肺栓塞的診治 (2)課件

肺栓塞的診治（附35例報(bào)告）

肺栓塞的診治(2)肺栓塞的診治肺栓塞是常見(jiàn)的肺血管疾病。由于內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈或其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。肺栓塞的栓子主要為血栓。亦可為脂肪栓，羊水栓，氣栓，癌栓等，但較少見(jiàn)，病死率高。肺栓塞的診治(2)肺栓塞的診治臨床上易誤診、漏診和誤治。對(duì)人體危害極大。本文總結(jié)了我院近3年來(lái)收治的35例肺栓塞患者，經(jīng)小劑量尿激酶溶栓治療取得了好的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下：肺栓塞的診治(2)

臨床資料1、一般資料：男19例，女16例。年齡26～87歲，平均年齡58.6歲。2、臨床表現(xiàn)（1）病史：近期外傷史2例，剖宮產(chǎn)術(shù)后1周內(nèi)發(fā)病3例，婦科行陰道修補(bǔ)術(shù)后3天發(fā)病1例，膽囊切除術(shù)后5天發(fā)病1例，食道癌術(shù)后2月1例，慢性肺心病3例，長(zhǎng)期臥床9例，不明原因15例。肺栓塞的診治(2)肺栓塞的癥狀

（2）癥狀：突發(fā)呼吸困難3例，胸痛18例，咳嗽25例，咯血1例，瀕死感2例，暈厥2例，心悸21例，胸痛、咯血、氣短、肺栓三聯(lián)征1例，四肢無(wú)力1例，意識(shí)不清1例。肺栓塞的診治(2)肺栓塞的體征（3）、體征：呼吸頻率>20次/分35例，>30次/分13例，血壓下降2例，四肢濕冷6例，口唇發(fā)紺13例，頸靜脈充盈9例。心率>100次/分29例，肺動(dòng)脈瓣第2心音亢進(jìn)23例，雙肺可聞及干鳴音18例，濕口羅音16例，肝大2例，雙下肢浮腫5例，四肢肌力減弱1例。肺栓塞的診治(2)肺栓塞的輔助檢查

1、血?dú)夥治?PaO230-80mmHg35例，PaO2<50mmHg18例，PaCO2<35mmHg23例，Pa（A-a）O230-70mmHg21例。2、二聚體試驗(yàn)：35例均陽(yáng)性。3、胸正位片：呈浸潤(rùn)影改變11例，契形影1例，右肺下動(dòng)脈干增寬14例，肺血管紋理纖細(xì)稀疏5例。肺栓塞的診治(2)4、心電圖：呈S1QⅢTⅢ5例，動(dòng)態(tài)觀察心電圖S1加深，短期內(nèi)出現(xiàn)肺性P波6例，電軸右偏19例，完全或不完全右束支阻滯5例，ⅡⅢavFT波倒置7例，QⅢTⅢ改變3例，S1QⅢ1例，心電圖正常3例。5、血常規(guī)：白細(xì)胞>100.0×10-9-/L10例，血小板下降<10.010-9-/L15例，6、6、ESR>20mm/h5例。7、酶譜：谷草轉(zhuǎn)氨酶輕度升高3例，LDH、CK升高6例。肺栓塞的診治(2)肺栓塞的診斷

35例患者均根據(jù)肺栓塞高危因素，突發(fā)呼吸困難，結(jié)合心電圖，胸正位片，血?dú)鈩?dòng)態(tài)觀察，二聚體試驗(yàn)（+），疑診為肺栓塞，給予尿激酶溶栓，治療效果好，從而證實(shí)為肺栓塞。肺栓塞的診治(2)肺栓塞的治療1、一般治療：臥床休息。進(jìn)清淡飲食、避免大便干燥、排便用力。吸氧。治療原發(fā)病。降低肺動(dòng)脈高壓。肺栓塞的診治(2)肺栓塞的治療

．2、溶栓治療、對(duì)于疑診為肺栓塞的患者，在心電監(jiān)護(hù)下，即刻給予尿激酶50萬(wàn)U加生理鹽水100ml于15分鐘內(nèi)迅速滴完，連用2～3天，之后用低分子肝素（立邁青或諾易平）5000UqdiH連用7～14天，防止血栓形成，溶栓。（與國(guó)內(nèi)2小時(shí)溶栓法不同）。肺栓塞的診治(2)肺栓塞的治療3、抗自由基治療、同時(shí)加用凱西萊以抗自由基，防止再灌注損傷。在用尿激酶期間，臥床休息48～72小時(shí)，超過(guò)72小時(shí)就可下床活動(dòng)。其中2例低血壓患者用多巴胺升壓至90/60mmHg，再用尿激酶溶栓，溶栓后血壓平穩(wěn)，呼吸困難癥狀迅速消失。肺栓塞的診治(2)肺栓塞溶栓治療的結(jié)果

溶栓后患者呼吸困難癥狀在2小時(shí)內(nèi)緩解23例，72小時(shí)呼吸困難及其它癥狀完全緩解28例，部分緩解5例，僅2例由于有原發(fā)病效果差。溶栓后72小時(shí)復(fù)查血?dú)釶aO2提高20～40mmHg28例，PaCO2恢復(fù)正常20例，心電圖肺性P波消失5例，電軸右偏減輕或消失14例。肺栓塞的診治(2)肺栓塞溶栓治療的副作用

