醫(yī)務(wù)科病案科魚骨圖柏拉圖對策擬定案例合集

P—原因分析工作忙缺乏有效監(jiān)管機制人員抗菌藥物使用指征及使用劑量把握不嚴(yán)存在利益驅(qū)動基礎(chǔ)知識不扎實醫(yī)務(wù)科部分疑難病例難以診治科主任授權(quán)管理體系未建立管理意識不強 工作忙部分科主任管理經(jīng)驗

不足不熟悉抗菌藥物的使用規(guī)范規(guī)范使用抗菌藥物意識不強管床醫(yī)師部分人員責(zé)任心不強特使

殊用

級不

抗考核未落實工作量大存在多科治療其他人員少培訓(xùn)不到位患者病情復(fù)雜他人影響辦公地點擁擠環(huán)境嘈雜信息化建設(shè)滯后規(guī)范菌藥物P—對策擬定whatwhyhowwho決策判定whenwhere主題重要原因?qū)Σ邤M定負責(zé)人可行性效果性自主性總分實施日期地點規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用管理對抗菌藥物的使用規(guī)范不熟悉由藥學(xué)部與醫(yī)務(wù)科組織培訓(xùn)，并進行考核彭官良許曉林張永華50282199是2016年5月會議室缺乏有效監(jiān)管機制上線抗菌藥物分級管理系統(tǒng)、抗菌藥物會診管理系統(tǒng)、處方點評系統(tǒng)張

科

奚

煒

許曉林

張永華

王

昆504835133是2016年2月-2016年6月全院授權(quán)管理體系未建立制定抗菌藥物分級授權(quán)管理體系張

科

韓水芳

許曉林

張永華

周

宇483228108是2016年8月科室醫(yī)院病案科對病案號唯一性差原因分析品管圈魚骨圖柏拉圖要因選定提高病案號唯一性要因評分表注：全體圈員進行打分，重要的5分，一般3分，不重要1分。統(tǒng)計總得分進行排序，根據(jù)80/20法則，排在前20%的原因即為要因。制表人：XX

制表時間：2018.12.11同舟共濟，真抓實干編號患者一人多號的原因圈員打分總分排名選定中原因末端因素圈員1圈員2圈員3圈員4圈員5圈員6圈員7圈員8圈員9圈員10圈員111人就診患者缺乏宣傳31511113555319

2未保存就診卡133111335152711

3不習(xí)慣提供身份證35311153355357

4不愿意提供正確信息531111513112313

5信息錄入人員未詳細核對患者信息31555355553452√6責(zé)任心不強311113333332512

7操作不熟悉333115331332910

8信息錄入錯誤33353353333376

9無專職人員35555353511414

10無監(jiān)管35115533511338

11主管部門領(lǐng)導(dǎo)不重視31555333331357

12機辦卡條件單一無人臉識別系統(tǒng)35515535515433√13確認(rèn)患者信息耗時無單獨辦理窗口55515553313414

14系統(tǒng)查詢功能的缺陷35315335535414

15急診系統(tǒng)無法糾正錯誤信息護士無修改權(quán)限35515135553414

16無多部門協(xié)調(diào)機制35315353535414

17方法手工操作錯誤35115155311319

18系統(tǒng)查詢耗時35513355555452√19無信息更改流程35313535515395

20辦卡流程復(fù)雜33113535533357

21無檢錯機制55115355351395

22無統(tǒng)一管理制度35315535535433√23入院時信息錄入不完整55313155555433√24環(huán)境辦卡窗口擁擠無專門辦理窗口35555155555491√25收款與辦卡同一個窗口55515553313414

26無監(jiān)管部門55115533531376

原因分析環(huán)境無專門建檔處辦卡窗機無人臉識別系統(tǒng)系統(tǒng)查詢功能

的缺陷確認(rèn)患者信息耗時口擁擠缺乏宣傳收款與辦卡同一個窗口領(lǐng)導(dǎo)不重視不習(xí)慣提供身份證無監(jiān)管部門責(zé)任

信息錄心不強

入錯誤辦卡條件單一無多部門協(xié)調(diào)機制無專職人員信息錄入人員無專門辦理窗口急診系統(tǒng)無法糾正錯誤信息護士無修改權(quán)限系統(tǒng)查詢耗時辦卡流程復(fù)雜手工操就診患者操作不熟悉未詳細核對患無監(jiān)管作錯誤無信息更無檢錯機制無統(tǒng)一管理制度未保存就診卡不愿意提供正確信息者信息改流程入院時錄入信息不完整人 方法同舟共濟，真抓實干病案號唯一性差原因真因驗證?

