心腦血管疾病的全科醫(yī)學(xué)處理

心腦血管疾病的全科醫(yī)學(xué)處理1編輯ppt一.心腦血管疾病的發(fā)病概況心腦血管疾病是人類健康的主要威脅2021年我國局部縣市心臟病和腦血管所致死亡達(dá)41%左右2編輯ppt二.心腦血管疾病的流行病學(xué)特征

3編輯ppt冠心病腦卒中的發(fā)病世界各國差異：西方發(fā)病較高：東歐、俄羅斯東方發(fā)病較高:日本中國(一)、地區(qū)分布4編輯ppt中國發(fā)病的流行趨勢北方>南方城市>農(nóng)村漢族>少數(shù)民族5編輯ppt(二)、季節(jié)分布冬季>夏季冠心病腦卒中12～2月頻發(fā)1月頂峰6編輯ppt(三)、人群分布冠心病腦卒中年齡男>40歲，每增加10歲上升1倍，女發(fā)病晚10年，絕經(jīng)后接近男性隨年齡增加，患病率、死亡率升高性別50歲前男：女=7：160歲后男≈女男≈女7編輯ppt三.心腦血管疾病的常見危險因素不可干預(yù)的：年齡性別遺傳種族可干預(yù)的：高血壓高血脂糖尿病不良的生活方式吸煙等

8編輯ppt〔一〕高血壓Hypertension高血壓無論是穩(wěn)定的或不穩(wěn)定的，收縮期的或舒張期的，輕度的或重度的，在任何年齡、性別，都是冠心病和腦卒中最主要的危險因素之一并可作為一個獨(dú)立的危險因素9編輯ppt

●流行病學(xué)研究證明：當(dāng)血壓偏高水平或正常高值時，冠心病、腦卒中的發(fā)病率、及相對危險度已顯著增高10編輯ppt2004年中國高血壓防治指南標(biāo)準(zhǔn)分類 SBP DBP正常血壓 <120 和<80正常高值 120~139 和〔或〕<80~89高血壓 ≥140 和〔或〕≥901級高血壓 140~159 和〔或〕90~992級高血壓 160~179 和〔或〕100~1093級高血壓 ≥180和〔或〕 ≥110收縮期高血壓≥140 和<9011編輯ppt國內(nèi)外心血管防治資料證明高血壓與冠心病、腦卒中的發(fā)病呈正相關(guān)高血壓是引起腦卒中的最主要原因我國腦卒中發(fā)病率、死亡率都高于國際水平12編輯ppt〔二〕吸煙Smoking

