PCI的圍手術(shù)期管理課件

PCI圍手術(shù)期的管理PCI的圍手術(shù)期管理什么是PCI成功？-殘余狹窄<20%，TIMI血流3級-達(dá)到血管造影成功，住院期間無主要臨床并發(fā)癥(如死亡、心肌梗死、急診CABG)-近期：達(dá)到血管造影和操作成功，且心肌缺血癥狀和/或體征緩解-遠(yuǎn)期：長期維持近期臨床成功的效果，持續(xù)6個月以上血管造影成功操作成功臨床成功中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南2012PCI的圍手術(shù)期管理目錄風(fēng)險評估冠狀動脈造影術(shù)前藥物治療心理準(zhǔn)備特殊病人的PCI術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)后注意要點123抗栓治療血糖管理血壓管理血脂管理出血和缺血的平衡高齡患者PCI糖尿病患者PCIPCI的圍手術(shù)期管理危險評分評分標(biāo)準(zhǔn)評估危險的變量數(shù)驗證結(jié)果推薦類型及證據(jù)水平臨床冠造PCICABGEuroSCORE170短期和長期死亡率IIbBIBSYNTAX評分011量化冠脈病變負(fù)責(zé)程度IIaBIIIBNCDRCathPCI80院內(nèi)死亡率IIbB-STS評分402手術(shù)死亡率，卒中，腎衰竭，延長通氣，胸骨深度感染，再次手術(shù)，發(fā)病率，住院天數(shù)<6天或>4天-IBACEF評分20選擇性CABG的死亡率-IIbC推薦用于PCI或CABG患者的危險分層評分注：冠造：冠狀動脈造影；ACEF：年齡/左心室射血分?jǐn)?shù)(%)+1(如果血肌酐>2mg/dl)PCI的圍手術(shù)期管理危險分層，為選擇血運(yùn)重建策略提供參考指南建議應(yīng)用國際公認(rèn)的危險分層評分模型預(yù)測心肌血運(yùn)重建手術(shù)的死亡率及主要心臟不良事件的發(fā)生率，為選擇血運(yùn)重建的策略提供重要參考:1.EuroSCORE用于預(yù)測心臟外科手術(shù)死亡率2.SYNTAX評分是對冠狀動脈病變復(fù)雜性的評分，可預(yù)測三支或左主干病變PCI術(shù)后的心臟不良事件發(fā)生率3.若患者三支病變合并其他疾患EuroSCORE屬于高危(＞6分，預(yù)測死亡率＞10%)，CABG死亡率高，如血運(yùn)重建十分必須，而病變可通過介入治療完成，應(yīng)選擇PCI4.若三支或左主干病變SYNTAX評分大于33分，而EuroSCORE屬于低危，則CABG效果優(yōu)于PCI，此時應(yīng)選擇CABGPCI的圍手術(shù)期管理穩(wěn)定性冠心病的血運(yùn)重建治療改善預(yù)后左主干病變直徑狹窄>50%(IA)前降支近段狹窄≥70%(IA)伴左心室功能減低的2支或3支病變(IB)大面積心肌缺血（心肌核素等檢測方法證實缺血面積大于左心室面積的10%，IB）非前降支近段的單支病變，且缺血面積小于左心室面積10%者，則對預(yù)后改善無助(ⅢA)

