血尿的診斷與治療

血尿的診斷與治療

1編輯ppt引起血尿之病因很多，要做正確的診斷殊為不易，有些病因在病史和理學(xué)檢查階段已甚為明顯(如泌尿道感染)，但有些那么需配合實(shí)驗(yàn)室檢查，或影像學(xué)之檢查(如結(jié)石)，也有些本身只能靠實(shí)驗(yàn)室(如高鈣尿癥)或影像學(xué)檢查，而甚多重要病因，尚需進(jìn)一步做病理切片(如腎小球腎炎和惡性腫瘤)，然而眾多影像學(xué)檢查和病理切片頗具侵襲性且有些費(fèi)用甚為昂貴，故唯有熟悉血尿之病因，并深入了解各疾病之病史、理學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)之診斷特征，及診斷之方法，并配合流行病學(xué)之研究，方能選擇適當(dāng)檢查，到達(dá)最少花費(fèi)、最低傷害的過(guò)程，而達(dá)最高診斷效果。2編輯ppt泌尿系示意圖3編輯ppt血尿之定義尿液中呈現(xiàn)過(guò)多的紅細(xì)胞。正常人平均一天尿液中所含紅細(xì)胞約有一百萬(wàn)個(gè)，每毫升尿液最多可達(dá)5000-10000個(gè)紅細(xì)胞，相當(dāng)于尿液檢查中高倍鏡檢之1-3個(gè)(1-3RBC/HPF)。4編輯ppt

歷來(lái)對(duì)于血尿之定義分歧，在尿液高倍鏡檢下大于2~10個(gè)紅細(xì)胞皆有人定義之，致使許多病人遭受過(guò)度檢查或錯(cuò)失診斷。一九九五年蘇格蘭皇家學(xué)院(ScottishRoyalColleges)定義血尿?yàn)樵诟弑剁R檢中大于5個(gè)紅細(xì)胞者(>5RBC/HPF)，為多數(shù)學(xué)者認(rèn)同和采用。血尿可以是肉眼可見(jiàn)的也可以是顯微的，但不管是肉眼可見(jiàn)或顯微的血尿，都須在尿液之高倍鏡檢下證實(shí)，這是因?yàn)橛行┧幬锘蚴澄飼?huì)讓尿液呈現(xiàn)紅、粉紅、深棕或類(lèi)似可樂(lè)等顏色，而實(shí)際上病人并無(wú)血尿，尿液高倍鏡檢也無(wú)紅細(xì)胞增加之現(xiàn)象，這些食物、藥物較著名的有甜菜、黑莓、甲基多巴、抗結(jié)核藥物等，詳如表一。

血尿之定義5編輯ppt表一：引起尿液呈現(xiàn)血紅色之藥物或食物的疾病狀態(tài)一、粉紅、紅、茶色之尿(一)疾病狀態(tài)：血紅蛋白尿(hemoglobinuria)，肌蛋白尿(myoglobinuria)，咯紫質(zhì)尿癥(porphyrinuria)，萎垂桿菌(serratiamarcescens)，膽紅素(bilirubin)。(二)藥物：

ibuprofen(NSAID),rifampin,sulfasalazine,azathioprine,chloroquine,methyldopa,lead,desferroxamine,nitrofurantoin等。(三)食物：甜菜(beets)，黑莓(blackberries)。二、深棕色、黑色之尿(一)疾病狀態(tài)：黑色素(melanin)，黑尿病(alkaptonuria)，酥胺基尿癥(tyrosinuria)，尿黑酸(homogentisicacid)，變性血紅素尿(methemoglobinuria)。(二)藥物或食物：氨基丙酸(alanine)，藥樹(shù)李(cascara)制之緩瀉劑，麝香單酚(thymol)，間苯二芬(resorcinol)。血尿之定義6編輯ppt此外血尿尚可由尿液試紙(urinedipstick)測(cè)得潛血反響來(lái)得知，一般潛血反響多能和尿液高倍鏡檢相符，但有一些例外，這是因?yàn)槟蛞簼撗獧z查是靠血紅素去觸化尿液試紙之有機(jī)過(guò)氧化物，當(dāng)病人有因溶血或橫紋肌溶解癥產(chǎn)生血紅蛋白尿或肌蛋白尿，病人并無(wú)血尿之情形，卻能使尿液潛血反響呈現(xiàn)陽(yáng)性。再者如次氯酸鹽，優(yōu)碘藥水，細(xì)菌之過(guò)氧化物等能讓尿液試紙潛血反響產(chǎn)生偽陽(yáng)性，而抗壞血酸和抗結(jié)核藥物能讓尿液試紙潛血反響產(chǎn)生偽陰性。在判讀時(shí)應(yīng)小心區(qū)分，總之以尿液之高倍鏡檢判定血尿最為恰當(dāng)。血尿之定義7編輯ppt血尿之成因