心率↑，心肌需氧量↑外周血管收縮高血壓冠狀動脈收縮心絞痛、心梗吸煙腦血流量↓腦動脈硬化，舒縮功能↓腦卒中血小板聚集↑

13編輯ppt吸煙與不吸煙者冠心病、腦卒中

發(fā)病率和死亡率比較吸煙不吸煙冠心病2~61腦卒中3114編輯ppt〔三〕血脂異常

Dyslipidemia總膽固醇〔TC〕↑高密度脂蛋白〔HDL-C〕↓甘油三脂〔TG〕↑載脂蛋白A〔APO-A〕↓低密度脂蛋白〔LDL-C〕↑極低密度脂蛋白〔VLDL-C〕↑載脂蛋白B〔APO-B〕↑APO-A↓，APO-B↑是心腦血管疾病獨(dú)立的致病因素15編輯ppt血脂與動脈粥樣硬化關(guān)系密切LDL脂蛋白脂酶分解氧化OX-LDL損傷內(nèi)膜單核細(xì)胞移至內(nèi)膜下單核巨噬細(xì)胞吞噬OX-LDL結(jié)締組織平滑肌細(xì)胞泡沫細(xì)胞脂質(zhì)條紋粥樣斑塊16編輯ppt血脂與動脈粥樣硬化關(guān)系密切粥樣斑塊破裂動脈內(nèi)膜出血，潰瘍促凝物質(zhì)血栓形成血管管腔狹窄閉塞冠心病心肌梗死腦卒中〔腦梗死〕17編輯ppt研究說明低密度脂蛋白〔LDL-C〕上升與冠心病日后發(fā)病呈正相關(guān)高密度脂蛋白〔HDL-C〕升高與冠心病呈負(fù)相關(guān)膽固醇水平在5.2~5.72mmol/L(200~220mg/dl)時冠心病相對穩(wěn)定,當(dāng)超過此值時冠心病發(fā)病危險隨膽固醇濃度升高而增加載脂蛋白A〔APO-A〕下降、載脂蛋白B〔APO-B〕升高是冠心病的獨(dú)立危險因素18編輯ppt〔四〕糖尿病Diabetesmellitus大血管病變：冠心病、心梗、腦中風(fēng)、腎衰、足壞疽全身血管病變微血管病變：腎病變〔蛋白尿〕、視力↓〔失明〕神經(jīng)感覺障礙19編輯ppt糖尿病細(xì)胞直接毒性作用各種蛋白質(zhì)的糖化作用糖化-LDL促進(jìn)泡沫細(xì)胞糖化-HDL抑制轉(zhuǎn)運(yùn)膽固醇糖化纖維蛋白促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙動脈粥樣硬化20編輯ppt研究說明糖尿病患者無論性別、年齡,其心血管病發(fā)病率均高于非糖尿病者高血糖癥、糖耐量異常,甚至偶然測出高血糖都與心血管病危險增加有關(guān)糖尿病病人中冠心病、腦卒中的危險性比血糖正常的人大2倍21編輯ppt〔五〕肥胖Obesity脂肪含量：男>體重的25%肥胖女>體重的30%1.體重指數(shù)〔BodyMassIndex，BMI〕BMI=體重〔kg〕/身高〔m〕2肥胖程度BMI超重≥24肥胖≥2822編輯ppt肥胖者攝入熱量過多體力活動減少體重↑膽固醇↑胰島素抵抗,血糖↑血壓↑動脈粥樣硬化當(dāng)冠狀動脈斑塊形成后不易形成側(cè)支循環(huán)冠心病、心肌梗死23編輯ppt〔六〕代謝綜合征具備以下三項(xiàng)或更多1腹部肥胖：腰圍男性>90cm，女性>85cm2血TG≧1.70mmol/L3血HDL-C<1.04mmol/L

4血壓≧130/85mmHg5空腹血糖≧6.1mmol/L或糖負(fù)荷后2小時血糖≧7.8mmol/L或有糖尿病史。24編輯ppt〔七〕其他因素OtherFactors遺傳體力活動缺乏不良生活方式高鹽飲食高脂飲食易沖動

25編輯ppt四.心腦血管疾病的三級預(yù)防

26編輯ppt〔一〕一級預(yù)防

PrimaryPrevention發(fā)病前預(yù)防，以無病防病健康促進(jìn)為主要手段1.合理飲食〔1〕控制體重：限制熱量攝入，低脂低膽固醇飲食低脂——脂肪＜總熱量30％低膽固醇——膽固醇＜300mg/日舉例：朝鮮戰(zhàn)爭時期中、朝、美陣亡士兵心血管對照美國18歲車禍青年冠狀動脈情況〔2〕減少膳食脂肪，增加蛋白質(zhì)攝入量〔3〕限鈉補(bǔ)鉀：WHO建議：每人每天食鹽5克27編輯pptLOREMIPSUMDOLOR我國居民攝鹽量北方15～18克南方7～12克建議：1〕減少烹調(diào)用鹽，減少腌制食品2〕增加含鉀食物〔新鮮蔬菜、水果〕

28編輯ppt2、適量運(yùn)動運(yùn)動強(qiáng)度：1.170－年齡=適宜運(yùn)動所到達(dá)的心率2.最大目標(biāo)心率〔220－年齡〕×60~75%3.戒煙限酒4.積極治療與本病有關(guān)疾病例高血壓、高脂血癥、糖尿病及各種心臟病29編輯pptLOREMIPSUMDOLOR5、心理社會因素焦慮，驚恐，易怒等不良情緒→神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂血液粘滯度↑小動脈痙攣，血壓↑突然的心理應(yīng)激，情緒劇變→血壓↑，腦卒中心電生理紊亂，嚴(yán)重心律失常，猝死原有缺血性心臟病→心梗30編輯ppt〔二〕二級預(yù)防