PCI的圍手術(shù)期管理穩(wěn)定性冠心病的血運(yùn)重建治療改善癥狀任何血管狹窄≥70%伴心絞痛，且優(yōu)化藥物治療無效者(IA)有呼吸困難或慢性心力衰竭(CHF)，且缺血面積大于左心室的10%或存活心肌的供血由狹窄≥70％的罪犯血管提供者(ⅡaB)PCI的圍手術(shù)期管理NSTE-ACS的血運(yùn)重建治療對NSTE-ACS患者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行危險分層，根據(jù)危險分層決定是否行早期血運(yùn)重建治療。推薦采用GRACE評分冠狀動脈造影若顯示適合PCI，應(yīng)根據(jù)冠狀動脈影像特點和心電圖來識別罪犯血管并實施介入治療；若顯示為多支血管病變且難以判斷罪犯血管，最好行血流儲備分?jǐn)?shù)檢測以決定治療策略建議根據(jù)GRACE評分是否>140及高危因素的多少，作為選擇緊急(<2h)、早期(<24h)以及延遲（72h內(nèi)）有創(chuàng)治療策略的依據(jù)PCI的圍手術(shù)期管理Grace評分細(xì)則PCI的圍手術(shù)期管理需要行緊急冠狀動脈造影的情況持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的缺血癥狀自發(fā)的ST段動態(tài)演變（壓低>0.1mV或短暫抬高）前壁導(dǎo)聯(lián)V2~V4深的ST段壓低，提示后壁透壁性缺血血液動力學(xué)不穩(wěn)定嚴(yán)重室性心律失常PCI的圍手術(shù)期管理STEMI的血運(yùn)重建治療主要建議如下快速轉(zhuǎn)至可行直接PCI的中心(IA)或上級醫(yī)院的醫(yī)生迅速到該醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行直接PCI(ⅡbC)急診PCI中心須建立每天24h、每周7天的應(yīng)急系統(tǒng)，并能在接診90min內(nèi)開始直接PCI(IB)如無直接PCI條件，患者無溶栓禁忌者應(yīng)盡快溶栓治療，并考慮給予全量溶栓劑（ⅡaA）除心原性休克外，PCI（直接、補(bǔ)救或溶栓后）應(yīng)僅限于開通罪犯病變(ⅡaB)PCI的圍手術(shù)期管理目錄風(fēng)險評估冠狀動脈造影術(shù)前藥物治療心理準(zhǔn)備特殊病人的PCI術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)后注意要點123抗栓治療血糖管理血壓管理血脂管理出血和缺血的平衡高齡患者PCI糖尿病患者PCIPCI的圍手術(shù)期管理冠狀動脈造影冠脈病變的評價方法1.冠脈狹窄直徑大于50％以上，運(yùn)動可誘發(fā)心肌缺血，所以認(rèn)為是有意義的病變2.直徑狹窄小于50％，由于小冠脈阻力降低的代償作用，即便運(yùn)動也不會產(chǎn)生缺血，但可能會慢性進(jìn)展或發(fā)生斑塊破裂而形成急性冠脈事件3.直徑狹窄80％至85％以上者可引起靜息時心肌缺血中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南2012PCI的圍手術(shù)期管理重視血管其他影像和功能的評估PCI的圍手術(shù)期管理冠狀動脈造影-對比劑腎病心臟介入領(lǐng)域繼“再狹窄”、“血栓”之后第三大難題危險因素包括:衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)

腎功能不全*糖尿病腎病慢性心力衰竭低蛋白血癥、低血紅蛋白血癥72h內(nèi)重復(fù)使用含碘對比劑或大劑量應(yīng)用含碘對比劑低鉀血癥血容量不足使用腎毒性藥物高齡(年齡>70歲)

*腎功能不全(Scr水平升高)，MDRD公式估算eGFR<60ml/(min·1.73m2)；PCI的圍手術(shù)期管理冠狀動脈造影-

對比劑致急性腎損傷的預(yù)防和治療措施基礎(chǔ)腎功能評估改良MDRD公式估算的eGFR術(shù)前危險分層基礎(chǔ)腎功能/病史/藥物使用情況，識別高?；颊咚委熕黾幽I血流量，減少腎血管收縮，減少對比劑在腎臟停留時間，減少管型形成。ACCF／AHA的UA／NSTEMI患者治療指南及2011ACCF／AHA／SCAI的PCI治療指南建議，接受心臟導(dǎo)管介入治療的患者應(yīng)采取充分預(yù)防性水化措施預(yù)防CI-AKI的發(fā)生?？刂茖Ρ葎┯昧勘苊舛虝r間內(nèi)大量、快速和連續(xù)推注對比劑，腎功能正常的患者4~6ml/kg，總量不宜超過300~400ml，并充分水化。含碘對比劑在心血管疾病中臨床應(yīng)用的專家共識2012PCI的圍手術(shù)期管理冠狀動脈造影-