8編輯ppt許多原因如腫瘤、結(jié)石、泌尿道感染、代謝疾病、腎小球腎炎、血管疾病、一些

先天遺傳疾病、藥物、外傷等，都可在腎泌尿道造成傷害，而形成血尿，甚至一

些生理性的原因，如發(fā)燒、運(yùn)動(dòng)、長(zhǎng)途賽跑、病毒感染等也會(huì)引起血尿，這些原

因詳如以下圖。血尿之成因9編輯ppt血尿之成因一、增生性腎小球病(proliferativeglomerulonephritis)：

(一)免疫球蛋白A腎病變(IgAnephropathy)

(二)感染后腎小球腎炎(post-infectiousglomerulonephritis)

(三)快速增生性腎小球腎炎(rapidlyprogressiveglomerulonephritis)

(四)狼瘡性腎炎(lupusnephritis)

(五)古柏氏癥候群(Goodpasture‘ssyndrome)

(六)全身性血管炎(systemicvasculitis)

(七)冷凝蛋白血癥(mixedcryoglobulinemia)

(八)B型或C型肝炎所引起之腎炎

(九)膜性增生性腎炎(membranoproliferativeglomerulonephritis)

二、非增生性腎小球病變(non-proliferativeglomerulonephritis)

(一)微小變化腎病變(minimalchangenephroticsyndrome)

(二)局部腎小球硬化(focalsegmentalglomerularsclerosis)

(三)膜性腎病變(membranousnephropathy)

三、家屬性腎小球疾病(familialglomerulardisease)

(一)愛(ài)伯癥候群(Alportsyndrome)

(二)良性家族性血尿("benign"familialhematuriaorthinbasementmembranedisease)

(三)指甲-膝癥候群(nail-patellasyndrome)

(四)菲比氏疾病(Fabrydisease)。

表二源于腎小球之血尿原因10編輯ppt血尿之成因一、腫瘤原因(一)腎細(xì)胞瘤(renalcellcarcinoma)(二)威姆爾氏瘤(Wilmstumor)

(三)轉(zhuǎn)移細(xì)胞瘤(transitionalcellcarcinoma)-腎盂、輸尿管、膀胱(四)前列腺癌(prostatecancer,adenocarcinoma)(五)扁平細(xì)胞癌(squamouscellcarcinoma)

(六)多發(fā)性骨髓瘤(multiplemyeloma)

(七)良性腫瘤-良性囊腫(benigncyst)、前列腺肥大(BPH)、血管肌脂肪瘤(angiomyolipoma)

二、血管性原因(一)腎動(dòng)靜脈栓塞(二)惡性高血壓(三)動(dòng)靜脈畸形(arteriovenousmalformation)三、代謝性原因

(一)高鈣尿癥自發(fā)性(idiopathic)和副甲狀腺功能過(guò)高

(二)高尿酸尿癥

(三)高草酸尿癥)(四)胱胺酸尿癥()四、遺傳性疾病

(一)多囊腎

(二)髓質(zhì)海綿腎

(三)髓質(zhì)囊腫疾病五、水腎任何原因引起之水腎表三非源于腎小球之血尿原因111編輯ppt

血尿之成因表三非源于腎小球之血尿原因2六、腎乳頭壞死(papillarynecrosis)

(一)止痛藥(analgesics)

(二)糖尿病

(三)酒癮(alcoholism)

(四)腎結(jié)核(renaltuberculosis)

(五)鐮刀型細(xì)胞疾病(sickcelldisease)

七、藥物

(一)藥物引起的急性腎間質(zhì)腎炎-如盤(pán)尼西林(penicillin)

(二)cyclophosphamide引起之出血性膀胱炎(hemorrhagiccystitis)

(三)抗凝血?jiǎng)?heparin,coumadin)八、結(jié)石-腎、輸尿管、膀胱、前列腺

九、感染

(一)急性腎盂腎炎(acutepyelonephritis)

(二)急性膀胱炎、尿道炎、前列腺炎

(三)結(jié)核病

(四)血吸蟲(chóng)病(schistomiasis)

十、外傷

(一)腎挫傷或撕裂傷(renalcontusionorlaceration)

(二)運(yùn)動(dòng)

(三)膀胱或尿道外物(foreignbody)

十一、其它

(一)膀胱導(dǎo)管或穿刺(bladdercatheterization)

