香迷中醫(yī)診療規(guī)范診療指南2023版

香迷昏迷是中樞神經(jīng)系統(tǒng)受到嚴重抑制的一種癥狀。中醫(yī)學認為其病理性質(zhì)有痰閉和熱閉的區(qū)別。熱閉是溫病邪熱內(nèi)傳心包；痰閉是痰蒙心竅，夾濕的為痰濁，夾火的為痰火。如昏迷過深，正不勝邪，可出現(xiàn)虛脫征象，其病機屬內(nèi)閉外脫?！驹\斷】1.昏迷的癥狀為意識完全喪失，嚴重的對外界任何刺激不起反應，大小便失禁。2.觀察昏迷程度淺：吞咽和咳嗽反射尚存在，角膜瞳孔反射均未消失。中：角膜反射消失，瞳孔反射遲鈍，病理反射陽性。深：瞳孔反射遲鈍或消失，吞咽反射消失。3.詳細了解昏迷發(fā)生和經(jīng)過的情況，如起病的急緩，有無誘發(fā)原因如外傷、中毒等，是否同時存在高熱、嘔吐、抽搐等癥狀，以及有無高血壓、腎炎、肝病、糖尿病、心臟病、癲癇等病史。注意病人年齡，如兒童昏迷多見于流行性腦脊髓膜炎或流行性乙型腦炎，老年人昏迷多見于急性腦血管病變等。4.體格檢查時應注意：①脈搏、血壓、體溫、呼吸情況和口鼻氣味；②頭部外傷；③瞳孔大小變化及其對光反應；④心臟聽診；⑤肢體癱瘓，病理反射等神經(jīng)系統(tǒng)檢查等，以便作出鑒別診斷及觀察病情變化。5.根據(jù)診斷需要，進行血、尿、大便的常規(guī)檢查，血培養(yǎng)，血糖測定，肝、腎功能檢查，頭部CT，腦脊髓液與眼底檢查等，以助鑒別診斷（見表）。表昏迷鑒別診斷表腦與腦膜疾患炎①高熱、頭痛、嘔吐；②腦膜刺激征陽性或其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體①病人多在中年以上，有高血壓或動脈硬①病人多在中年以上，有高血壓或動脈硬①病人多年輕，有心臟病史；②昏迷前可有心跳、氣急、突然偏癱等癥③心臟聽診可及雜音或心律不齊（心房纖①起病急，昏迷前有劇烈頭痛、頭昏、嘔②腦膜刺激征陽性；①有外傷史；②昏迷清醒后可再度進入昏迷；感染中毒性肺炎或細①起病急；③有肺部或胃腸道感染的癥狀和體征；④肺炎病人可有肺部X線的異常改變；⑤菌痢病人作灌腸或肛門指檢可得膿血便，顯微鏡檢查可見到巨噬細胞①有感染史；②昏迷前有高熱，怕冷或寒戰(zhàn)；汗出頭痛，或伴關節(jié)痛、嘔吐、腹瀉等癥①常見于夏秋季節(jié)，瘧疾流行區(qū)；③肝脾可腫大；幾種疾病的末期①有肝臟病史；②昏迷前可見煩躁不安和撲翼樣震顫（病人常將前臂與手放在胸前，并將手指分開作陣發(fā)性不規(guī)則的顫動，好象鳥的翅膀拍擊一樣）；①可有慢性腎臟病史、泌尿道梗阻病史或最近有嚴重失水失血史；②昏迷前有尿少、尿閉、浮腫或消瘦、貧血、惡心、嘔吐、煩躁不安等，呼吸有小便氣味；糖尿病酮癥酸中毒①有糖尿病史及多飲、多尿、多食癥狀；②呼吸深快，有蘋果味；③尿檢查有尿糖及酮體，血糖、血酮體升高其他中暑①多發(fā)生于夏季長時間在烈日下或高溫車間作業(yè)時；②昏迷前先有頭暈、目花、胸悶、惡心等①有接觸、吸入或誤服農(nóng)藥史②昏迷前有頭痛、嘔吐、流涎、多汗、腹痛、腹瀉、肌肉痙攣等癥狀；③有瞳孔縮小、血壓升高、心跳加快、發(fā)【治療】一、緊急處理1.病人應取仰臥位，將頭偏向一側(cè)，對舌內(nèi)縮者，應用舌鉗將舌拉出，以免窒息。保持口腔清潔，對有假牙的，取出其假牙。2.持續(xù)吸氧。3.針刺人中、中沖、涌泉。發(fā)熱加合谷，痰多加豐隆。4.密切觀察呼吸、脈象、血壓和面色、神志等的變化。發(fā)現(xiàn)呼吸異常、面色蒼白發(fā)紺等，作好呼吸衰竭的中西醫(yī)搶救準備。對喉間痰聲轆轆嚴重者，給予吸痰。5.加強護理，經(jīng)常更換病人體位，以免并發(fā)肺炎和褥瘡。吞咽困難的應予鼻飼。二、辨證論治昏迷大都是痰熱內(nèi)閉的實證，故治法當以清熱、化痰、開竅為主。如屬由閉轉(zhuǎn)脫的，治當救脫。藥物由鼻飼管灌人。治療閉證的湯劑常用以下藥物：鮮石菖蒲10g，廣郁金10g，炙遠志5～10g，連翹心10g，蓮子心3g，天竺黃10g。痰盛，昏蒙不清，苔濁膩，加陳膽星5g，竹瀝半夏10g；熱盛高燒，煩躁譫語，加黃連5g，焦梔子10g；腑實腹脹痛，便秘，譫語，苔焦黃而干，加大黃（后下）12g，芒硝（沖服）10g。同時須配合成藥，以救其急，根據(jù)證候的不同，分別選擇。1.熱閉神志不清，伴有高熱、煩躁、譫語、面赤、氣粗，或有驚厥，舌質(zhì)紅絳，苔黃或焦黑，脈數(shù)大。治法：清心開竅。中成藥舉例：萬氏牛黃清心丸或安宮牛黃丸，每次1/2?！?粒，研末服，每日2~3次。深度昏迷者用至寶丹，每次1/2粒~1?；?，每日2次?？裨牦@厥者用紫雪丹，每次1～1.5g，每日2~3次。醒腦靜或清開靈注射液20～40ml，加入5%葡萄糖注射液中靜脈滴注，每日1次。2.痰閉深度昏迷，但煩躁不顯，一般發(fā)熱不高，或不發(fā)熱，面色多垢滯，喉有痰聲，苔白或灰膩而潤，脈滑或沉滑。治法：化痰泄?jié)?，開竅。中成藥舉例：蘇合香丸，每次1/2?！?粒，每日2次，研末，用鮮菖蒲汁1茶匙，鮮生姜汁7～8滴，調(diào)和口服。痰濁內(nèi)閉，神志昏蒙，嘔吐，惡心，苔濁，加用玉樞丹，每次0.6～1g，每日3次。痰火內(nèi)盛，痰鳴氣粗，改用猴棗散0.3～0.6g，鮮竹瀝20ml，鮮生姜汁3~