應(yīng)用含碘造影劑患者的處理程序計算患者eGFR，評估GI-AKI的危險性eGFR<30ml·min-1·1.73m-2住院治療請腎臟病?？茣\部分患者透析準(zhǔn)備其他措施同eGFR30-59ml·min-1·1.73m-2的患者監(jiān)測Scr和電解質(zhì)，計算eGFReGFR30-59ml·min-1·1.73m-2

術(shù)前24h中止NSAID和其他腎毒性藥物，建議術(shù)前48h停用二甲雙胍，盡量不用襻利尿劑造影前后充分水化限制對比劑用量考慮給予藥物治療造影后監(jiān)測Scr，計算eGFReGFR≥60ml·min-1·1.73m-2造影前后充分水化限制對比劑用量造影后監(jiān)測Scr，計算eGFR含碘對比劑在心血管疾病中臨床應(yīng)用的專家共識2012PCI的圍手術(shù)期管理CI-AKI風(fēng)險量化評分PCI的圍手術(shù)期管理對比劑使用的幾個問題對腎功能正常的患者，對比劑劑量控制在4~6ml/kg以內(nèi)，總量不宜超過300~400ml，并予以充分水化療法慢性腎病患者可根據(jù)肌酐清除率計算對比劑使用劑量[MaximumRdiographicContrastDose，MRCD=5ml×體重（kg）/Cr（mg/dl）]，限定最大對比劑使用劑量適合中國人群的改良MDRD公式：eGFR（ml/min/1.73m2）=175×SCr（mg/dl）-1.234×年齡-0.179×（0.79女性）推薦的水化方法為：從造影前3~12h至造影后6~24h，持續(xù)靜脈滴注生理鹽水（1.0~1.5ml/kg/h），保持尿量75~125ml/h，但對心功能不全患者要注意控制補(bǔ)液速度PCI的圍手術(shù)期管理目錄風(fēng)險評估冠狀動脈造影術(shù)前藥物治療

