顱內(nèi)微出血對(duì)急性缺血性卒中靜脈溶栓治療的影響

顱內(nèi)微出血對(duì)急性缺血性卒中靜脈溶栓治療的影響——3.0T薄層磁敏感研究顱內(nèi)微出血(cerebralmicrobleeds,CMBs)表現(xiàn)為磁共振梯度回波(GRE)的T2*加權(quán)像上，腦實(shí)質(zhì)內(nèi)直徑2~5(10)mm邊緣清晰的圓形低信號(hào)病灶，多見于老年正常人群及腦血管疾病患者。通常認(rèn)為基底節(jié)區(qū)微出血反映高血壓相關(guān)的小血管損傷，而腦葉大量的微出血?jiǎng)t提示腦淀粉樣血管病。研究背景有研究表明，顱內(nèi)微出血的存在均會(huì)增加原發(fā)性腦出血及缺血性腦卒中患者自然病程下的出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)，然而在接受靜脈溶栓的急性缺血性腦卒中患者并無(wú)明確結(jié)論。研究背景2009.06-2013.05連續(xù)入組接受靜脈rt-PA溶栓的急性缺血性腦卒中患者。(i)DWI確認(rèn)急性缺血性腦卒中診斷；(ii)溶栓前行3D-多回波-GRE序列（ESWAN）；(iii)溶栓后24小時(shí)復(fù)查GRE序列或頭顱CT；(iv)有3個(gè)月改良Rankin量表評(píng)分隨訪數(shù)據(jù)；(v)除外圖像質(zhì)量不佳及聯(lián)合血管內(nèi)治療患者。研究對(duì)象研究方法出血轉(zhuǎn)化的評(píng)估參照ECASSII標(biāo)準(zhǔn)：（1）HI-1；（2）HI-2；（3）PH-1；（4）PH-2。癥狀性腦出血（sICH）定義為存在神經(jīng)系統(tǒng)功能惡化（NIHSS分值增高≥4分），并且顱內(nèi)出血與癥狀惡化存在相關(guān)性。三個(gè)月mRS≤1定義為有利神經(jīng)功能結(jié)局。研究方法微出血檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)：(1)T2*上低信號(hào)；(2)圓形或卵圓形；(3)T2*上存在“bloomingeffect”；(4)常規(guī)T1或T2序列上無(wú)高信號(hào)；(5)至少有一半被腦實(shí)質(zhì)包繞；(6)與鐵沉積、鈣化、骨骼、血管流空影鑒別；(7)無(wú)外傷性彌漫性軸索損傷病史。GreenbergSM,etal.LancetNeurol.2009Feb;8(2):165-74.微出血嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)采用MARS的分區(qū)方法。微出血計(jì)數(shù)GregoireSMetal.Neurology2009;73:1759-1766.我們?cè)诜?magnitude)圖像上，按MARS的分區(qū)計(jì)數(shù)CMBs總數(shù)，將嚴(yán)重程度分為3級(jí)：微出血數(shù)目0為無(wú)微出血；微出血數(shù)目1~2個(gè)為少量微出血；微出血數(shù)目3個(gè)及以上為多發(fā)微出血。微出血計(jì)數(shù)研究結(jié)果最終納入分析225例患者，年齡（66.29±13.01）歲，女性73例（32.4%），發(fā)病至溶栓時(shí)間為（238.40±89.16）分鐘，溶栓前NIHSS評(píng)分為11.40±5.89；共91例（36.1%）合并顱內(nèi)微出血，總計(jì)數(shù)量為522個(gè)；共64例（28.4%）發(fā)生溶栓后出血轉(zhuǎn)化，其中43例（19.1%）為HI型，21例（9.3%）為PH型，7例（3.1%）為sICH。研究結(jié)果OR值95%CIP值PH型出血轉(zhuǎn)化（對(duì)比無(wú)出血）基線NIHSS評(píng)分1.1911.081—1.311＜0.001基線收縮壓（mmHg）1.0040.978—1.0320.750基線舒張壓（mmHg）1.0070.965—1.0500.757女性0.4140.118—1.4500.168房顫2.3230.809—6.6760.117CMBs分級(jí)（對(duì)比無(wú)CMBs）

少量（1-2）2.6790.835—8.5950.098多發(fā)（≥3）4.9571.306—18.8110.019而CMBs嚴(yán)重程度與溶栓后sICH未見統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性研究結(jié)果變量OR值95%CIP值基線NIHSS評(píng)分1.1631.101—1.230＜0.001發(fā)病至溶栓時(shí)間1.0030.999-1.0060.139CMBs分級(jí)（對(duì)比無(wú)CMBs）

0.023少量（1-2）1.5740.797—3.1090.192多發(fā)（≥3）3.4961.381—8.8490.008將CMBs數(shù)目作為評(píng)價(jià)指標(biāo)替代CMBs分級(jí)進(jìn)入回歸模型后發(fā)現(xiàn)，CMBs的數(shù)目既不是出血轉(zhuǎn)化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，也不影響溶栓3個(gè)月后患者的神經(jīng)功能結(jié)局。三個(gè)月不利神經(jīng)功能結(jié)局（mRS≥2）1、CMBs嚴(yán)重程度與sICH無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性，鑒于sCIH例數(shù)過(guò)少，尚無(wú)法得出肯定的結(jié)論。2、多發(fā)顱內(nèi)微出血（≥3）是溶栓后24小時(shí)發(fā)生PH型出血轉(zhuǎn)化的獨(dú)立影響因素。討論3、多發(fā)顱內(nèi)微出血（≥3）是溶栓3個(gè)月后神經(jīng)功能不良的獨(dú)立影響因素。一方面可能通過(guò)增加PH型出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)影響神經(jīng)功能結(jié)局；另一方面，無(wú)論是高血壓所致小血管病變或是腦淀粉樣血管病中淀粉樣物質(zhì)沉積在血管壁，均可能進(jìn)一步損傷側(cè)枝血管，影響梗死組織的再灌注。討論