肺栓塞 (8)教學課件

認識肺栓塞的臨床表現(xiàn)，提高對肺栓塞的警惕性肺栓塞(8)常見發(fā)病急漏診率(70%)和誤診率(79%)極高及時治療可大大降低病死率和致殘程度是否及時診斷與接診醫(yī)生的頭腦中是否有這根弦有很大關系，也與接診醫(yī)生能否正確識別肺栓塞有很大關系。為什么要重視肺栓塞肺栓塞(8)1、肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）2、肺血栓栓塞癥（pulmonarythromboembolism，PTE）PTE為PE的最常見類型，占PE中的絕大多數(shù)，通常所稱PE即指PTE。

3、肺梗死（PI，pulmonaryinfarction）4、深靜脈血栓形成（

DVT，deepvenousthrombosis）

PTE常為DVT的并發(fā)癥。5、PTE與DVT共屬于靜脈血栓栓塞癥（VTE，venousthromboembolism），為VTE的二種類別。名詞與定義

肺栓塞(8)大塊肺栓塞（massivePE)：栓塞2個肺葉或以上者，或小于2個肺葉伴血壓下降者，（收縮壓<90mmHg或下降>40mmHg/15min以上）非大塊肺栓塞（non-MPE）、次大塊肺栓塞（submassivePE）：出現(xiàn)右室功能減退，未出現(xiàn)血液動力學改變。肺動脈血栓形成(insitupulmonarythrombosis)：肺動脈原位血栓形成。名詞與定義肺栓塞(8)猝死：發(fā)病急驟于2小時內死亡。11%。急性肺心病：突然呼吸困難，瀕死感、紫紺、右心衰竭、低血壓、肢端濕冷，栓塞2個肺葉或以上。肺梗死：突然呼吸困難，胸痛、咯血、胸膜摩擦音或胸腔積液。不能解釋的呼吸困難：栓塞面積相對較小，可伴不明原因的暈厥、胸悶。慢性反復性肺血栓栓塞：起病緩慢，發(fā)現(xiàn)較晚，以重癥肺動脈高壓和右心功能不全為主要表現(xiàn)。

輕者可以無癥狀或輕微癥狀，重者可以休克、猝死。能否從諸多的臨床癥狀譜中識別并找到肺栓塞的依據(jù)，是正確診斷、避免誤診、漏診的前提。臨床表現(xiàn)：五個癥候群肺栓塞(8)根據(jù)國內外對PTE癥狀學的描述性研究，列出各臨床癥狀、體征的特點及其出現(xiàn)的比率。1、呼吸困難及氣促（80%－90%）：

是最常見的癥狀，尤以活動后明顯，常表現(xiàn)為勞力性呼吸困難；重視呼吸困難的鑒別診斷，這正是正確診斷或誤診的起點與勞力性心絞痛的鑒別：勞力性呼吸困難在活動中出現(xiàn)呼吸困難時，多可以通過放慢速度繼續(xù)上樓或行走，然后大口呼吸；而勞力性心絞痛則不然，在出現(xiàn)呼吸困難時必須立刻停止活動，不伴呼吸深快，癥狀緩解后才能繼續(xù)活動。與心功能不全呼吸困難的鑒別：其呼吸困難的程度不完全與勞力相關，可在睡眠中發(fā)作，與飽餐、精神緊張有關。注意在給病人診斷了“肺炎、冠心病”時，注意能否解釋患者的癥狀，其癥狀與所下診斷的疾病嚴重程度是否匹配。臨床表現(xiàn)：常見癥狀肺栓塞(8)2、胸痛：包括胸膜炎性胸痛（40%－70%，提示肺梗死），或心絞痛樣疼痛（4%－12%，提示較大的栓子）；

提示：對于典型的心絞痛樣的疼痛伴有心電圖的改變，也不能完全排除肺栓塞。3、煩躁不安、驚恐甚至瀕死感（55%）：與內出血、重度哮喘發(fā)作、張力性氣胸、縱隔氣腫、心肌梗死、過度換氣綜合征、癔病等鑒別。臨床表現(xiàn)：常見癥狀肺栓塞(8)4、咯血（11%－30%）：常為小量咯血，大咯血少見。提示肺梗死。肺梗死的咯血在梗死后24小時內發(fā)生，初為鮮紅，數(shù)日后為暗紅。慢性栓塞性肺動脈高壓的咯血可以是鮮紅、大量，血液多來自支氣管粘膜下的支氣管動脈系統(tǒng)代償性擴張破裂出血。5、咳嗽（20%－37%）；干咳常見，偶有少許白痰，9%的患者伴有喘息。6、暈厥（11%－20%）：因大塊肺栓塞引起腦供血不足?？蔀镻TE的唯一或首發(fā)癥狀；7、心悸（10%—18%）：與心臟聽診相結合，正確評估其臨床價值。8、腹痛：其發(fā)生與膈肌受刺激或腸缺血有關。也可發(fā)生腰痛。