心理準(zhǔn)備特殊病人的PCI術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)后注意要點123抗栓治療血糖管理血壓管理血脂管理高齡患者PCI糖尿病患者PCIPCI的圍手術(shù)期管理術(shù)前抗血小板治療-擇期PCI阿司匹林:術(shù)前已經(jīng)接受長期阿司匹林治療的患者應(yīng)在PCI前服用阿司匹林100-300mg。以往未服用阿司匹林的患者應(yīng)在PCI術(shù)前至少2h，最好24h前給予300mg口服。氯吡格雷:PCI術(shù)前應(yīng)當(dāng)給予負(fù)荷劑量氯吡格雷。如術(shù)前6h或更早服用者，通常給予氯吡格雷300mg負(fù)荷劑量，如術(shù)前6h未服用氯吡格雷，給予600mg負(fù)荷劑量。中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南2012PCI的圍手術(shù)期管理術(shù)前抗血小板治療-NSTE-ACS阿司匹林:以往未服用阿司匹林的患者應(yīng)在PCI術(shù)前給予300mg口服。術(shù)前已經(jīng)接受長期阿司匹林治療的患者應(yīng)在PCI前服用阿司匹林100-300mg。氯吡格雷、替格瑞洛或普拉格雷:未服用過氯吡格雷者術(shù)前給予600mg負(fù)荷劑量，已服用氯吡格雷者，術(shù)前再給予300-600mg負(fù)荷劑量。中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南2012PCI的圍手術(shù)期管理術(shù)前抗血小板治療-STEMI阿司匹林:以往未服用阿司匹林的患者應(yīng)在PCI術(shù)前給予300mg口服。術(shù)前已經(jīng)接受長期阿司匹林治療的患者應(yīng)在PCI前服用阿司匹林100-300mg。氯吡格雷、替格瑞洛或普拉格雷:未服用過氯吡格雷者術(shù)前給予600mg負(fù)荷劑量，已服用氯吡格雷者，術(shù)前再給予300-600mg負(fù)荷劑量。中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南2012PCI的圍手術(shù)期管理術(shù)前抗血小板治療血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑(替羅非班)：無論是否服用氯吡格雷，均可同時給予一種血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑。需用血小板GPIIb/IIIa受體拮抗劑的情況：冠狀動脈造影示有大量血栓，慢血流或無復(fù)流和新的血栓并發(fā)癥；擬行PCI的高危而出血風(fēng)險較低的患者；中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南2012PCI的圍手術(shù)期管理術(shù)前抗凝治療普通肝素UA/NSTEMI擬行早期侵人檢查或治療的患者或STEMI行直接PCI患者建議使用普通肝素。對于PCI術(shù)前用過普通肝素的患者，PCI術(shù)中必要時追加普通肝素。對于行非復(fù)雜性PCI者，術(shù)后不應(yīng)常規(guī)應(yīng)用普通肝素。低分子肝素:UA/NSTEMI接受早期保守治療或延遲PCI的患者、PCI術(shù)前已用低分子肝素抗凝的患者，建議在PCI術(shù)中使用低分子肝素，如PCI術(shù)前8-12h接受過標(biāo)準(zhǔn)劑量依諾肝素皮下注射，應(yīng)于PCI前靜脈追加0.3mg/kg的依諾肝素，如PCI術(shù)前8h內(nèi)接受過標(biāo)準(zhǔn)劑量的依諾肝素皮下注射，則無需追加依諾肝素。PCI的圍手術(shù)期管理關(guān)于抗凝治療的幾個問題肝素和低分子肝素應(yīng)避免交叉使用除非存在發(fā)生血栓高危險因素等特殊情況，PCI術(shù)后一般可停用抗凝藥物PCI術(shù)中普通肝素與GPⅡb／Ⅲa受體拮抗劑合用者，活化凝血時間(ACT)應(yīng)維持在200~250s；如未合用GPⅡb／Ⅲa受體拮抗劑，ACT應(yīng)維持于250~350s。ACT降至150~180s以下時可拔除股動脈鞘管與GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑合用者，術(shù)中普通肝素劑量應(yīng)為60U/kg；未與GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑合用者，術(shù)中普通肝素劑量應(yīng)為100U/kg