將問卷調(diào)查結(jié)果進行匯總并繪制柏拉圖，按八二法則得出：系統(tǒng)查詢耗時、無專門辦理窗口、無統(tǒng)一管理制度為真因。制表人：XX制表時間：2018.12.14同舟共濟，真抓實干提高病案號唯一性要因調(diào)查結(jié)果項目投票數(shù)累計百分比系統(tǒng)查詢耗時3433.01%無專門辦理窗口3062.14%無統(tǒng)一管理制度2081.55%入院時錄入信息不完整1192.23%無人臉識別系統(tǒng)597.09%未詳細核對患者信息3100.00%合計103---

現(xiàn)狀調(diào)查、分析醫(yī)護個人醫(yī)技科室“危急值”30分內(nèi)及時確認(rèn)識、溝通不到位態(tài)度不認(rèn)真工作繁忙遺忘工作繁忙遺忘復(fù)述不到位認(rèn)率低學(xué)習(xí)不到位電話報告與紙質(zhì)登記不一致項目偏多流程不合理監(jiān)管不足登記本信息不全 職責(zé)不明醫(yī)院層面 臨床科室要因確認(rèn)“危急值”確認(rèn)存在問題頻數(shù)及累計百分比（%）“危急值”確認(rèn)率低要因分析編號存在問題頻數(shù)累計頻數(shù)累計百分比改善點問題1問題2問題3問題4問題5問題6問題7其他危急值項目偏多報告流程、登記不合理認(rèn)識和溝通不到位培訓(xùn)、監(jiān)管和考核不足態(tài)度不認(rèn)真工作繁忙遺忘42835422718910993428782100911981307140028.67%

52.38%

67.58%

80.24%

87.54%93.77%權(quán)責(zé)不明54145497.39%其他問題391493100.00%病案科對住院病歷回歸率低原因分析品管圈魚骨圖柏拉圖單擊輸入您的封面副標(biāo)題

魚骨圖環(huán)境制度病案人員病歷回歸率低病案書寫要求提高護理書寫內(nèi)容增加病程記錄內(nèi)容增加增加各種記錄單醫(yī)生工作量過大護士質(zhì)控花費時間長外勤人員不能隨叫隨到醫(yī)護人員不重視獎懲制度欠合理規(guī)定中回收時間長無規(guī)范的催回制度電梯等待時間長病床增多病床周轉(zhuǎn)快Plan:原因分析病案室位置偏遠允許修改期限長

主要原因分析柏拉圖CompanyLogo分析原因習(xí)慣不好人員責(zé)任心差填寫人員質(zhì)控醫(yī)師重視不足病案首頁質(zhì)量缺陷功能不完善信息系統(tǒng)病理科報告單中描述多，診斷不明確其他科室部門監(jiān)管不到位制度可實施性差（修改制度）制度、流程手術(shù)分級、診斷名稱等知曉率差CompanyLogo確認(rèn)要因

“危急值”管理不規(guī)范原因分析醫(yī)生定義不清檢驗人員護理人員人未發(fā)現(xiàn)危急值科室管理遺漏報告遺漏記錄登記本存放點不固定沒有通知醫(yī)生沒有規(guī)范流程遺漏記錄重視不足處理不及時處理后沒寫病歷記錄判斷技能缺乏環(huán)定義不全培訓(xùn)考核不足質(zhì)控不力整改不到位醫(yī)務(wù)科管理監(jiān)管力度不足未處罰危急值定義不全不明確，尚缺影像學(xué)危急值定義法信息系統(tǒng)未識別物信息系統(tǒng)不能通過網(wǎng)絡(luò)給予臨床明顯提示

報告流程不清晰七、解析危急值管理不合格主要原因圈選分布要因頻數(shù)百分比累計百分比危急值定義不全2530.86%30.86%報告流程不清晰1619.75%50.61%監(jiān)管力度不足1518.52%69.13%醫(yī)護人員重視不足1012.35%81.48%信息系統(tǒng)未識別89.88%91.36%醫(yī)生未被通知78.64%100%