(二)假性血尿-如月經(jīng)、陰道炎、肛門(mén)漏管或異物12編輯ppt血尿發(fā)生之原因和年齡甚有關(guān)系，各年齡層有其好發(fā)之原因。如新生兒最常見(jiàn)的血尿原因?yàn)槟虻廓M窄并潰瘍、膀胱導(dǎo)管、和恥骨上膀胱穿刺，其次為腎動(dòng)靜脈血栓，多囊腎和泌尿道阻塞。而在孩童和青少年最常見(jiàn)的血尿原因，腎小球方面有免疫球蛋白A腎病變，感染后腎小球腎炎，良性家族性血尿等，及其它如運(yùn)動(dòng)、外傷、抗生素、泌尿道感染，和高鈣尿癥等為最常見(jiàn)之原因。至于幼兒之腫瘤最常見(jiàn)之威爾姆氏瘤(wilmstumor)，雖然只占幼兒血尿的一小局部，但由于早期診斷治療的預(yù)后良好，故最初就應(yīng)列入考慮。血尿之成因13編輯ppt而在成人，最常見(jiàn)的血尿原因?yàn)槟I小球腎炎、泌尿道感染(如膀胱炎、尿道炎、前列腺炎)、結(jié)石、腫瘤、前列腺增生癥、高鈣尿癥和高尿酸尿癥等。而其中結(jié)石和泌尿道感染，在年輕成人或年齡較大之成人皆會(huì)發(fā)生，至于惡性腫瘤和前列腺增生癥那么隨著年齡上升而發(fā)生率隨之增加。各文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)皆發(fā)現(xiàn)40歲以上，泌尿道癌癥造成血尿的原因，比率明顯增加，約占所有血尿原因之5~25%，而相反的在年輕人群中，腎小球病變所占血尿原因之比率大增。在文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)中，17至25歲成人血尿之原因，甚至有達(dá)54%為腎小球病變所引起。而超過(guò)40歲以上，源自腎小球的血尿那么約占5%，甚至更少。血尿之成因14編輯ppt血尿之診斷血尿之病因眾多，不可能將所有病因都加以篩檢，最好的診斷方法是要能夠從病史、理學(xué)或根本實(shí)驗(yàn)室檢查開(kāi)始，加上考慮病患年齡層好發(fā)之疾病，輔以適當(dāng)之實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)檢查或者腎臟穿刺，大局部的血尿原因都能因此而獲得診斷。如果無(wú)法從病史、理學(xué)或根本實(shí)驗(yàn)室檢查獲得線(xiàn)索，那么依據(jù)適當(dāng)之診斷流程來(lái)做檢查。15編輯ppt血尿之診斷診斷流程病史、臨床表現(xiàn)尿常規(guī)、生化檢查B超X線(xiàn)或腎盂造影〔下行或逆行〕膀胱鏡、腎臟穿刺CT或MRI血管造影手術(shù)探查16編輯ppt一、病史和理學(xué)檢查

(一)腎小球腎炎

如果病人呈現(xiàn)明顯血尿，且有高血壓、水腫、尿量減少及急性腎功能惡化(可由尿量及血中肌酐變化得知)，那么要考慮急性腎小球腎炎。其中免疫球蛋白A腎病常和上呼吸道感染一同出現(xiàn)或者之后1-2天出現(xiàn)。而鏈球菌感染后腎小球腎炎，通常在上呼吸道感染后1-3星期，或者皮膚感染后3-6星期發(fā)生。此外，腎病癥候群亦會(huì)伴隨血尿，但通常較急性腎小球腎炎之血尿?yàn)檩p。(二)泌尿道感染

泌尿道感染是青少年和年輕婦女最常見(jiàn)的血尿原因，病人常有局部的下泌尿道病癥，甚至有發(fā)燒、顫抖等全身性表現(xiàn)。病人如果是腎盂腎炎可能會(huì)有腰部疼痛，膀胱炎那么會(huì)有恥骨上疼痛，前列腺炎會(huì)有前列腺壓痛。血尿之診斷17編輯ppt一、病史和理學(xué)檢查

(三)惡性腫瘤腎泌尿道的惡性腫瘤很多沒(méi)有病癥，或者只以血尿表現(xiàn)，但如果有腰痛或腹部腫塊，那么要考慮腎細(xì)胞癌。而泌尿道的上皮癌癥典型的表現(xiàn)，那么為肉眼可見(jiàn)無(wú)痛性血尿。年齡超過(guò)40歲，泌尿道上皮的惡性腫瘤時(shí)機(jī)巨幅增加。