PCI的圍手術(shù)期管理目錄風(fēng)險評估冠狀動脈造影術(shù)前藥物治療心理準(zhǔn)備特殊病人的PCI術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)后注意要點123抗栓治療血糖管理血壓管理血脂管理高齡患者PCI糖尿病患者PCIPCI的圍手術(shù)期管理術(shù)前心理準(zhǔn)備術(shù)前焦慮的危害冠狀動脈持續(xù)痙攣增強(qiáng)體內(nèi)交感神經(jīng)活動嚴(yán)重時術(shù)中高血壓，應(yīng)激反應(yīng)術(shù)前焦慮的危害心理干預(yù)(親人探視/放松療法等)認(rèn)知干預(yù)(介紹PCI相關(guān)知識)評估焦慮狀況(SAI焦慮評分表)應(yīng)充分認(rèn)識和了解患者的心理狀態(tài)，及時采取科學(xué)、有效的健康教育和心理干預(yù)措施，可減輕患者的身心負(fù)擔(dān)、改善預(yù)后TrotterR,GallagherR,DonoghueJ.Anxietyinpatientsundergoingpercutaneouscoronaryinterventions[J].Heart&Lung:TheJournalofAcuteandCriticalCare,2011,40(3):185-192.PCI的圍手術(shù)期管理目錄風(fēng)險評估冠狀動脈造影術(shù)前藥物治療心理準(zhǔn)備特殊病人的PCI術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)后注意要點123抗栓治療血糖管理血壓管理血脂管理高齡患者PCI糖尿病患者PCIPCI的圍手術(shù)期管理術(shù)后雙抗治療術(shù)后阿司匹林100mg/d長期維持接受BMS的患者術(shù)后合用氯吡格雷的雙聯(lián)抗血小板藥物治療至少1個月，最好持續(xù)應(yīng)用12個月(IB)。置入DES的患者雙聯(lián)抗血小板治療至少12個月(IB)對ACS患者，無論置入BMS或DES，雙聯(lián)抗血小板藥物治療至少持續(xù)應(yīng)用12個月(IB)雙聯(lián)抗血小板藥物應(yīng)用過程中應(yīng)監(jiān)測并預(yù)防出血中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南2012PCI的圍手術(shù)期管理最新指南提出：針對高出血風(fēng)險患者更個體化的DAPT時間雙聯(lián)抗血小板方案推薦P2Y12受體抑制劑聯(lián)合阿司匹林12個月的雙聯(lián)抗血小板方案，除存在嚴(yán)重出血等禁忌癥。IA雙聯(lián)抗血小板時程在仔細(xì)衡量患者的出血和缺血風(fēng)險之后，可考慮在阿司匹林的基礎(chǔ)上添加P2Y12受體抑制劑，持續(xù)1年。IIbA對于疑似有高出血風(fēng)險且行DES置入的患者，建議在置入手術(shù)后行3~6個月短期的P2Y12抑制劑治療方案。IIbA建議DAPT時程為1年，在權(quán)衡出血風(fēng)險后延長（30個月）或縮短（3-6個月）JAmCollCardiol.

2015Aug4;66(5):511-20.PCI的圍手術(shù)期管理目錄風(fēng)險評估冠狀動脈造影術(shù)前藥物治療心理準(zhǔn)備特殊病人的PCI術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)后注意要點123抗栓治療血糖管理血壓管理血脂管理高齡患者PCI糖尿病患者PCIPCI的圍手術(shù)期管理血糖管理PCI術(shù)后高血糖的患者并發(fā)癥發(fā)生率高PCI術(shù)后血糖水平是發(fā)生急性心肌梗死和左心衰竭及心源性死亡的獨立危險因素，血糖控制良好可以減少出現(xiàn)急性心肌梗死和左心衰竭及心源性死亡并發(fā)癥。術(shù)后高血糖影響心肌血液灌注手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)引起機(jī)體大量的神經(jīng)內(nèi)分泌激素，如糖皮質(zhì)激素、腎上腺素、去甲腎上腺素、內(nèi)皮素等急劇升高，引起高分解代謝、產(chǎn)熱和高糖血癥。中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南2012PCI的圍手術(shù)期管理血糖管理PCI術(shù)后血糖管理策略血糖異常的篩查和發(fā)生率流行病學(xué)與臨床研究表明，如果僅檢測空腹血糖，會漏診超過80％的糖尿病前期和糖尿病患者。所以對冠心病、空腹血糖正?；蛱幱谂R界水平的患者應(yīng)提倡常規(guī)進(jìn)行OGTT檢測，這對于及早識別高?；颊?如既有冠心病又有糖尿病的患者)具有積極的意義血糖控制目標(biāo)對于已經(jīng)明確診斷的糖尿病患者，PCI術(shù)后的應(yīng)盡量使血糖達(dá)標(biāo)中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南2012PCI的圍手術(shù)期管理血糖管理(AACE／ADA)聯(lián)合發(fā)表了住院患者的血糖控制共識危重患者如果進(jìn)行胰島素治療，對大多數(shù)患者來說血糖應(yīng)維持在7.8mmol／L～10.0mmol／L，必須密切監(jiān)測血糖，以達(dá)到最佳的血糖控制效果并避免發(fā)生低血糖住院非危重患者的血糖控制，目前尚無有關(guān)住院非危重患者血糖控制的前瞻性、隨機(jī)對照試驗的報道

