糖尿病視網(wǎng)膜病變培訓(xùn)

糖尿病的概念

糖尿病是由多種病因引起以慢性高血糖為特征的代謝紊亂。高血糖是由于胰島素分泌或作用的缺陷，或二者同時(shí)存在而引起。久病可以引起多系統(tǒng)損害，導(dǎo)致眼、腎、神經(jīng)、心臟、血管等組織的慢性進(jìn)行性病變，引起功能缺陷及衰竭。分類〔內(nèi)科〕1、1型糖尿病〔B細(xì)胞破壞，常引起胰島素絕對(duì)缺乏〕2、2型糖尿病〔有胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷〕胰島素抵抗：機(jī)體對(duì)一定量的胰島素的生物學(xué)反響低于預(yù)計(jì)正常水平的一種現(xiàn)象3、其他特殊類型4、妊娠期糖尿病發(fā)病率1980年：0.67%1994年：2.51%1996年：3.21%1997年：WHO報(bào)告全世界約有1.35億糖尿病患者，預(yù)計(jì)2025年將上升到3億。糖尿病已成為興旺國(guó)家繼心血管、腫瘤之后的第三大非傳染病。診斷病癥+隨機(jī)血糖≧11.1mmol/L,或FPG≧7.0mmol/L，或OGTT〔口服葡萄糖耐量試驗(yàn)〕中2HPG≧11.1mmol/L。OGTT即清晨，成人口服75g葡萄糖，250—300ML水，5min飲完，2h后測(cè)血糖。全身并發(fā)癥

急性并發(fā)癥：糖尿病酮癥酸中毒、高身形非酮癥糖尿病昏迷〔高滲性昏迷〕、感染等。慢性并發(fā)癥〔1〕大血管病〔2〕微血管病a糖尿病腎病b糖尿病性視網(wǎng)膜病變c糖尿病心肌病〔3〕神經(jīng)病變〔4〕眼的其他病變黃斑病、白內(nèi)障、青光眼、虹膜炎、屈光改變等〔5〕糖尿病足眼部并發(fā)癥：最主要致盲的：DR(糖尿病性視網(wǎng)膜病變)我們應(yīng)該做什么？

1.教育糖尿病患者，讓他們認(rèn)識(shí)到糖尿病可使視力喪失的危險(xiǎn)性增高。2.向糖尿病患者解釋由眼科醫(yī)師進(jìn)行定期眼部檢查的重要性。3.讓糖尿病患者知道早期診斷和及時(shí)治療對(duì)保護(hù)視力的重要性。我們應(yīng)該知道：糖尿病人患眼部疾病的可能性約是非糖尿病患者的2倍。糖尿病最常見的眼部并發(fā)癥是糖尿病視網(wǎng)膜病變，它可導(dǎo)致眼底出血，損害視力。糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生與患糖尿病時(shí)間有關(guān)。如果血糖控制不良，病程5-10年即可出現(xiàn)糖尿病視網(wǎng)膜病變。假設(shè)病程在15年以上，即使血糖控制良好，糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)生率也在60%以上。糖尿病患者失明的危險(xiǎn)性是正常人的25倍。糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病的重要并發(fā)癥之一，是視網(wǎng)膜微血管的損害，它的進(jìn)展往往代表著患者心、腦、腎也發(fā)生了類似病變。值得注意的是糖尿病對(duì)視網(wǎng)膜微血管的損害是隱匿和緩慢形成的?；颊叱Ｒ驘o自覺病癥無視檢查和治療，從而錯(cuò)過治療時(shí)機(jī)導(dǎo)致失明。如果我們?cè)诠ぷ髦校阂赃m當(dāng)?shù)姆绞?，給予病人及時(shí)的建議和正確的指導(dǎo)，使他們得到及時(shí)的檢查和治療，那么對(duì)他們眼睛的防盲和改善他們的生活質(zhì)量是至關(guān)重要的。我國(guó)的現(xiàn)狀：我國(guó)是一個(gè)糖尿病大國(guó)，患病人數(shù)已突破3500萬，位居世界第二〔印度第一〕。隨著國(guó)民生活水平的不斷提高，我國(guó)的糖尿病人數(shù)在逐年增加，每年都有數(shù)以萬計(jì)的患者因糖尿病視網(wǎng)膜病變而致盲。我們的責(zé)任

喚醒他們的防盲意識(shí)，使他們免于失明的災(zāi)難，是每個(gè)醫(yī)務(wù)工作者義不容辭的責(zé)任。糖尿病視網(wǎng)膜病變DR

糖尿病多損害體內(nèi)的微血管，纖細(xì)的視網(wǎng)膜血管尤其容易受累。視網(wǎng)膜血管受損并伴有視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)的改變被稱為糖尿病視網(wǎng)膜病變〔簡(jiǎn)稱糖網(wǎng)病〕。在糖尿病視網(wǎng)膜病變中，視網(wǎng)膜血管會(huì)出現(xiàn)微血管瘤、滲漏、閉塞和出血等改變。視網(wǎng)膜血管閉鎖導(dǎo)致組織缺氧，進(jìn)而刺激產(chǎn)生視網(wǎng)膜或/和虹膜新生血管。這些改變會(huì)不斷進(jìn)展加重，進(jìn)而發(fā)生玻璃體出血、增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變和繼發(fā)性青光眼，給眼球帶來消滅性災(zāi)難。如果黃斑附近的血管受累，局部組織缺氧和滲漏的液體聚焦將引起黃斑水腫，中心視力下降，當(dāng)病變綿延不愈時(shí)，那么出現(xiàn)黃斑囊樣變性，視力下降無法挽回。DR的眼底形態(tài)