表四泌尿道上皮腫瘤的危險(xiǎn)因子

血尿之診斷一、抽煙

二、職業(yè)暴露：

(一)塑料或染料工業(yè)(如naphthylamine,benzidene,4-aminodiphenyl)

(二)精煉工業(yè)(cadmium)

三、藥物：cyclophosphamide,anagelsicsabuse(如acetaminophen,NSAID)

四、骨盆放射線(xiàn)暴露(pelvicirradiation)

五、年齡>40歲18編輯ppt一、病史和理學(xué)檢查(四)結(jié)石

結(jié)石可以沒(méi)有病癥，但大部份典型的表現(xiàn)為腰部絞痛(renalcolic)往腹股溝方向輻射，其它表現(xiàn)尚有肉眼可見(jiàn)或顯微的血尿、排尿困難、頻尿、嘔吐、甚至腸阻塞。結(jié)石為相當(dāng)常見(jiàn)的血尿原因，特別是成人，但在小孩的發(fā)生率較低，并不常見(jiàn)。(五)藥物

如cyclophosphamide的使用，可能會(huì)引起出血性膀胱炎，而止痛藥(NSAID及其它analgesics)造成的止痛藥腎病變(analgesicnephropathy)，非類(lèi)固醇類(lèi)抗炎藥(non-steroidanti-inflammatorydrug)及某些抗生素如盤(pán)尼西林類(lèi)的藥物會(huì)造成急性間質(zhì)性腎炎，而抗凝血藥物如heparin,coumadin等，也會(huì)造成血尿。但據(jù)文獻(xiàn)報(bào)告指出，目前使用抗凝血藥物的成人，其治療劑量所產(chǎn)生的血尿發(fā)生率并不會(huì)比一般人群高，除非是高劑量，所以此類(lèi)病人有血尿發(fā)生的話(huà)，應(yīng)該以一般血尿的病因考慮。血尿之診斷19編輯ppt

(六)家族史血尿的病因中常見(jiàn)有家族史的有多囊腎(polycystickidneydisease)，其有自體顯性和隱形遺傳二種，愛(ài)伯氏癥候群(Alportsyndrome)主要為性聯(lián)遺傳(X-linked)，且病人常有聽(tīng)力受損。良性家族性血尿(benignfamilialhematuria)為自體顯性遺傳，自發(fā)性高鈣尿癥(idiopathichypercalciuria)為自體顯性遺傳，而Lesch-Nyhan癥候群為性聯(lián)遺傳的高尿酸尿癥。而其中多囊腎和愛(ài)伯癥候群病人可能會(huì)有腎衰竭情形。血尿之診斷一、病史和理學(xué)檢查20編輯ppt二、實(shí)驗(yàn)室檢查

(一)根本的實(shí)驗(yàn)室檢查：

應(yīng)包括尿素氮、肌酐、電解質(zhì)、全血細(xì)胞檢查。(二)尿中異形紅細(xì)胞(dysmorphicRBC)和紅細(xì)胞圓柱(RBCcast)的檢查：

分辨血尿是否源自腎小球還是腎小球之外：可樂(lè)般的顏色和不凝固的血尿，尿液檢查如果發(fā)現(xiàn)24小時(shí)尿蛋白超過(guò)0.5g，加上血尿，均要考慮是源自腎小球。而在顯微鏡下看到紅細(xì)胞圓柱，或偏光顯微鏡看到異形紅細(xì)胞那么有甚高可能性來(lái)自腎小球，但也有文獻(xiàn)報(bào)揭發(fā)現(xiàn)異形紅細(xì)胞對(duì)腎小球血尿的敏感度和特異性并不一定很高，應(yīng)視異形紅細(xì)胞所占比率而定。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)來(lái)自于腎小球的紅細(xì)胞，其平均血球體積小于源自腎小球以外血尿之紅細(xì)胞平均體積，用coultercounteranalysis這種方法預(yù)測(cè)來(lái)自腎小球的血尿，準(zhǔn)確度達(dá)97%以上。

血尿之診斷21編輯ppt二、實(shí)驗(yàn)室檢查(三)檢查是否有高鈣尿癥或高尿酸尿癥：

1989年Andies在一項(xiàng)成人的單一血尿統(tǒng)計(jì)當(dāng)中，發(fā)現(xiàn)37%的病人有高鈣尿癥或高尿酸尿癥，給予利尿劑thiaizide治療高鈣尿癥，或降尿酸藥物allopurinol，可使其中的60%血尿消失。故高鈣尿癥及高尿酸尿癥亦須列入血尿病因的篩檢。(四)尿液細(xì)胞學(xué)檢查：

