.為了防止繼發(fā)向前成角，平臥時應(yīng)墊高肘部，使與肩平。6.功能鍛煉方面固定后即可囑病員時時練習(xí)握拳，一星期后可加作肘關(guān)節(jié)伸屈活動，兩星期后鼓勵病人在無痛的情況下作患肢肩關(guān)節(jié)前伸40°和后伸20°。但外展型骨折患者不宜過早作外展活動，可早期練習(xí)內(nèi)收動作。內(nèi)收型骨折患者早期禁作內(nèi)收活動，以免斷骨移位，同時可練習(xí)外展活動。肱骨干骨折【診斷】1.肱骨干骨折可有橫斷、斜斷、粉碎性骨折等類型，腫痛嚴(yán)重，骨擦音、畸形、異?；顒泳^明顯，診斷多不困難。正位及側(cè)位X片可明確骨折類型及移位情況。2.骨折線發(fā)生于三角肌止端以上者，近端斷骨內(nèi)收，遠(yuǎn)端斷骨上移。骨折線發(fā)生于三角肌止端以下者，近端斷骨外展，遠(yuǎn)端斷骨上移。個別病例可合并橈神經(jīng)的損傷，表現(xiàn)為拇指側(cè)痛覺減退，肌力減弱。3.偶有無移位的骨膜下骨折，腫痛較輕，亦無畸形或骨擦音，但局部壓痛敏感，作肩峰及肘部兩端相對擠壓時，傷處疼痛明顯，表示有不完全性骨折?！局委煛?.有移位的肱骨干骨折，整復(fù)時多數(shù)不需麻醉，骨折位圖1011肱骨干骨折移位情況于三角肌止端以上者，兩助手將患肢作對抗拔伸，術(shù)者將近端斷骨向外提托，將遠(yuǎn)端斷骨向內(nèi)推擠，使斷骨對位。敷藥后用紙壓墊及4塊夾板固定。紙壓墊放于近端斷骨的內(nèi)側(cè)及遠(yuǎn)端斷骨的外側(cè)，以防止再移位。2.對骨折位于三角肌止點以下（肱骨干中1/3）者，在對抗拔伸下，醫(yī)生將近端斷骨向內(nèi)推，將遠(yuǎn)端斷骨向外拉，使斷骨對位。固定時，用平墊2塊，分別放于近端斷骨的外側(cè)及遠(yuǎn)端斷骨的內(nèi)側(cè)。夾板4塊，分別置于斷骨四周。3.如系斜斷或粉碎性骨折，則兩助手對抗拔伸之力不宜過大，術(shù)者用兩手掌將斷骨擠壓平整后，即可用夾板固定，所用紙壓墊，通常用較薄的平墊。4.斷骨位于上1/3之較高位置或位于較低之下1/3者，可分別作超肩關(guān)節(jié)或超肘關(guān)節(jié)的固定。5.內(nèi)側(cè)夾板不宜過長，若抵于腋下過緊，可引起斷骨分離，影響愈合。6.固定后，鼓勵患者練習(xí)握拳及腕關(guān)節(jié)活動。第2周起可在夾板固定下，由醫(yī)生協(xié)助病員伸屈肘關(guān)節(jié)及前后擺動肩關(guān)節(jié)。至3~4周后，病員自覺傷臂有力時，即可使病員自己活動肩、肘關(guān)節(jié)，并逐步減少固定。7.并發(fā)橈神經(jīng)損傷者，多數(shù)可望自行逐步恢復(fù)。如4周后，斷骨已愈合，神經(jīng)損傷不見恢復(fù)，拇指及腕仍不能背伸者，應(yīng)考慮手術(shù)探查。8.肱骨上段長斜骨折整復(fù)固定后，第2～3天透視復(fù)查，對有上段斷骨仍向外上移位、兩斷骨分離者，通過調(diào)整紙壓墊及握拳功能鍛煉，在1周后?？梢姅喙菍ξ桓纳?，不必采用外展支架。9.10歲以下兒童的肱骨干橫斷骨折，如初診時已初步愈合于輕度重疊位，只要對線好，一般不會影響該肢體功能。肱骨髁上骨折多見于兒童。骨折發(fā)生于肱骨內(nèi)、外髁之上緣。此處骨質(zhì)薄弱，故骨折較多見?？煞肿魃熘毙图扒蛢煞N，前者遠(yuǎn)較后者多見?！驹\斷】1.伸直型跌仆時，肘部伸直，掌心著地，可發(fā)生肱骨髁上伸直型骨折。骨折線由前下斜向后上方，遠(yuǎn)端斷骨多向后移位，形成顯著的肘部后凸畸形。近端斷骨的尖端常向前顯著隆突于皮下。同時可有側(cè)方移位，偏于橈側(cè)或偏于尺側(cè)，兼有旋轉(zhuǎn)移位。2.屈曲型跌仆時肘部屈曲著地，可發(fā)生肱骨髁上屈曲型骨折，骨折線由后下斜向前上方。3.兩型均有嚴(yán)重的腫痛及骨擦音，腫痛的部位以肱骨髁上為最明顯。內(nèi)、外髁與尺骨鷹嘴三點骨標(biāo)志仍處于正常位置，可與肘關(guān)節(jié)脫白相區(qū)別。4.嚴(yán)重的伸直型骨折，少數(shù)病例可合并有血管、神經(jīng)受壓或損傷。腫脹過劇，外固定未能及時松解，在肱動脈受壓方面亦有關(guān)系，應(yīng)注意觀察。對出現(xiàn)患手疼痛、皮膚發(fā)紺發(fā)涼、橈動脈搏動消失者，應(yīng)立即處理?！