《病歷書寫基本規(guī)范》考試試題及答案

《病歷書寫基本規(guī)范》考試試題及答案一、選擇題：（3分/題，共30分）1、日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由（）醫(yī)師書寫。A、經(jīng)治醫(yī)師B、實習(xí)醫(yī)師C、試用期醫(yī)師D、以上均可(正確答案)2、書寫日常病程記錄時，對病情穩(wěn)定的患者，至少（）天記錄一次病程記錄。A、1B、2C、3(正確答案)D、53、主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院（）小時內(nèi)完成。A、24B、48(正確答案)C、36D、724、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后（）小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。A、5B、6(正確答案)C、7D、85、新的《病歷書寫基本規(guī)范》自2010年（）起施行。A、7月1日B、5月1日C、4月1日D、3月1日(正確答案)6、新的《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》自2010年（）起施行。A、7月1日(正確答案)B、5月1日C、4月1日D、3月1日7、死亡病例討論記錄是指在患者死亡（）周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。A、1(正確答案)B、2C、3D、48、常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后（）內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。A、5分鐘B、10分鐘(正確答案)C、15分鐘D、20分鐘9、主訴是患者感受最主要的癥狀（或體征）及持續(xù)時間，一般不超過（）個字A、12B、20(正確答案)C、24D、2510、非手術(shù)病人入院當(dāng)天后的（）小時內(nèi)，經(jīng)管醫(yī)師必須與患者進(jìn)行一次病情、診療措施的知情同意談話。A、24B、48C、72(正確答案)D、12二、是非題：（5分/題，共50分）1、急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到時。對錯(正確答案)2、病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采取24小時制記錄。對(正確答案)錯3、門診病歷可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆書寫。對錯(正確答案)4、入院記錄現(xiàn)病史中對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號“”以示區(qū)別。對(正確答案)錯5、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后8小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。對錯(正確答案)6、常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場。對(正確答案)錯7、醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。對(正確答案)錯8、手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后12小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。對錯(正確答案)9、一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。對(正確答案)錯10、病歷的原始性、真實性不能被質(zhì)疑，不能為了符合查房時限要求而擅改查房時間。對(正確答案)錯三、多選題：（5分/題，共20分）1、病歷書寫應(yīng)當(dāng)（）、（）、（）、及時、完整、規(guī)范?？陀^(正確答案)真實(正確答案)準(zhǔn)確(正確答案)無誤2、門診病歷必須在就診時完成，住院病歷在病人住院后__小時內(nèi)完成，入院后首次病程記錄必須在入院__小時完成。24(正確答案)128(正確答案)483、入院記錄輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明____、______。該機(jī)構(gòu)名稱(正確答案)檢查號(正確答案)檢查日期開單醫(yī)生4、會診記錄內(nèi)容包括_