這對(duì)癌癥病人的檢測(cè)有一定的奉獻(xiàn)，文獻(xiàn)報(bào)告對(duì)泌尿道表皮腫瘤的敏感度，在低度癌癥50-60%,中度約80%,高度那么大于94%而且假陽(yáng)性率甚低。

(五)出血傾向檢查：

疑心有出血傾向造成血尿的病人，應(yīng)考慮對(duì)血小板，出血時(shí)間(bleedingtime)，凝血酶原時(shí)間(PT)，局部活化凝血酶原時(shí)間(APTT)作檢查。血尿之診斷22編輯ppt三、影像學(xué)檢查

在血尿的病人常須利用一些影像學(xué)的檢查：如腹部X線(xiàn)(plainradiography)腎臟超聲波(renalsonography)靜脈腎盂造影(intravenousurography)膀胱鏡(cystoscopy)計(jì)算機(jī)斷層(computedtomography)核磁共振檢查(magneticresonanceimage)血管造影(angiography)等以下簡(jiǎn)單介紹各檢查。血尿之診斷23編輯ppt三、影像學(xué)檢查適應(yīng)癥及優(yōu)缺點(diǎn)(一)腹部X線(xiàn)檢查

主要用來(lái)檢測(cè)有無(wú)鈣化的現(xiàn)象，會(huì)引起鈣化現(xiàn)象有：結(jié)石：約有90%的結(jié)石為含鈣結(jié)石〔尿酸結(jié)石無(wú)法顯影〕。腎鈣化癥(nephrocalcinosis)：因?yàn)殁}鹽沉積在腎實(shí)質(zhì)(皮質(zhì)或髓質(zhì))所導(dǎo)致的，常見(jiàn)的病因有自發(fā)性的高鈣尿癥(idiopathichypercalciuria)，腎髓質(zhì)海綿腎(medullaryspongedisease)，腎小管酸血癥(renaltubularacidosis)，副甲狀腺功能過(guò)高癥

(hyperparathyroidism)，高草酸尿癥(hyperoxaluria)。感染：如結(jié)核病引起的鈣化，在整個(gè)泌尿道都有可能，但最常見(jiàn)為腎臟，典型的表現(xiàn)為單側(cè)，雙側(cè)較少見(jiàn)，而且不對(duì)稱(chēng)，而血吸蟲(chóng)(schistosomiasis)引起的鈣化那么延著膀胱壁形成弧線(xiàn)狀的鈣化。腫瘤：約有10%的腎實(shí)質(zhì)和泌尿道表皮腫瘤會(huì)引起鈣化現(xiàn)象。血尿之診斷24編輯ppt

(二)超聲波檢查腎臟超聲波是一種非侵襲性的檢查，相當(dāng)適合于腎實(shí)質(zhì)和上泌尿道阻塞的檢查，尤其一些無(wú)法由靜脈腎盂造影察知的腎實(shí)質(zhì)病灶。它可探測(cè)到腎腫瘤，并且可區(qū)別為囊狀或固體，也可探測(cè)有無(wú)鈣化現(xiàn)象。更可由多普勒超聲波(duplexsonography)來(lái)測(cè)知有無(wú)血管栓塞或畸型的現(xiàn)象。但超聲波最大的限制是無(wú)法精確探測(cè)到輸尿管病灶。血尿之診斷三、影像學(xué)檢查適應(yīng)癥及優(yōu)缺點(diǎn)25編輯ppt(三)靜脈腎盂造影

靜脈腎盂造影檢查較具侵襲性，一般對(duì)于血尿而有腎部位絞痛的病人，此檢查相當(dāng)重要。如果發(fā)現(xiàn)病人在腎臟顯影濃而緩慢，而且有腎盂腎盞擴(kuò)張那么代表有可能有輸尿管阻塞。而集尿系統(tǒng)(collectingsystem)如果有充填缺陷，那么代表可能有結(jié)石、腫瘤、腎乳頭壞死組織、血管壓迫、血塊等。而腎細(xì)胞癌病人，可發(fā)現(xiàn)腎臟有向外凸出而邊緣不連續(xù)，甚至造成腎盂腎盞的位移.但靜脈腎盂造影有一定程度的并發(fā)癥過(guò)敏反響特別是過(guò)去有氣喘或者嚴(yán)重過(guò)敏史病人。腎功能衰竭，造影劑腎病變?nèi)菀自谔悄虿。喟l(fā)性骨髓瘤及脫水，腎功能不全的病人身上產(chǎn)生。輻射劑量約等于一年的背景輻射。血尿之診斷三、影像學(xué)檢查適應(yīng)癥及優(yōu)缺點(diǎn)26編輯ppt