〔SecondaryPrevention〕臨床前期，發(fā)病期預(yù)防指對已患心腦血管疾病的病人，強(qiáng)調(diào)三早早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療31編輯ppt二級預(yù)防的原那么繼續(xù)落實(shí)、加強(qiáng)一級預(yù)防措施,增強(qiáng)健康意識,培養(yǎng)健康行為(包括合理飲食、戒煙戒酒、適當(dāng)運(yùn)動、心理平衡等)采用簡便、有效、平安、價廉的藥物,堅持長期、合理的降壓、調(diào)脂、降糖、抗血小板凝聚治療消除心血管并發(fā)癥的其它易患因素,如高血脂、糖尿病、高尿酸血癥32編輯ppt二級預(yù)防的目標(biāo)血壓控制在理想范圍,減輕患者自覺病癥保護(hù)靶器官免受損害兼顧其它危險因素的治療不發(fā)生或推遲并發(fā)癥發(fā)生的時間,提高生活質(zhì)量,延長壽命33編輯ppt二級預(yù)防的防治措施篩檢疾病和防治：定期檢測血壓、血脂、血糖34編輯pptLOREMIPSUMDOLOR高血壓目前我國現(xiàn)狀：三高：患病率高、致殘率高、死亡率高三低：知曉率低、治療率低、控制率低27%12%3%血壓篩檢對象〔1〕3~20歲，兒童和青少年：1次/年〔2〕>25歲，每次就診均測血壓〔3〕血壓120~139/80~89mmHg：1次/月〔4〕有高血壓家族史或其他危險因素：2~4次/年〔5〕高血壓者：經(jīng)常測35編輯ppt防治措施

非藥物治療藥物治療：其他危險因素和病史1級SBP140-159或DBP90-99mmHg2級SBP160-179或DBP100-109mmHg3級SBP≥180或DBP≥110mmHgⅠ無其他危險因素低危中危高危Ⅱ1-2個危險因素中危中危很高危Ⅲ≥3個危險因素或靶器官損害或糖尿病高危高危很高危Ⅳ并存臨床情況很高危很高危很高危按危險分層，量化地估計預(yù)后36編輯ppt影響預(yù)后的因素心血管疾病的危險因素靶器官損害并存的臨床情況Ⅰ用于危險性分層的危險因素收縮壓和舒張壓的水平（1-3級）男性＞55歲女性＞65歲吸煙總膽固醇＞5.72mmol/L糖尿病早發(fā)心血管疾病家族史（發(fā)病年齡男性＜55歲，女性＜65歲）Ⅱ加重預(yù)后的其他危險因素HDL降低LDL升高糖尿病伴微蛋白尿葡萄糖耐量減低肥胖以靜息為主的生活方式血漿纖維蛋白原增高左心室肥厚（心電圖，心超或X線）蛋白尿和（或）血漿肌酐濃度輕度升高106-177mmol/L超聲或X線證實(shí)有動脈粥樣斑塊（頸，髂，股或主動脈）視網(wǎng)膜普遍或灶性動脈狹窄腦血管疾病缺血性卒中腦出血