存在問題

真因

解決對策總分判定實施負責(zé)人對策編號危急值報告制度執(zhí)行不到位危急值項目不全不明確重新修訂我院各醫(yī)技科室危急值項目表（新增放射影像、超聲、心電圖、病理科科室危急值項目）34√對策一通過OA系統(tǒng)下發(fā)新增檢查科室危急值項目表，組織院內(nèi)危急值相關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)。32√對策一報告流程不清晰擬定危急值報告流程圖，按步驟及時報告登記處理34√對策二明確危急值報告的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，在規(guī)定時間內(nèi)完成相應(yīng)步驟。32√對策二安裝信息化網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，自動提醒各科室危急值信息30×危急值報告監(jiān)管力度不足醫(yī)務(wù)科專人每月到醫(yī)技臨床科室抽查科室，比對醫(yī)技、臨床科室危急值登記本，查看電子病歷了解科室登記、醫(yī)師及時處理以及病程記錄情況，統(tǒng)計臨床科室的合格率。34√對策三按危急值管理進行相應(yīng)獎罰措施28×院中層會議上反饋，每季度醫(yī)療質(zhì)量通報反饋，督促有關(guān)科室進行整改。32√對策三醫(yī)生護士危急值處理報告重視不足各科室內(nèi)部考核醫(yī)務(wù)人員危急值項目表以及報告流程圖。34√對策四加強責(zé)任心培訓(xùn)，醫(yī)技、臨床科室及時報告、處理危急值。26×危急值登記本要易放易拿，存放位置固定。32√對策四要求每位醫(yī)護人員都要以PDCA模式及時評價自己的每一項工作，做好自我整改。32√對策四八、擬定對策輔助藥物不合理使用改善前柏拉圖分析：根據(jù)該表得到的數(shù)據(jù)，用法用量及適應(yīng)癥不適宜兩項累計占78.74%。依據(jù)柏拉圖80/20定律，將該兩項列為本期活動的改善重點。真因驗證查檢表醫(yī)師、藥師、護理人員及管理人員各25人，進行調(diào)研。對策擬定問題點原因分析對策方案評價總分采行提案人負責(zé)者實施時間對策編號可行性經(jīng)濟性效益性輔助藥物不合理使用率高藥師知識水平有限，導(dǎo)致干預(yù)力度小定期開展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，注重藥學(xué)基礎(chǔ)知識學(xué)習(xí)24142058★4.19-6.17一定期學(xué)習(xí)《診斷學(xué)》《內(nèi)科學(xué)》等臨床基礎(chǔ)知識30301878★參加臨床科室的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，培養(yǎng)臨床思維16102248★合理用藥培訓(xùn)少臨床藥師定期對所在科室開展合理用藥講座26282276★4.24-6.17二規(guī)范培訓(xùn)制度14181850定期組織人員考試22182464藥師對不合理用藥干預(yù)少增加處方、醫(yī)囑用藥合理點評，并及時將問題反饋至醫(yī)生30302686★4.19-7.31三利用醫(yī)囑審核系統(tǒng)，實現(xiàn)實時審方12301456醫(yī)生對藥學(xué)知識掌握不足定期編寫《藥物與臨床》，發(fā)布常見不合理用藥行為，宣傳藥物合理使用知識12301456臨床藥師定期對所在科室開展合理用藥講座26282276★4.24-6.17二高風(fēng)險診療操作授權(quán)率低原因分析影材料 人員 響未

作

為

科

室

質(zhì)

量

與

安

全

監(jiān)

測

指標(biāo)未作為科室主

任績效考核指

標(biāo)職能部門管理與臨床工作脫節(jié)未作為醫(yī)院質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)職能部門未落實監(jiān)管科室管理未規(guī)管理人員缺乏職能部門無高風(fēng)險

管理經(jīng)驗無高風(fēng)險診療操作授權(quán)審批程序臨床人員無風(fēng)險意識對醫(yī)療技術(shù)管理不重視無高風(fēng)險診療操作的資格許可授權(quán)制度高風(fēng)險診療操作授權(quán)率的管理范化制度因素制圖人：XX制表時間：2018年10月20日同舟共濟，真抓實干要因評分表說明：全體組員經(jīng)過5、3、1評分法進行評分，組員7名，每項總分為35分，根據(jù)80/20原則選擇28分及以上的為要因。同舟共濟，真抓實干序號原因組員1組員2組員3組員4組員5組員6組員7總分要因確認(rèn)采納1對醫(yī)療技術(shù)管理不重視555555535★√2臨床人員無風(fēng)險意識555111321

3無高風(fēng)險診療操作授權(quán)審批程序555355331★√4無高風(fēng)險診療操作的資格許可授權(quán)制度555555535★√5職能部門無高風(fēng)險管理經(jīng)驗553335529★√6職能部門管理與臨床工作脫節(jié)533333323

7職能部門未落實監(jiān)管555355331★√8科室管理未規(guī)范化333333321

9管理人員缺乏331131315

10未作為科室質(zhì)控檢測指標(biāo)555531125

11未作為科室主任績效考核指標(biāo)313111111

12未作為醫(yī)院質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)515511119

真因驗證同舟共濟，真抓實干項目頻次百分比累計百分比無高風(fēng)險診療操作的資格許可授權(quán)制度5050%50%職能部門未落實監(jiān)管1717%67%對醫(yī)療技術(shù)管理不重視1313%80%無高風(fēng)險診療操作授權(quán)審批程序1212%92%職能部門無高風(fēng)險管理經(jīng)驗88%100%合計100100%100%真因驗證由柏拉圖可確定真