(四)膀胱鏡檢查

在血尿的病人使用膀胱鏡，主要是看膀胱的病灶，如菜花狀的移行細(xì)胞癌，或者紅斑狀突起象征的原位細(xì)胞癌，其它如結(jié)石，慢性發(fā)炎等。另外要注意有無(wú)血液從輸尿管流出，前列腺大小，及其上有無(wú)易碎之血管。但膀胱鏡檢為侵襲性檢查，尤其硬式膀胱鏡尚須局部或全身麻醉。并不是每個(gè)血尿病人都必須行膀胱鏡檢查，但對(duì)于無(wú)法解釋之血尿，及年齡超過(guò)40歲以上之血尿病人，應(yīng)考慮施行膀胱鏡檢查。血尿之診斷三、影像學(xué)檢查適應(yīng)癥及優(yōu)缺點(diǎn)27編輯ppt

(五)腎臟穿刺

血尿伴隨有明顯蛋白尿，異形紅細(xì)胞或紅細(xì)胞圓柱(RBCcast)，常源于腎小球，腎臟穿刺可以提供腎小球疾病及一些腎實(shí)質(zhì)疾病的診斷，因此而找到血尿之原因，免除一系列泌尿道的檢查。但腎臟穿刺還是有一定的危險(xiǎn)性，文獻(xiàn)報(bào)告死亡率約萬(wàn)分之一，腎功能損害約千分之一，而有血液損失約一百五十分之一至三百分之一。但隨著儀器設(shè)備的進(jìn)步，精熟的技術(shù)，此比率能更進(jìn)一步下降。血尿之診斷三、影像學(xué)檢查適應(yīng)癥及優(yōu)缺點(diǎn)28編輯ppt

(六)計(jì)算機(jī)斷層掃描〔CT〕

有或無(wú)顯影的計(jì)算機(jī)斷層于血尿病人主要是在用于進(jìn)一步評(píng)估由腎臟超聲波，及靜脈腎盂造影所發(fā)現(xiàn)的異常，特別是腎泌尿道的腫瘤，藉由腎腫瘤壁之厚薄、規(guī)那么與否、有無(wú)鈣化、分隔、及病灶之強(qiáng)度，進(jìn)一步區(qū)別良惡性，并且對(duì)較小之腎腫瘤有較好之檢測(cè)敏感度。甚至上下泌尿道惡性腫瘤之分期。但計(jì)算機(jī)斷層掃描要注意的是顯影劑對(duì)于病人之影響，如過(guò)敏反響，顯影劑腎病變等。血尿之診斷三、影像學(xué)檢查適應(yīng)癥及優(yōu)缺點(diǎn)29編輯ppt

(七)核磁共振檢查〔MRI〕

一般核磁共振檢查并不用于最初血尿之檢查，不過(guò)和計(jì)算機(jī)斷層相類(lèi)似，可對(duì)于超聲波和靜脈腎盂造影所發(fā)現(xiàn)之異常作進(jìn)一步區(qū)別。而對(duì)癌癥亦有進(jìn)一步分期之能力，如膀胱癌侵犯膀胱壁之深度。血尿之診斷三、影像學(xué)檢查適應(yīng)癥及優(yōu)缺點(diǎn)30編輯ppt

(八)血管造影

由于計(jì)算機(jī)斷層攝影的進(jìn)步，血管造影一般已不用于進(jìn)一步檢查靜脈腎盂造影所發(fā)現(xiàn)的異常，但是在以下幾方面乃相當(dāng)有價(jià)值：1.腎血管方面，尤其是腎動(dòng)脈狹窄的診斷，血管造影仍是最可靠的。2.大量泌尿道出血威脅到生命時(shí)，如腹部鈍器撞擊，這時(shí)就必須施行血管造影來(lái)診斷治療。3.大局部腎細(xì)胞癌為高血管性，血管造影可做為輔助診斷。4.疑心中大血管之血管炎有時(shí)需借助血管造影輔助診斷，如結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎。血尿之診斷三、影像學(xué)檢查適應(yīng)癥及優(yōu)缺點(diǎn)31編輯ppt四、適當(dāng)?shù)脑\斷流程

同一流程并不一定適用于所有的血尿病人，不同年齡不同族群，好發(fā)之疾病亦不同。根據(jù)病人的年齡、性別、病史，配合流行病學(xué)的資料，采用適當(dāng)?shù)脑\斷流程。血尿之診斷32編輯ppt