TIA心臟疾病心肌梗死心絞痛冠狀動脈血運(yùn)重建充血性心力衰竭腎臟疾病糖尿病腎病腎功能衰竭血管疾病夾層動脈瘤癥狀性動脈疾病重度高血壓性視網(wǎng)膜病變出血或滲出視神經(jīng)乳頭水腫37編輯ppt高血壓患者降壓治療原那么由危險分層決定降壓治療低危：以改善生活方式為主，6個月后無效再給藥物治療中危：積極改善生活方式，觀察數(shù)周后給藥物治療高危、極高危：立即給藥物治療，高危2級高血壓以上可啟動2種抗高血壓藥物治療38編輯ppt降壓藥物治療利尿劑?受體阻滯劑鈣離子拮抗劑ACEIATⅡ受體拮抗劑(ARB)?受體阻滯劑其它〔復(fù)合制劑〕39編輯ppt降壓藥物的聯(lián)合用藥利尿劑+?受體阻滯劑/ACEI鈣離子拮抗劑+?受體阻滯劑鈣離子拮抗劑+ACEI/ATⅡ受體拮抗劑?受體阻滯劑+?受體阻滯劑不適宜的聯(lián)合用藥ACEI+?受體阻滯劑?受體阻滯劑+非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑40編輯ppt降壓治療原那么小劑量開始逐漸加量適當(dāng)聯(lián)合用藥如首選藥物反響差或不能耐受應(yīng)改換其它種類提倡使用長效制劑，改善依從性，減少血壓波動，更好減少CVD危險和靶器官損害對糖尿病與/或腎功能不全者應(yīng)及早應(yīng)用降壓藥物達(dá)標(biāo)治療高血壓是一終身性疾病，一旦確診應(yīng)堅持終身治療41編輯ppt不同人群降壓治療的目標(biāo)血壓老年高血壓病人：血壓降至140/90mmHg糖尿病、腎病合并高血壓病人：血壓降至＜130/80mmHg中青年高血壓病人：血壓降至＜130/85或120/80mmHg42編輯pptLOREMIPSUMDOLOR腦卒中：1、既往有腦血管史者血壓＜140/90mmHg2、急性腦梗死，一周內(nèi)血壓維持160～180/90~105mmHg急性腦出血，血壓維持在150～160/90~100mmHg(一旦病情穩(wěn)定血壓控制在＜140/90mmHg)43編輯pptLOREMIPSUMDOLOR血脂篩檢對象：〔1〕20歲以上成年人：1次/5年〔2〕＞40歲男性，絕經(jīng)后女性，用冠心病早發(fā)早死家族史，有黃色瘤或黃色疣者：至少1年1次〔3〕有高血壓，糖尿病，肥胖，或有冠心病，腦血管病者：至少2~4次/年〔1次/3月〕44編輯ppt高血脂的治療非藥物治療藥物治療膽酸螯合劑〔消膽胺，降膽寧〕貝特類〔安妥明，吉非貝齊，非諾貝特〕他汀類〔辛伐他汀，普伐他汀，阿伐他汀〕煙酸及衍生物45編輯ppt降脂目標(biāo)2004年NCEP-ATPⅢ膽固醇控制指南建議中危者---有兩個或兩個以上危險因素〔10年內(nèi)發(fā)生冠心病風(fēng)險＞10-20%〕目標(biāo)：LDL＜130mg/dl(3.38mmol/L)高危者---確診冠心病或腦血管病，糖尿病或兩個以上心血管危險因素〔10年內(nèi)發(fā)生冠心病風(fēng)險＞20%〕目標(biāo)：LDL＜100mg/dl(2.6mmol/L)極高危者---確診冠心病，合并多種危險因素〔高血壓，糖尿病，代謝綜合癥或嚴(yán)重的未控制的危險因素〕〔10年內(nèi)發(fā)生冠心病風(fēng)險＞30%〕目標(biāo)：LDL＜70mg/dl(1.82mmol/L)46編輯pptATPIII在不同的風(fēng)險分組中開始生活方式干預(yù)和藥物治療的LDL膽固醇水平風(fēng)險分組LDL膽固醇目標(biāo)開始生活方式干預(yù)考慮藥物治療高危：冠心病或相同風(fēng)險疾病(10年風(fēng)險>20%)<100mg/dl(可選擇目標(biāo)<70mg/dl)≥100mg/dl(2.6mmol/L)≥100mg/dl(LDL-C<100mg/dl時可以考慮藥物治療)中高危：兩個或更多危險因素(10年風(fēng)險10%~20%)<130mg/dl(可選擇目標(biāo)<100mg/dl)≥130mg/dl(3.4mmol/L)≥130mg/dl(LDL-C在100mg/dl~129mg/dl時可以考慮藥物治療)中危：兩個或更多危險因素(10年風(fēng)險<10%)<130mg/dl≥130mg/dl≥160mg/dl低危：≤1個危險因素<160mg/dl≥160mg/dl(4.1mmol/L)≥190mg/dl(LDL-C在160mg/dl~189mg/dl時可以考慮藥物治療)47編輯pptLOREMIPSUMDOLOR3.血糖篩檢對象：有糖尿病家族史，肥胖，高血壓，動脈硬化和血脂異常者妊娠期糖耐量異?；蚍磸?fù)小產(chǎn)，早產(chǎn)，死胎，巨大兒生育史48編輯ppt防治措施1997年ADA/WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿?。嚎崭轨o脈血漿葡萄糖〔FVPG〕≥7.0mmol/L或OGTT時2小時VPG≥11.1mmol/L或糖尿病病癥加隨意VPG≥11.1mmol/L糖耐量減退〔IGT〕FVPG＜7.0mmol/L和7.8mmol/L＜2hPG＜11.1mmol/L空腹血糖損害〔IFG〕6.1mmol/L＜FVPG＜7.0mmol/L,2hPG＜7.8mmol/L49編輯ppt糖尿病的治療磺酰脲類〔格列苯脲，格列齊特，格列吡嗪，格列喹酮〕雙胍類〔二甲雙胍〕?-糖苷酶抑制劑〔拜唐蘋〕非SU類胰島素促分泌劑〔諾和龍〕胰島素增敏劑〔文迪雅〕胰島素50編輯ppt糖尿病的控制目標(biāo)理想控制較好控制控制不良血糖(mmol/L)FPG2hPGHbA1c(%)4.4-6.14.4-8.0＜6.2≤7.0≤10.06.2-8.0＞7.0＞10.0＞8.0血脂(mmol/L)TCLDLHDLTG＜4.5＜2.5＞1.1＜1.54.5-6.02.5-4.41.1-0.91.6-2.2＞6.0＞4.5＜0.9＞2.2BMI(kg/m2)男女＜25＜2425-2724-26≥27≥26血壓（mmHg)＜130/80130/80-160/95＞160/9551編輯ppt警惕先兆病癥高血壓者突然出現(xiàn)：偏身麻木、無力，黑朦、眩暈進(jìn)一步確診檢查方法：冠心病：EKG、平板運(yùn)動試驗(yàn)、心超、ECT心肌梗死：ECG動態(tài)改變，血清酶譜變化，冠狀造影腦卒中：腦CT、MRI防治措施降壓、調(diào)脂，長期小劑量抗血小板聚集，藥物治療52編輯ppt〔三〕三級預(yù)防