建議：推薦接受胰島素治療在能安全達(dá)標(biāo)的前提下餐前血糖應(yīng)盡可能<7.8mmol／L，且隨機(jī)血糖<10.0mmol／L

對于PCI治療的患者可以參考上述指南，血糖目標(biāo)定為餐前血糖<7.8mmol／L，且隨機(jī)血糖<10.0mmol／L較為合適中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南2012PCI的圍手術(shù)期管理目錄風(fēng)險評估冠狀動脈造影術(shù)前藥物治療心理準(zhǔn)備特殊病人的PCI術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)后注意要點123抗栓治療血糖管理血壓管理血脂管理高齡患者PCI糖尿病患者PCIPCI的圍手術(shù)期管理血壓血脂管理抗高血壓治療：初始治療使用β受體阻滯劑和(或)ACEI，必要時加用其他降壓藥物，血壓應(yīng)控制在140/90mmHg以內(nèi)，而對于慢性腎病或糖尿病者應(yīng)強(qiáng)化降壓，血壓應(yīng)低于130/80mmHg。不能耐受ACEI干咳的，選用ARB。調(diào)脂治療：治療目標(biāo)為LDL-C低于2.60mmol/L(100mg/dl)。對于極高危患者(如ACS、糖尿病)LDL-C應(yīng)低于1.8mmol/L(70mg/dl)PCI的圍手術(shù)期管理有關(guān)血壓管理的問題血壓管理是冠心病的重要環(huán)節(jié)血壓管理的目標(biāo)冠心病不同類型對降壓藥物的優(yōu)化選擇PCI的圍手術(shù)期管理有關(guān)血脂管理的問題長期治療對ACS患者，血脂管理需要早期強(qiáng)化圍手術(shù)期的強(qiáng)化治療是臨床獲益的PCI的圍手術(shù)期管理2011年-2014年指南不斷強(qiáng)調(diào)他汀強(qiáng)化治療獲益ReinerZ,etal.EurHeartJ.2011;32(14):1769-818Circulation.2011;124:e574-e651.StoneNJ,etal.Circulation.2014Jun24;129(25Suppl2):S1-45..Circulation.2014;130:e344-e426ESC/EAS血脂異常治療指南初次提出強(qiáng)化他汀治療ACCF/AHAPCI指南也同時推薦強(qiáng)化他汀治療ACC/AHA減少成人ASCVD風(fēng)險血膽固醇治療指南提出高強(qiáng)度他汀概念中國專家共識明確指出短期強(qiáng)化他汀治療，長期達(dá)標(biāo)18502014ACC/AHANSTE-ACS管理指南明確指出持續(xù)使用高強(qiáng)度他汀

201120132014初次提出強(qiáng)化他汀治療提出高強(qiáng)度他汀概念明確指出短期強(qiáng)化他汀PCI的圍手術(shù)期管理

《2013ASCVD指南》針對4類人群明確推薦LDL-C降幅及他汀種類/劑量

高強(qiáng)度他汀治療中強(qiáng)度他汀治療低強(qiáng)度他汀治療每日劑量平均約降低LDL-C≥50%每日劑量平均約降低LDL-C30%~<50%每日劑量平均約降低LDL-C<30%阿托伐他汀(40?)-80mg瑞舒伐他汀20(40)mg阿托伐他汀10(20)mg瑞舒伐他汀(5)-10mg辛伐他汀20–40mg?