需注意臨床上出現(xiàn)所謂“肺梗死三聯(lián)征”（呼吸困難、胸痛及咯血）者不足30%（28%）臨床表現(xiàn)：常見癥狀肺栓塞(8)1、呼吸急促（70%）：呼吸頻率>20

次/分，是最常見的體征2、心動過速（30%－40%）；Ｐ２亢強或伴分裂3、血壓變化，嚴重時可出現(xiàn)血壓下降甚至休克4、紫紺（11%—16%）；5、發(fā)熱（43%）：多為低熱，少數(shù)患者可有中度以上的發(fā)熱（7%）；無畏寒，不伴有其他系統(tǒng)器官癥狀，常在不經(jīng)意間發(fā)現(xiàn)體溫增高。

臨床表現(xiàn)：體征肺栓塞(8)6、頸靜脈充盈或搏動（12%）；7、肺部可聞及哮鳴音（5%）和/或細濕羅音（18%—51%），偶可聞及血管雜音；

8、胸腔積液的相應體征（24%～30%）

9、肺動脈瓣區(qū)第二音亢進或分裂（23%），P2>A2，三尖瓣區(qū)收縮期雜音。臨床表現(xiàn)：體征肺栓塞(8)在注意PTE的相關癥狀和體征并考慮PTE診斷的同時，要注意發(fā)現(xiàn)是否存在DVT，特別是下肢DVT。下肢DVT主要表現(xiàn)為患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛、淺靜脈擴張、皮膚色素沉著、行走后患肢易疲勞或腫脹加重。約半數(shù)或以上的下肢深靜脈血栓患者無自覺臨床癥狀和明顯體征。在臏韌帶下方10~15cm左右小腿最粗處測量周徑，兩側相差>1cm有意義。深靜脈血栓的癥狀與體征肺栓塞(8)PTE及肺梗死癥候群：病理生理基礎：肺V/Q失調、氣道痙攣、肺萎陷、肺梗死、胸膜改變臨床表現(xiàn)：突發(fā)呼吸困難、咯血、胸膜炎樣胸痛紫紺、干濕啰音、胸膜炎、胸腔積液PTE臨床表現(xiàn)---病理生理

三個臨床癥候群（1）肺栓塞(8)肺動脈高壓、右心功能不全癥候群病理生理基礎：肺動脈壓力升高、右室后負荷增加臨床表現(xiàn)：頸靜脈怒張、下肢浮腫、肝腫痛、右心擴張、P2＞A2、三尖瓣收縮期返流雜音等PTE臨床表現(xiàn)---病理生理

三個臨床癥候群（2）肺栓塞(8)體循環(huán)低灌注癥候群病理生理基礎：

CO下降、左室功能不全臨床表現(xiàn)：暈厥、心絞痛樣胸痛、休克、甚至猝死PTE臨床表現(xiàn)---病理生理

三個臨床癥候群（3）肺栓塞(8)肺栓塞的癥狀、體征均不具有特異性，要善于從臨床征群中發(fā)現(xiàn)問題——腦中有“弦”需及時做必要輔助檢查肺栓塞(8)PTE動脈血氣分析心電圖＋臨床表現(xiàn)胸部X線平片

臨床可能性評估超聲心動圖血漿D-二聚體（D-dimer）：排除診斷價值核素肺通氣/灌注掃描螺旋/電子束CTPA

確定診斷價值磁共振成像（MRPA）肺動脈造影（PAA）實驗室檢查和輔助檢查肺栓塞(8)兩個指標均正常—100%排除PE；?D-二聚體正常，P（A-a）O2升高—肺疾病與栓塞無關；?D-二聚體升高，P（A-a）O2正常—栓塞在肺外；?D-二聚體和P（A-a）O2均升高—診斷PE慎重，許多肺疾病和60歲以上健康人多可有二者輕度升高。D-二聚體和P（A-a）O2對于排除診斷PE更有臨床意義肺栓塞(8)參照歐洲心臟病學會(ESC)2014年急性PE診療指南，推薦對懷疑急性PE的患者采取“三步走”策略首先進行臨床可能性評估再進行初始危險分層然后逐級選擇檢查手段