一、何時(shí)應(yīng)使用膀胱鏡檢查？

對(duì)于膀胱鏡的檢查時(shí)機(jī)順序等，歷來(lái)爭(zhēng)議頗多，但其中有二點(diǎn)較無(wú)爭(zhēng)議。

(一)成人超過(guò)40歲，不管是肉眼可見(jiàn)或是顯微血尿，不管有無(wú)病癥，泌尿道表皮腫瘤及其它泌尿道異常的時(shí)機(jī)大為增加，假設(shè)找不到其它原因時(shí)，膀胱鏡為必需的檢查。(二)孩童呈現(xiàn)肉眼可見(jiàn)血尿，且無(wú)適當(dāng)病因如泌尿道感染等，而腎臟超聲波和腹部X線(xiàn)無(wú)任何發(fā)現(xiàn)，應(yīng)考慮施行完整泌尿系統(tǒng)檢查(包含膀胱鏡)。至于小于40歲成人顯微血尿，而病人尿中無(wú)異形紅細(xì)胞，且腎臟超聲波和腹部X線(xiàn)正常，建議膀胱鏡為必須檢查。最近文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)現(xiàn)有愈來(lái)愈多的病人發(fā)生膀胱癌是小于40歲，且甚多是無(wú)病癥顯微血尿，所以建議對(duì)于血尿病人且無(wú)明顯病因，膀胱鏡皆應(yīng)列入檢查的流程。常見(jiàn)爭(zhēng)議問(wèn)題討論33編輯ppt二、何時(shí)應(yīng)使用靜脈腎盂造影檢查？

靜脈腎盂造影的檢查時(shí)機(jī)順序，如同膀胱鏡檢查一樣有所爭(zhēng)議，其中有兩點(diǎn)較無(wú)爭(zhēng)議的是：

(一)成人超過(guò)40歲，不管有無(wú)病癥，是肉眼可見(jiàn)或是顯微血尿，泌尿道表皮腫瘤及其它泌尿道異常的時(shí)機(jī)大為增加，故必須檢查。(二)孩童假設(shè)有肉眼血尿，尿液檢查無(wú)泌尿道感染，腎臟B超和腹部X線(xiàn)無(wú)任何發(fā)現(xiàn)，應(yīng)考慮施行完整泌尿系統(tǒng)檢查(含靜脈腎盂造影)。但靜脈腎盂造影不同于膀胱鏡的地方，對(duì)于小于40歲，無(wú)病癥，只為顯微血尿病人，不必像膀胱鏡一樣須列入檢查(在40歲以下，無(wú)病癥只為顯微血尿之病人，仍有膀胱癌的時(shí)機(jī)，故膀胱鏡須檢查)。但小于40歲病人有肉眼血尿或腰痛等病癥，除根本檢查外，靜脈腎盂造影檢查仍須列入，因?yàn)榇藭r(shí)可發(fā)現(xiàn)一些明顯問(wèn)題如結(jié)石、腎積水等，甚至是惡性腫瘤。常見(jiàn)爭(zhēng)議問(wèn)題討論34編輯ppt三、何時(shí)應(yīng)考慮施行腎臟穿刺？

腎臟穿刺適用于以下情況(三項(xiàng)中有一項(xiàng)即可)：

(一)血尿伴有異形紅細(xì)胞或紅細(xì)胞圓柱。(二)明顯的蛋白尿(≧2g/day)。(三)符合快速進(jìn)行性腎小球腎炎臨床診斷。但一般血尿病人假設(shè)以下四項(xiàng)情況同時(shí)存在時(shí)，那么并不一定需要做腎臟穿刺，長(zhǎng)期追蹤即可：無(wú)病癥。顯微血尿。腎功能正常。無(wú)蛋白尿。常見(jiàn)爭(zhēng)議問(wèn)題討論35編輯ppt四、大量或肉眼可見(jiàn)血尿本身是否會(huì)導(dǎo)致尿蛋白測(cè)試呈現(xiàn)陽(yáng)性反響？

一般尿液試紙檢測(cè)尿蛋白，僅對(duì)白蛋白敏感，對(duì)一般輕鏈(lightchain)、血紅蛋白、球蛋白不敏感或較不敏感。所以大量血尿或肉眼血尿，紅細(xì)胞本身應(yīng)不致對(duì)尿液試紙的蛋白測(cè)試呈現(xiàn)陽(yáng)性，有也是“+/-〞到“+〞之間。這可由臨床上很多尿液鏡檢紅細(xì)胞的病人，其尿蛋白反響卻為“-〞而得到驗(yàn)證。

