小兒腹膜透析在復(fù)雜先心術(shù)后應(yīng)用

小兒腹膜透析在復(fù)雜先心術(shù)后應(yīng)用心外科1.急性腎損傷急性腎損傷〔Acutekidneyinjury，AKI〕：是一個(gè)連續(xù)的疾病譜，是一類由多種病因?qū)е碌哪I功能急劇下降，短時(shí)間內(nèi)血清肌酐〔serumcreatinine，Scr〕進(jìn)行性升高，尿量減少甚至無尿的綜合癥。定義要點(diǎn)：腎功能突然下降且持續(xù)存在2.急性腎損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)〔2021〕48小時(shí)內(nèi)血清肌酐水平升高≥0.3mg/dl〔≥26.5ummol/l〕或超過根底值的1.5倍以上。且明確或經(jīng)過推斷上述情況發(fā)生在7天以內(nèi)。持續(xù)6小時(shí)尿量＜0.5ml/〔kg*h〕3.背景急性腎損傷是心臟外科圍手術(shù)期最常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。容量負(fù)荷的增加極容易誘發(fā)急性心功能衰竭,這也是AKI導(dǎo)致患者死亡最常見的原因之一。

AKI的心臟手術(shù)患者預(yù)后較差,總體死亡率50%-70%。Chertow報(bào)道需要透析的心臟手術(shù)患者死亡率63.7%。Lenge報(bào)道需要透析的心臟手術(shù)患者死亡率為53%。4.背景急性腎損傷是兒科臨床常見的危重癥腎臟疾病，不僅病死率高，而且呈逐年上升趨勢(shì)。由于兒童疾病譜的變化，急性腎損傷患兒逐年增多。5.AKI的處理方法連續(xù)性腎臟替代治療(continuousrenalreplacementtherapy,CRRT)是目前處理心臟術(shù)后ARF最常用的治療方式,它是以對(duì)流的原理去除體內(nèi)大中及小分子物質(zhì)、水分和電解質(zhì),根據(jù)原發(fā)病治療的需要補(bǔ)充一局部置換液,通過超慮可以降低血中溶質(zhì)的濃度,以及調(diào)控機(jī)體容量平衡。6.AKI的處理方法腹膜透析(peritonealdialysis,PD)是腎功能衰竭的重要替代治療方法,能有效去除體內(nèi)多余水分,糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂,去除體內(nèi)毒性物質(zhì),且對(duì)循環(huán)功能影響小,適用于體外循環(huán)心臟直視術(shù)后由于低心排綜合癥、心臟驟停、體外循環(huán)等原因所致急性腎功能衰竭。7.2種方法特點(diǎn)比較CRRT與PD均能有效改善AKICRRT較PD治療效果更有效PD對(duì)循環(huán)影響更小PD更適合小年齡兒童，方法簡(jiǎn)便、平安，基層醫(yī)院亦可開展無論CRRT或PD,一旦AKI診斷確定，即應(yīng)開始早期預(yù)防性和充分性透析治療8.腹膜透析優(yōu)點(diǎn)適用于低齡低體重患兒對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小明顯改善心功能不需建立血管通道不需持續(xù)抗凝治療絨只去除緩慢，較少出現(xiàn)失衡綜合征操作簡(jiǎn)單方便，本錢低9.腹膜透析原理利用腹膜作為透析膜，把灌入腹腔的透析液與血液分開，腹膜有半透膜性質(zhì)，并且具有面積大、毛細(xì)血管豐富等特點(diǎn)，浸泡在透析液中的腹膜毛細(xì)血管腔內(nèi)的血液與透析液進(jìn)行廣泛的物質(zhì)交換，以到達(dá)去除體內(nèi)代謝產(chǎn)物和毒物，糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)的目的。在腹膜透析中，溶質(zhì)進(jìn)行物質(zhì)交換的方式主要是彌散和對(duì)流，水分的去除主要靠提高滲透壓進(jìn)行超濾。10.腹膜透析置管術(shù)11.導(dǎo)管選擇12.雙cuff透析導(dǎo)管13.位置選擇14.經(jīng)皮腹膜透析置管術(shù)適當(dāng)鎮(zhèn)靜消毒鋪巾，利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉臍旁穿刺點(diǎn)切開皮膚，逐層別離直達(dá)腹膜，小心剪開并行荷包縫合置入Tenckhoff透析管于膀胱直腸窩，結(jié)扎荷包縫合皮下及皮膚切口選用透析液結(jié)合患兒年齡及腹腔容積，放入透析液50-100ml〔1.5%等滲與2.5%高滲透析液交替使用〕，留置1-2小時(shí)記錄尿量及腹透液出量根據(jù)尿量及心、肺情況調(diào)整腹透液入量、濃度、留置周期15.腹膜透析液〔袋裝透析液〕葡萄糖27.8～236.3mmol／L〔0.5—4.25g／dl〕鈉132—141mmol／L氯101～107mmol／L乳酸或醋酸根35—45mmol／L鎂0.25～0.75mmol/L鈣1.5～1.75mmol／L滲透壓340～490mOsm／LpH值5.0—5.816.腹膜透析液〔自行配置透析液〕5％葡萄糖鹽水500ml5％葡萄糖250mL0.9％生理鹽水250mL4％碳酸氫鈉60mL5％氯化鈣5mL10％氯化鉀3mL約折合為含葡萄糖35g／L鈉135mmol／L鉀3.7mmol／L鈣1.6mmol/L氯115mmol／L碳酸氫根26.7mmol／L滲透壓為480mOsm／L

17.腹膜透析相關(guān)并發(fā)癥18.19.20.結(jié)論腹膜透析針對(duì)小兒特別是低體重患兒發(fā)生急性腎損傷時(shí)，是一種平安、有效的治療措施。對(duì)改善患兒預(yù)后有積極意義。心臟術(shù)后患兒一旦出現(xiàn)少尿、水腫，經(jīng)擴(kuò)容利尿效果不明顯，應(yīng)盡早進(jìn)行腹膜透析，可明顯改善預(yù)后。針對(duì)兒科出現(xiàn)急性腎損傷的患兒，亦可將腹膜透