局委煛?.對于傷后迅速來診，腫脹尚未嚴(yán)重者，可立即進(jìn)行整復(fù)。整復(fù)及時，易于獲得較好的對位。在個別錯位斷骨壓迫肱動脈的病孩，整復(fù)后即可使肱動脈不受壓，使缺血情況迅速好轉(zhuǎn)。2.對初診時腫脹已較嚴(yán)重者，應(yīng)在臂叢麻醉下作整復(fù)。腫脹嚴(yán)重，皮膚有水皰者，先作尺骨鷹嘴骨牽引，抬高患肢4～5天，待腫脹減輕時，再予麻醉下整復(fù)。3.整復(fù)伸直型骨折時，兩助手分別握住上臂及前臂，作對抗拔伸解除斷骨重疊，術(shù)者先矯正側(cè)方移位，然后推遠(yuǎn)端斷骨向前，并囑牽引前臂的助手，將肘關(guān)節(jié)屈至90°。固定時，于遠(yuǎn)端斷骨之后側(cè)放梯形紙壓墊，防止斷骨向后移位。兩側(cè)紙壓墊根據(jù)斷骨移位情況，如遠(yuǎn)端移向尺側(cè)，則塔形墊置于內(nèi)髁部，另一塔形墊置于外髁之稍上方。前部平墊置于近端斷骨之前方。4塊夾板分別置于四周，內(nèi)、后、外三側(cè)之夾板，下端略超過肘關(guān)節(jié)。屈肘90°，懸掛胸前。4.固定時如肘窩腫脹嚴(yán)重，前方紙壓墊可以不用，同時不用扎帶，改用繃帶包纏，屈肘角度大于直角，使肘窩受壓減輕。固定后須注意橈動脈搏動情況，搏動減弱時，要進(jìn)一步放松固定。對搏動消失，手部疼痛，指端發(fā)冷發(fā)紺者，須立即除去全部固定，抬高患肢。觀察半小時，仍無好轉(zhuǎn)者，應(yīng)立即手術(shù)，切開肱二頭肌筋膜，解除血管受壓痙攣情況。若橈動脈搏動減弱，但手指伸屈自如，手部無疼痛者，可作尺骨鷹嘴骨牽引，將患肢高位懸掛，觀察直至橈動脈恢復(fù)正常搏動。上述措施，可以防止前臂肌肉因缺血而發(fā)生壞死及攣縮。5.屈曲型骨折整復(fù)時，將遠(yuǎn)端斷骨推向背側(cè)，固定患肢于直肘位。6.由于尺偏型肱骨髁上骨折，易發(fā)生肘內(nèi)翻畸形，整復(fù)對位時，術(shù)者一手固定骨折部，一手握住前臂，將骨折部略向橈側(cè)伸展，使橈側(cè)骨皮質(zhì)略有嵌插，固定過程中保持掌心向上，可減少肘內(nèi)翻畸形。7.固定后第1周，應(yīng)每日檢查一次患肢腫脹情況及繃帶松緊程度，并鼓勵患者練習(xí)手指伸屈及腕關(guān)節(jié)活動。斷骨位置不穩(wěn)定者3天復(fù)查1次X片。2~3周后，斷骨開始愈合，逐步除去夾板，練習(xí)肘關(guān)節(jié)伸屈。肱骨髁間骨折肱骨髁間骨折較肱骨髁上骨折嚴(yán)重，系肱骨髁上骨折合并肱骨內(nèi)、外髁之間骨折，故又稱粉碎性肱骨髁間骨折。系關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，具有復(fù)位困難、常遺留肘關(guān)節(jié)活動障礙等特點。很多臨床醫(yī)師報道，對此種骨折采用手法整復(fù)、小夾板外固定、結(jié)合功能鍛煉，可獲得較好療效?！驹\斷】1.跌仆時肘關(guān)節(jié)伸直或半屈位，手掌著地，暴力較大，發(fā)生肱骨髁上伸直型骨折的同時，肱骨近端斷骨沖擊遠(yuǎn)端斷骨，使內(nèi)、外髁之間發(fā)生縱形劈裂骨折。遠(yuǎn)端斷骨多向后移位，內(nèi)、外髁可有分離及旋轉(zhuǎn)移位（見圖10-19）。2.肘部腫脹，疼痛嚴(yán)重，常有大片瘀斑及張力性水皰，關(guān)節(jié)功能障礙，觸診骨擦音明顯，兩髁寬度增加，多數(shù)向后移位（伸直型）。3.檢查傷肢皮膚色澤、溫度、脈搏、感覺等有無改變，有無血管、神經(jīng)損傷?！局委煛?.對髁間骨折無明顯移位者，用肱骨髁上骨折夾板，壓墊包扎固定，屈肘90°懸掛于胸前，3周后逐步鍛煉肘關(guān)節(jié)伸屈功能。2.對輕度分離移位者，兩助手在患肢屈肘90°位作對抗?fàn)恳?，醫(yī)師用兩手掌在內(nèi)、外髁部向中線作相對擠壓，使之對合。同時整復(fù)向后移位的髁部，并囑牽引前臂的助手使肘關(guān)節(jié)作緩伸、緩屈各2次，使肘關(guān)節(jié)面得以平整，用小夾板加紙壓墊包扎固定。3.對明顯分離移位，內(nèi)髁或外髁向旁側(cè)旋轉(zhuǎn)者，作尺骨鷹嘴骨牽引，置肘關(guān)節(jié)于直角位，重疊牽開時，對位即可改善，手法整復(fù)殘余的旋轉(zhuǎn)及分離移位，同時將