35例患者經(jīng)溶栓治療無(wú)一例發(fā)生嚴(yán)重的臟器出血，僅2例用尿激酶后嘔少量咖啡樣胃內(nèi)容物，停用抗凝藥并對(duì)癥后癥狀消失。近期手術(shù)治療患者未見(jiàn)出血現(xiàn)象，2例80歲以上患者溶栓后亦無(wú)任何并發(fā)癥出現(xiàn)。肺栓塞的診治(2)肺栓塞的發(fā)病情況

肺栓塞在西方較多見(jiàn)，在美國(guó)每年估計(jì)約有700000患者。肺栓塞占死亡原因的第3位，僅次于腫瘤和心梗。我國(guó)肺栓塞的發(fā)病率和患病率均無(wú)確切的資料，但尸檢發(fā)病率較高，生前誤診、漏診較多，病死率高（1）。肺栓塞的診治(2)肺栓塞的發(fā)病機(jī)理

肺栓塞的栓子可從微血栓到巨大的騎跨型栓子，微血栓栓塞需反復(fù)多發(fā)，才引起肺血流動(dòng)力學(xué)改變。肺血管內(nèi)皮損傷引起微血栓形成，較大的血栓多來(lái)自下肢，盆腔深靜脈，肺栓塞可發(fā)生于單側(cè)，也可為雙側(cè)，肺栓塞一旦發(fā)生，管腔堵塞，血流減少或中斷，引起不同程度的血流動(dòng)力學(xué)和呼吸功能改變。

肺栓塞的診治(2)肺栓塞的發(fā)病機(jī)理

其血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)主要決定于栓塞肺血管的多少和患者心功能的基本功能狀態(tài)。栓子堵塞肺血管后，受機(jī)械、反射、或體液因素的影響，肺循環(huán)阻力增加，肺動(dòng)脈壓力升高，同時(shí)引起反射性支氣管痙攣。肺栓塞的診治(2)肺栓塞的發(fā)病機(jī)理

肺泡表面活性物質(zhì)減少，肺泡萎陷，肺泡含氣量減少，死腔通氣和肺內(nèi)分流增多，患者發(fā)生不同程度的低氧血癥，低碳酸血癥，輕者可無(wú)任何變化，重者肺循環(huán)阻力突然增加，導(dǎo)致心排量急劇下降，腦血管、冠脈供血不足，導(dǎo)致暈厥、休克，甚至死亡。肺栓塞的診治(2)如何減少肺栓塞的誤診和漏診

減少肺栓塞誤診和漏診的首要條件是臨床醫(yī)生提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，特別在基層，絕不能認(rèn)為“肺栓塞”少見(jiàn)，而應(yīng)給予足夠的重視，其次要了解肺栓塞發(fā)生的可能：肺栓塞的診治(2)如何減少肺栓塞的誤診和漏診①如下肢乏力，靜脈曲張，不對(duì)稱性下肢浮腫，血栓性靜脈炎，有創(chuàng)傷，手術(shù)史，腫瘤，長(zhǎng)期臥床，妊娠，口服避孕藥等。②原有疾病發(fā)生突然變化，呼吸困難加重，胸痛，咯血，暈厥。③原因不明的呼吸困難。肺栓塞的診治(2)如何減少肺栓塞的誤診和漏診④不能解釋的休克。⑤低熱，血沉增快，紫紺。⑥心衰對(duì)洋地黃制劑反應(yīng)不好。⑦X線胸片，肺野呈楔形陰影或肺血管紋理稀疏。⑧原因不明的“肺動(dòng)脈高壓”及“右室肥大”。應(yīng)高度懷疑肺栓塞的存在。

肺栓塞的診治(2)如何減少肺栓塞的誤診和漏診

如有條件應(yīng)進(jìn)一步查CTPA，肺動(dòng)脈造影，肺通氣/灌注掃描。本組35例有6例有手術(shù)史，其中3例剖宮產(chǎn)術(shù)后，2例外傷史，食道癌術(shù)后，膽囊切除術(shù)后，婦科手術(shù)后均有突然加劇的呼吸困難癥狀。肺栓塞的診治(2)對(duì)肺栓塞診治體會(huì)

通過(guò)我們對(duì)35例疑診為肺栓塞患者進(jìn)行小劑量尿激酶溶栓治療效果好，說(shuō)明對(duì)于肺栓塞的論斷，尤其在基層醫(yī)院不具備作CTPA、肺動(dòng)脈造影、肺通氣/灌注掃描、肺磁共振成像等條件，如有肺栓塞高危因素存在，肺栓塞的診治(2)對(duì)肺栓塞診治體會(huì)

突然出現(xiàn)呼吸困難，暈厥，休克、胸悶，心電圖、胸正位片動(dòng)態(tài)觀察有肺動(dòng)脈壓升高及或室負(fù)荷加重的跡象，結(jié)合血?dú)猓旱脱跹Y、低碳酸血癥，Pa(A-a)O2升高，即可診斷為肺栓塞。對(duì)于診斷為肺栓塞的患者除在近期內(nèi)有活動(dòng)出血患者，一般均可進(jìn)行小劑量尿激酶溶栓治療。

肺栓塞的診治(2)對(duì)肺栓塞診治體會(huì)

溶栓同時(shí)加用抗自由基治療，由于溶栓后血管再通過(guò)程中，產(chǎn)生大量的自由基及鈣離子超負(fù)荷，造成心肌或其它重要臟器的損傷，表現(xiàn)為再灌注心律失常，心功能不全等。因此抗自由基治療，可預(yù)防再溶栓后再灌注損傷。

肺栓塞的診治(2)對(duì)肺栓塞診治體會(huì)