普伐他汀40

(80)

mg洛伐他汀40mg氟伐他汀XL80mg氟伐他汀40mgbid匹伐他汀2–4mg辛伐他汀10mg普伐他汀10–20mg洛伐他汀20mg氟伐他汀20-40mg匹伐他汀1mg黑體加粗他汀或劑量是基于本指南入選RCTs評估的。這些RCTs均顯示出主要心血管事件的減少。斜體他汀或劑量是通過美國FDA批準(zhǔn)，但并未在入選評估的RCTs中驗證。?僅來自一項RCT的證據(jù)：IDEAL研究中若無法耐受阿托伐他汀80mg劑量則遞減劑量?盡管RCTs評估的是辛伐他汀80mg劑量，但是因肌病(橫紋肌溶解癥)風(fēng)險增加FDA并不推薦辛伐他汀初始80mg或遞增至80mg劑量 PCI的圍手術(shù)期管理瑞舒伐他汀術(shù)前強(qiáng)化治療研究——ROMA研究羅馬單中心、前瞻性、隨機(jī)對照研究主要終點：圍手術(shù)期心肌梗死發(fā)生率（CK-MB>3倍正常上限）次要終點：30天、6個月、12個月的MACCESardellaG，etal.CatheterCardiovascInterv.

2013Jan1;81(1):E36-43研究納入了160例患者：冠脈原位病變的擇期PCI手術(shù)生物標(biāo)記物陰性隨機(jī)分組術(shù)前24h單次瑞舒伐他汀40mg+標(biāo)準(zhǔn)治療N=80對照組標(biāo)準(zhǔn)治療N=80PCICK-MB和其他心肌標(biāo)記物

術(shù)前24h內(nèi)6-12h24h術(shù)前CK-MB和其他心肌標(biāo)記物

CK-MB和其他心肌標(biāo)記物

隨訪MACCE：1個月、6個月、12個月瑞舒伐他汀20mg/d歐美數(shù)據(jù)PCI的圍手術(shù)期管理主要終點：瑞舒伐他汀術(shù)前強(qiáng)化治療可顯著減少心肌損傷歐美數(shù)據(jù)SardellaG，etal.CatheterCardiovascInterv.

2013Jan1;81(1):E36-43PCI術(shù)后TnT>3×ULN的患者比例(%)PCI術(shù)后CK-MB>3×ULN的患者比例(%)P=0.254P=0.026P=0.034P=0.004P=0.003P=0.023PCI的圍手術(shù)期管理1.KimJW,etal.KoreanCircJ2014;44:76-812.TakanoH,etal.AmJCardiol.2013;111:1688-93.3.YunKH,etal.IntJCardiol.2009Nov12;137(3):246-51.4.YunKH,etal.IntJCardiol.2011Jan7;146(1):68-72.5.ZWang,etal.JournalofCardiovascularPharmacologyandTherapeutics201318(4):327-336.GaoY,JiaZM,SunYJ,etal.ChinMedJ(Engl),2012,125:2250-2254.7.陳韻岱..ClinDrugInvestig.2014Nov;34(11):773-818.CayS,erdiovascDrugsTher(2010)24:41-479.SardellaG，etal.CatheterCardiovascInterv.

2013Jan1;81(1):E36-4310.SardellaG,etal.IntJCardiol.2013Oct9;168(4):3715-20.瑞舒伐他汀在歐美和亞裔人群中的獲益與歐美人群

高度一致亞裔人群瑞舒伐他汀TURKEY8ROMA9ROMA21040mgVS安慰劑40mgVS安慰劑RSV40mgATV80VS常規(guī)治療P<0.001P=0.003P=0.003P=0.001歐美人群瑞舒伐他汀KimJW,etal1Primitivestudy2Korean-30d3,12m4ZhengzhongWang,etal5YuanGao,etal6Chen

YD，etal7瑞舒伐他汀40mgvs無他汀治療瑞舒伐他汀20mgvs瑞舒伐他汀2.5mg瑞舒伐他汀40mgvs安慰劑瑞舒伐他汀20mgvs安慰劑瑞舒伐他汀20+10mgVS常規(guī)治療瑞舒伐他汀40mgVs瑞舒伐他汀10mgP=0.009P=0.037P=0.035P=0.002P<0.01P=0.026P=0.014P=0.0428顯著減少術(shù)后中位3天心梗面積3.9%顯著減少術(shù)后1/12個月MACE9.2%10.7%顯著減少術(shù)后1個月MACE14.1%