TertiaryPrevention臨床預(yù)防，發(fā)病后期預(yù)防指借助各種臨床治療方法，使患者早日康復(fù)，減少疾病所造成的不良后果、致殘等，提高生活質(zhì)量53編輯ppt三級預(yù)防的內(nèi)容采取有效措施搶救高危患者,特別是急性心肌梗死、腦卒中、高血壓腦病等,治療要正確、及時,提高搶救成功率,降低病殘率重視并發(fā)癥患者的康復(fù)治療,提倡早期綜合治療,盡早恢復(fù)其生理功能繼續(xù)消除并發(fā)癥的易患因素,防治并發(fā)癥的復(fù)發(fā)或加重54編輯ppt五.心腦血管疾病診療過程中全科醫(yī)師的職責(zé)LOREMIPSUMDOLOR55編輯ppt〔一〕病人教育LOREMIPSUMDOLOR56編輯ppt健康生活教育養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，勞逸結(jié)合，防止情緒波動，適當(dāng)運(yùn)動，消除不良心理、行為和習(xí)慣57編輯ppt防治教育1.一般常規(guī)教育，推薦科普讀物，提高監(jiān)測和防治水平，使患者主動介入自己的健康管理中2.訓(xùn)練高血壓患者和家屬學(xué)會測血壓，以便及時了解服藥療效3.重視先兆病癥，有效控制腦缺血、心絞痛的發(fā)病4.及時有效控制有關(guān)的疾病〔高血壓、糖尿病、高血脂等〕防止心腦血管病的相互影響58編輯ppt心理教育引導(dǎo)他們正確認(rèn)識，樹立信心，解除顧慮，勸告他們重視疾病，面對現(xiàn)實(shí)，鼓勵、提高對醫(yī)囑的順從性腦卒中—遺留不同程度肢體癱瘓，功能障礙，語言障礙，常有悲觀、抑郁心肌梗死—恐懼、緊張、焦慮失眠，易誘發(fā)心律失常，心衰，活動不當(dāng)、過早，致心臟破裂59編輯ppt〔二〕一二三級預(yù)防措施的落實(shí)三早措施的落實(shí)1.及早作出診斷2.適時轉(zhuǎn)診3.嚴(yán)重病人現(xiàn)場搶救，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)診60編輯ppt未分化疾病病癥胸痛頭痛呼吸困難暈厥全面分析病情仔細(xì)詢問病史體檢常規(guī)檢查手段及早作出初步診斷病情嚴(yán)重或不能確診應(yīng)及時轉(zhuǎn)診61編輯ppt心源性典型的心絞痛病癥結(jié)合年齡、危險因素、病癥嚴(yán)重、持續(xù)時間長、疑心肌梗死ECGECG運(yùn)動試驗(yàn)ECG改變心肌酶譜改變