出血/微血管瘤水腫/滲出棉毛斑/硬滲新生血管〔視網(wǎng)膜/視乳頭〕纖維血管膜增殖牽引性RD黃斑水腫熒光血管造影

全面顯示視網(wǎng)膜血管的各種病變出血斑/微血管瘤新生血管/擴(kuò)張血管無灌注區(qū)

DR的分型〔國(guó)際〕

分非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變〔NPDR〕

增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變〔PDR〕兩種。

無明顯DR輕度NPDR中度NPDR重度NPDRPDR無異常僅有少數(shù)MA和、或出血點(diǎn)介于輕、重之間無PDR體征，有以下任一表現(xiàn)：4個(gè)象限每個(gè)都有20以上的視網(wǎng)膜內(nèi)出血或MA；2個(gè)象限有確定的靜脈串珠改變；1個(gè)以上象限有明顯的R內(nèi)微血管異常。以下一種或更多：新生血管、玻璃體積血、R前出血、牽拉性RDDR的分期

全國(guó)眼底病學(xué)組分期標(biāo)準(zhǔn)1984年〔二型六期〕

單純型增殖型1.出血斑點(diǎn)/微血管瘤4.新生血管/玻血2.伴硬性滲出5.伴增殖3.伴棉毛斑6.伴牽引RD我國(guó)DR臨床分期標(biāo)準(zhǔn)

(根據(jù)眼底形態(tài))Ⅰ期出血斑片、微血管瘤（+）較少，易數(shù)（++）較多，不易數(shù)背景期激光Ⅱ期出血斑、硬滲（+）較少，易數(shù)（++）較多，不易數(shù)Ⅲ期出血斑、軟滲（+）較少，易數(shù)（++）較多，不易數(shù)增殖前期Ⅳ期新生血管、玻血增殖期玻切剝膜激光Ⅴ期新生血管、纖維增殖Ⅵ期新生血管、纖維增殖、網(wǎng)脫單純型I期單純型II

期單純型III期增殖型IV

期增殖型V

期增殖型VI

期糖尿病性視網(wǎng)膜病變分期標(biāo)準(zhǔn)特點(diǎn)：僅有小出血點(diǎn)或微血管瘤特點(diǎn)：伴硬滲特點(diǎn)：伴軟滲特點(diǎn)：出現(xiàn)缺血區(qū)及新生血管特點(diǎn)：出現(xiàn)增殖機(jī)化特點(diǎn)：出現(xiàn)牽引性網(wǎng)脫增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變常見于病程長(zhǎng)和血糖控制不良的糖尿病患者，這是糖尿病視網(wǎng)膜病變的晚期階段。除了非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變的表現(xiàn)外，還出現(xiàn)因組織長(zhǎng)期缺氧刺激產(chǎn)生的視網(wǎng)膜新生血管，這些血管脆弱易出血，導(dǎo)致玻璃體出血，并引起玻璃體增殖造成牽拉性視網(wǎng)膜脫離，從而導(dǎo)致視力喪失。糖尿病視網(wǎng)膜病變的評(píng)價(jià)

糖尿病視網(wǎng)膜病變是隱匿發(fā)生的，早期不易覺察。只有定期進(jìn)行眼部檢查，才能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并給予預(yù)防性治療，從而阻止病變的進(jìn)一步損害。記錄病人的病史

糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生與患糖尿病的時(shí)間有關(guān)。因此眼科醫(yī)師需要病人的患病時(shí)間和糖尿病家族史。任何眼部病史均應(yīng)詢問和記錄。視力評(píng)價(jià)