因為：無高風(fēng)險診療操作的資格許可授權(quán)制度、職能部門未落實監(jiān)管、對醫(yī)療技術(shù)管理不重視。根據(jù)各要因出現(xiàn)頻率的高低，繪制柏拉圖同舟共濟，真抓實干04 改善前柏拉圖500 100.00%95.11%89.69% 90.00%40082.23%80.00%70.81% 70.00%309300 60.00%20022740.82%50.00%

40.00%

30.00%100 87 20.00%5641 37 10.00%0 0.00%1 2 3 4 5 6人數(shù)05 要因分析患

者 醫(yī)護人員 單位時間內(nèi)病人集中恐懼人員缺乏情緒因素起病急焦慮病情復(fù)雜病人流量大工作熱情不高缺乏耐心，解釋不到位心理等候時間較長短時間確診難度大服務(wù)態(tài)度欠佳為何急診患者退號率高病情重經(jīng)濟因素病種繁多顧及不到患者的心理感受工作制度不完善診室少科室間溝通協(xié)調(diào)不到位工作流程不完善服務(wù)設(shè)施和條件不能滿足病人需求管

理環(huán)

境候診人多，環(huán)境嘈雜05 要因分析解決問題點減少急診退號的發(fā)生率治標(biāo)問題點心理等候時間長缺乏耐心，解釋不到位 患者情緒緊張過渡問題點工作制度、流程不完善治本問題點人員缺乏 服務(wù)條件設(shè)施不足擬定對策要因分析-魚骨圖環(huán)境醫(yī)護人員管理系統(tǒng)臨床路徑病例總數(shù)、入組率低擔(dān)心糾紛增加工作量單日費用上升病種選擇不合理流動性大病例復(fù)雜職能科室質(zhì)控欠缺積極性差流程不熟悉認(rèn)識不足醫(yī)療收費和補償機制制度未更新ICD編碼更換抽查、反饋三甲綜合醫(yī)院獎懲力度缺乏相關(guān)配套政策不到位科室內(nèi)監(jiān)管不到位信息化程度低系統(tǒng)不對接首頁漏填維護不及時軟件不配套病例導(dǎo)出不全程序設(shè)置漏洞紙質(zhì)版表單無專人專崗擬定對策要因?qū)Σ呔唧w方案醫(yī)護人員認(rèn)識不足、流程不熟悉1.臨床培訓(xùn)1.1培訓(xùn)臨床科室臨床路徑管理小組，建議其選擇合適病種入徑1.2臨床路徑相關(guān)知識、申報流程等資料下發(fā)各科室，科室內(nèi)部學(xué)習(xí)資料保存1.3定期到科室組織醫(yī)生培訓(xùn)管理欠缺2.管理制度更新2.1

修訂臨床路徑工作方案，明確工作職責(zé)和任務(wù)2.2更新臨床路徑的獎勵標(biāo)準(zhǔn)3.設(shè)置專人管理3.1

聯(lián)合其他相關(guān)行政醫(yī)技科室，設(shè)置專人作為評價小組成員3.2明確科室管理小組人員職責(zé)4.質(zhì)控措施4.1制定臨床路徑的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)4.2醫(yī)務(wù)科每月抽查入徑病例的表單完成情況，并通過內(nèi)部網(wǎng)反饋4.3要求科室每季度召開臨床路徑質(zhì)控會議4.4醫(yī)務(wù)科每季度檢查科室質(zhì)控會議記錄、個案入組及變異記錄等資料信息化落后5.申報流程復(fù)雜5.1在OA系統(tǒng)中設(shè)置臨床路徑獎勵申報表5.2利用病案系統(tǒng)導(dǎo)出入徑病例，減輕臨床工作量6.ICD編碼更換6.與病案室合作，確認(rèn)入徑病種的ICD編碼醫(yī)務(wù)科對手術(shù)安全核查執(zhí)行率低原因分析品管圈魚骨圖柏拉圖要因選定組員根據(jù)原因的影響程度進行5、3、1打分，總分50分，根據(jù)2/8原則，50×0.8=40分，及40分以上為要因進行分析，得出6個要因。題目序號原因分析成員1成員2成員3成員4成員5成員6成員7成員8成員9成員10總分主因確認(rèn)手術(shù)安全核查執(zhí)行情況分析1表格填寫錯誤555555553548√2核查人員不知曉核查方法555555555348√3表格填寫不完整555353555546√4