---明確診斷及治療診斷策略(2015肺栓塞指南)肺栓塞(8)臨床可能性評估標準Wells原始版簡化版既往PE或DVT病史1.51心率≥100bpm1.51過去4周內有手術或制動史1.51咯血11腫瘤活動期11DVT臨床表現(xiàn)31其他鑒別診斷的可能性低于PE31臨床概率三分類法（簡化版不推薦三分類法）低0-1

中2-6

高≥7

兩分類法PE可能性小0-40-1PE可能≥5≥2Wells評分肺栓塞(8)Geneva原始版簡化版既往PE或DVT病史31心率75-94bpm≥95bpm

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12過去1個月內手術史或骨折史21咯血21腫瘤活動期21單側下肢痛31下肢深靜脈觸痛和單側腫脹41年齡>65歲11臨床概率三分類法低0-30-1中4-102-4高≥11≥5兩分類法PE可能性小0-50-2PE可能≥6≥3臨床可能性評估標準肺栓塞(8)初始危險分層：主要根據(jù)患者當前的臨床狀態(tài)a.排除新發(fā)心律失常、血容量下降、膿毒血癥后，收縮壓<90mmHg，或收縮壓下降≥40mmHg并持續(xù)15分鐘以上b.基于住院或30天死亡率診斷策略肺栓塞(8)

高危患者，識別早期死亡高?；颊撸↖，B），隨時危及生命首選CT肺動脈造影明確診斷（I，C），鑒別診斷包括急性血管功能障礙、心包填塞、急性冠脈綜合癥和主動脈夾層如患者和醫(yī)院條件所限無法行CT肺動脈造影，首選床旁超聲心動圖檢查（I，C），以發(fā)現(xiàn)急性肺高壓和右心室功能障礙的證據(jù)，立即啟動再灌注治療，無需進一步檢查，如果發(fā)現(xiàn)右心血栓則更強化PE診斷。床旁輔助影像學檢查還推薦CUS（下肢靜脈壓迫超聲）；如果經(jīng)胸超聲心動圖檢查時聲窗不理想，還可選擇經(jīng)食道超聲心動圖（Ⅱb，C）患者病情一旦得到穩(wěn)定，應考慮CT肺動脈造影最終確定診斷。診斷策略肺栓塞(8)肺栓塞(8)肺栓塞(8)治療方案肺栓塞(8)血液動力學和呼吸支持補液：積極擴容有害無益；對心臟指數(shù)低、血壓正常的PE患者，給予適度的液體沖擊（500mL），有助于增加心輸出量升壓藥：去甲腎上腺，應限于低血壓患者；多巴酚丁胺，適度應用；腎上腺素兼具去甲腎上腺素和多巴酚丁胺的優(yōu)點，而無體循環(huán)擴血管效應，可能對PE伴休克患者有益血管擴張劑，缺乏肺血管特異性，經(jīng)體循環(huán)給藥后可能導致體循環(huán)血壓進一步降低。吸入一氧化氮可能改善PE患者的血液動力學狀態(tài)和氣體交換；左西孟旦在擴張肺動脈的同時增加右心室收縮力，有助于恢復急性PE患者的右心室-肺動脈耦聯(lián)機械通氣時，呼氣末正壓要慎用，應給予較低的潮氣量（約6mL/kg去脂體重），以保持吸氣末平臺壓力<30cmH2O治療方案---急性期治療肺栓塞(8)抗凝急性PE患者推薦抗凝治療，目的在于預防早期死亡和VTE復發(fā)腸外抗凝劑

對于高或中等臨床可能性PE患者，在等待診斷結果的同時應給予腸外抗凝劑（I，C），普通肝素、低分子量肝素或磺達肝癸鈉。初始抗凝治療，低分子量肝素和磺達肝癸鈉優(yōu)于普通肝素，而普通肝素推薦用于擬直接再灌注的患者，以及嚴重腎功能不全，或重度肥胖者?？诜鼓?，最好與腸道外抗凝劑同日給予（I，B）。維生素K拮抗劑是口服抗凝治療的“金標準”，包括華法林、硝芐丙酮香豆素、苯丙香豆素、苯茚二酮等。非維生素K依賴的新型口服抗凝藥：達比加群、利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班，療效不劣于標準的肝素/華法林方案，且更安全治療方案---急性期治療肺栓塞(8)溶栓治療歐美多項隨機臨床試驗證實，溶栓治療能夠快速改善肺血流動力學指標，提高患者早期生存率。國內一項大樣本回顧性研究也證實，對急性PE患者用尿激酶或重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）溶栓治療+抗凝治療總有效率96.6%，顯效率42.7%，病死率3.4%，顯著優(yōu)于對癥治療組和單純抗凝治療組