視力的評(píng)價(jià)有利于追蹤定價(jià)的眼部損害程度。診斷方法

診斷工具包括裂隙燈、眼底鏡，眼B超，光學(xué)相干斷層掃描、眼底彩色照相和眼底熒光血管造影等。裂隙燈、眼底鏡、眼底彩色照相可以評(píng)價(jià)病人有無糖尿病視網(wǎng)膜病變或其他眼部疾病。。熒光血管造影，是將熒光染料注入靜脈后，通過眼底照相機(jī)拍攝視網(wǎng)膜血管顯影照片。這有助于進(jìn)行糖尿病視網(wǎng)膜病變的分期和視網(wǎng)膜血管改變的記錄。第一次造影用于評(píng)價(jià)視網(wǎng)膜血管狀況，隨后的造影目的在于評(píng)價(jià)糖尿病視網(wǎng)膜病變的進(jìn)展和決定治療模式。眼底相與FFA比照眼底相與FFA比照眼底相與FFA比照眼底相與FFA比照光學(xué)相干斷層掃描〔OCT〕可以發(fā)現(xiàn)和評(píng)價(jià)糖尿病視網(wǎng)膜病變黃斑水腫的情況。眼B超檢查主要用于玻璃體出血無法進(jìn)行眼底檢查的病人糖尿病視網(wǎng)膜病變的治療最好的治療莫過于預(yù)防經(jīng)驗(yàn)證明，嚴(yán)格的控制血糖和血壓能夠有效地降低糖尿病視網(wǎng)膜病變遠(yuǎn)期導(dǎo)致失明的危險(xiǎn)性。大量研究證明，激光治療是阻止糖尿病視網(wǎng)膜病變進(jìn)展有效手段。高血壓和腎臟問題可使黃斑水腫更加嚴(yán)重，所以應(yīng)請(qǐng)內(nèi)科醫(yī)師處理這些問題。激光治療

激光治療糖尿病視網(wǎng)膜病變有三種方式：1局部光凝，用于視網(wǎng)膜局部組織缺血的治療2格柵光凝，用于糖尿病性黃斑水腫的治療3全視網(wǎng)膜光凝，用于增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變的治療根據(jù)病變面積及程度決定光凝方法，是限局性光凝還是全視網(wǎng)膜光凝。全視網(wǎng)膜光凝需分次進(jìn)行，常規(guī)激光點(diǎn)數(shù)應(yīng)在1500—2000之間，7—10天一次，共3-4次結(jié)束。激光治療的原理

封閉視網(wǎng)膜滲漏的血管，減輕組織水腫；破壞局部缺血、缺氧的視網(wǎng)膜組織，使新生血管消退，防止或終止出血，終止或延緩糖尿病視網(wǎng)膜病變的開展，從而到達(dá)改善和穩(wěn)定視力的目的。激光已被廣泛用于糖尿病視網(wǎng)膜病變的治療。激光聚焦在視網(wǎng)膜上，產(chǎn)生熱凝效應(yīng)，其作用可封閉新生血管，也會(huì)破壞視網(wǎng)膜正常組織。大量研究證實(shí)，激光治療是控制糖尿病視網(wǎng)膜病變的唯一方式激光治療的實(shí)施

激光治療通常在辯論進(jìn)行。病人在瞳孔和眼局部麻醉后坐在裂隙燈前，眼科醫(yī)師在裂隙燈和特殊的接觸鏡的幫助下使激光精確聚焦于需要光凝的部位。激光治療也可通過間接檢眼鏡進(jìn)行。副作用

激光治療后可能出現(xiàn)眼淚增多、瞳孔、輕微頭痛、眼脹痛、復(fù)視的視物模糊。這些都是暫時(shí)的全視網(wǎng)膜光凝的副作用還可能有：暫時(shí)性視物模糊，可持續(xù)數(shù)天或數(shù)周；偶有輕度的中心或周邊視力下降；暗視力降低復(fù)查的必要性激光治療不是一勞永逸的。前期治療結(jié)束后，積極控制血糖，兩個(gè)月后復(fù)查FFA〔熒光造影〕，酌情補(bǔ)激光；如無特殊情況，一年后復(fù)查FFA，酌情補(bǔ)激光。病變90%以上趨于穩(wěn)定。由于患者血壓、血糖的波動(dòng)，就會(huì)有新的病變產(chǎn)生。如不復(fù)查，就不能發(fā)現(xiàn)新的病變，新的病變得不到控制，就有大出血的可能，患者仍然有失明的危險(xiǎn)。年輕的胰島素依賴型糖尿病患者出現(xiàn)濃厚的玻璃體出血。因?yàn)檫@些患者處于發(fā)生牽拉性視網(wǎng)膜脫離的高危狀態(tài)，牽拉性視網(wǎng)膜脫離可能隱藏在和血之后；濃厚的或反復(fù)的玻璃體出血，這些出血不易自行去除，影響患者生活質(zhì)量；牽拉性視網(wǎng)膜脫離累及黃斑。發(fā)病年齡與隨訪間隔30歲以內(nèi)：確診5年之內(nèi)行首次眼部檢查，每年30歲以上：確診后盡早行首次眼部檢查，每年DR表現(xiàn)與隨訪間隔無或僅有少數(shù)微血管瘤：每年一次輕度NPDR：每9個(gè)月一次中度NPDR：每6個(gè)月一次重度NPDR：每4個(gè)月一次糖尿病性黃斑水腫及PDR：每2--4個(gè)月一次嚴(yán)密隨訪?！布す庵委煛承〗Y(jié)糖尿病視網(wǎng)膜病變到晚期才會(huì)出現(xiàn)病癥。待病癥出現(xiàn)再防止視力下降往往已為時(shí)已晚。因此，所有糖尿病患者必須每年訪問一次眼科醫(yī)師以監(jiān)測(cè)視網(wǎng)