常見(jiàn)爭(zhēng)議問(wèn)題討論36編輯ppt五、血尿病人，檢查結(jié)果正常，是否代表沒(méi)有問(wèn)題，須追蹤否？

血尿病人，在經(jīng)過(guò)完整檢查，結(jié)果皆正常，只能說(shuō)目前無(wú)顯著病變，并不代表沒(méi)有問(wèn)題，應(yīng)考慮半年至一年即依診斷流程(如圖一)追蹤，有些病人最初檢查結(jié)果正常，但是在近一年或一年多后發(fā)現(xiàn)有惡性腫瘤，尤其是40歲以上的病人。常見(jiàn)爭(zhēng)議問(wèn)題討論37編輯ppt治療

血尿的病因非常多，其治療必須依賴(lài)精確而詳實(shí)的診斷，針對(duì)病因加以治療。如泌尿道感染給予抗生素；結(jié)石作震波碎石術(shù)或手術(shù)；而惡性腫瘤作腫瘤切除；快速進(jìn)行性腎小球腎炎用免疫抑制劑治療等。加上一般性的支持療法例如肉眼可見(jiàn)血尿，要注意是否有因出血過(guò)多而引起過(guò)度貧血，需要進(jìn)一步輸血，或者因血塊阻塞引起急性尿液滯留，需放置導(dǎo)尿管、恥骨上膀胱穿刺或?qū)虻却胧?8編輯ppt

病例一：68歲男性病人，主訴無(wú)痛性肉眼血尿5天，病人過(guò)去無(wú)特殊病史，亦無(wú)家族史，有抽煙史，每日一包共46年。理學(xué)檢查無(wú)特殊發(fā)現(xiàn)。此病人首先要排除的疾病為何？應(yīng)安排何種檢查？

病案討論39編輯ppt答：男性超過(guò)40歲，腎泌尿道腫瘤的比率大增，首先應(yīng)排除惡性腫瘤疾病。且泌尿道表皮癌癥的唯一征候就是無(wú)痛性肉眼血尿，面對(duì)這樣的病人，全血球檢查、血清中尿素氮、肌酐等根本檢查外，為排除惡性腫瘤的可能性，應(yīng)安排尿液細(xì)胞學(xué)檢查、腎臟超聲波和腹部X線(xiàn)，假設(shè)無(wú)發(fā)現(xiàn)應(yīng)加排靜脈腎盂造影和膀胱鏡檢查。其后超聲波發(fā)現(xiàn)此病人左腎有一10.5×9.6cm的腫瘤。疑似腎細(xì)胞癌，最后予以作左腎切除，病理切片為腎細(xì)胞癌，術(shù)后恢復(fù)良好。病案討論

病例一：68歲男性病人，主訴無(wú)痛性肉眼可見(jiàn)血尿5天，病人過(guò)去無(wú)特殊病史，亦無(wú)家族史，有抽煙史，每日一包共46年。理學(xué)檢查無(wú)特殊發(fā)現(xiàn)。此病人首先要排除的疾病為何？應(yīng)安排何種檢查？

40編輯ppt病例二：48歲女性，四年前有一次泌尿道感染，當(dāng)時(shí)就有輕微血尿，當(dāng)泌尿道感染治愈后，血尿仍持續(xù)存在，當(dāng)時(shí)到泌尿科門(mén)診曾作腎臟超聲波、腹部X線(xiàn)檢查，結(jié)果并無(wú)發(fā)現(xiàn)。兩年前有一次肉眼可見(jiàn)血尿，做過(guò)膀胱鏡檢查，當(dāng)時(shí)膀胱鏡的診斷為膀胱炎，治愈后病人的血尿病癥持續(xù)存在，且有屢次的尿液檢查有明顯的蛋白尿(≧300mg/dl)，因而來(lái)到腎臟科門(mén)診。此病人最有可能是哪方面的疾病，應(yīng)安排何種檢查？

病案討論41編輯ppt

答：此個(gè)案的尿液檢查有血尿和相當(dāng)程度的蛋白尿，應(yīng)考慮有腎實(shí)質(zhì)方面疾病，特別是腎小球方面疾病。這時(shí)第一步應(yīng)安排尿中異形紅細(xì)胞的檢查和測(cè)量24小時(shí)尿中蛋白總量(可以單次排尿中之蛋白質(zhì)/肌酐比值代替)，結(jié)果尿中異型紅細(xì)胞呈陽(yáng)性，24小時(shí)尿蛋白總量為1.2g，應(yīng)是腎小球腎病的可能性最高，但病人無(wú)一般性腎小球腎病的征兆如下肢紫斑、關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)炎、臉上紅斑、肝脾腫大等。故疑心為原發(fā)性腎小球腎病，其中最常見(jiàn)為免疫球蛋白A