顯著減少術(shù)后3/6個月MACE10.38%13.85%減少圍手術(shù)期心梗19.5%顯著減少術(shù)后6個月MAACE10.61%

減少圍手術(shù)期心梗6.89%減少圍手術(shù)期心梗17.7%減少圍手術(shù)期心梗17.9%18.9%PCI的圍手術(shù)期管理關(guān)于缺血與出血的平衡PCI的圍手術(shù)期管理DAPT評分有助識別長期雙抗獲益人群DAPT評分定義因素DAPT評分年齡≥75年齡65-<75年齡<65(參考)-2

-10糖尿病1吸煙1心梗1既往PCI或心梗1充血性心衰或LVEF<30%2靜脈移植PCI2支架直徑<3mm1紫杉醇涂層支架1NewDAPTscoreidentifiespatientswhomaybenefitfromextendedtherapy.Healio.November10,2015DAPT評分＜2偏出血風(fēng)險DAPT評分≥2偏缺血獲益未進(jìn)行靈敏度分析，故排除PCI的圍手術(shù)期管理目錄風(fēng)險評估冠狀動脈造影術(shù)前藥物治療心理準(zhǔn)備特殊病人的PCI術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)后注意要點123抗栓治療血糖管理血壓管理血脂管理糖尿病患者PCI慢性腎病患者PCIPCI的圍手術(shù)期管理糖尿病PCI多支血管病變多血管病變多，呈彌漫性血管脆性高小血管和微血管病變PCI的圍手術(shù)期管理2014ESC/EACTS血運(yùn)重建指南：

對糖尿病PCI的推薦EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehu278推薦類別和等級對于STEMI患者，如能在推薦時間內(nèi)行直接PCI，則優(yōu)先推薦直接PCIIA對于非ST段抬高型ACS，推薦早期侵入性診療IA對于多支病變和/或有缺血證據(jù)的穩(wěn)定型CAD患者，建議血運(yùn)重建減少不良心臟事件IB對于穩(wěn)定型多支病變CAD且手術(shù)風(fēng)險在可接受范圍內(nèi)患者，優(yōu)先建議CABGIA對于穩(wěn)定型多支病變CAD且SYNTAX評分≤22的患者，應(yīng)考慮PCI替代CABGIIaB推薦優(yōu)先選用新一代藥物洗脫支架IA應(yīng)考慮移植雙側(cè)內(nèi)乳動脈IIaB對于服用二甲雙胍的患者，冠脈造影/PCI術(shù)后2-3天應(yīng)仔細(xì)監(jiān)測腎功能IC

PCI的圍手術(shù)期管理目錄風(fēng)險評估冠狀動脈造影術(shù)前藥物治療心理準(zhǔn)備特殊病人的PCI術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)后注意要點123抗栓治療血糖管理血壓管理血脂管理糖尿病患者PCI慢性腎病患者PCIPCI的圍手術(shù)期管理2014ESC/EACTS血運(yùn)重建指南：

對慢性腎病PCI的推薦推薦類別和等級對于多支病變CAD、手術(shù)風(fēng)險在可接受范圍且生存期限超過1年的患者優(yōu)先考慮CABGIIaB對于多支病變CAD、手術(shù)風(fēng)險高或生存期限小于1年的患者，優(yōu)先考慮PCIIIaB冠脈造影后應(yīng)考慮推遲CABG，直至造影劑對腎臟影響消除IIaB或許優(yōu)先考慮無體外循環(huán)CABGIIbB優(yōu)先推薦新一代藥物洗脫支架IBEuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehu278PCI的圍手術(shù)期管理慢性腎病PCI：

預(yù)防對比劑導(dǎo)致的急性腎臟損傷術(shù)前應(yīng)用估算的腎小球濾過率,eGFR評價患者的腎功能若實施PCI應(yīng)評估對比劑加