新生兒換血療法的對策實(shí)施

新生兒換血療法的對策實(shí)施

-2021年新生兒高膽血癥診療專家共識解讀1編輯ppt內(nèi)容提要膽紅素腦病流行病學(xué)調(diào)查報(bào)告1膽紅素腦病臨床表現(xiàn)

22014高膽紅素血癥專家共識3換血治療對策實(shí)施要點(diǎn)42編輯ppt新生兒黃疸認(rèn)識變化歐美無視→重視，診治由經(jīng)驗(yàn)→臨床證據(jù)1994年AAP黃疸診治指南,存在延遲診療，〔17-20mg/dl〕行光療90年后期再度出現(xiàn)核黃疸，2001年指南修訂版2004年在循證醫(yī)學(xué)根底上發(fā)表新診療指南3編輯ppt與美國資料比較

中國(n=343)美國

(n=125)P值研究時(shí)段2009年1992-2004年足月兒72.4%56.8%0.437男性比例71.8%70.0%0.686母乳喂養(yǎng)比例67.5%

98%0.000產(chǎn)傷15.2%14.8%0.900血型不合溶血癥35.9%

20.5%0.002G6PD缺陷9.5%21.3%

0.001失訪率35.9%

0.8%0.000中國膽紅素腦病多中心調(diào)查我國膽紅素腦病流行病學(xué)調(diào)查SeminPerinatol35:185-191膽紅素腦病并不少見，是致殘的主要原因提示：膽紅素腦病是可以預(yù)防，可以防止的高膽紅素血癥標(biāo)準(zhǔn)管理十分重要4編輯ppt高膽紅素血癥危害---膽紅素腦病Bilirubinstainingofthethalamusandthebasalganglia抑制線粒體氧化磷酸化導(dǎo)致細(xì)胞壞死和凋亡1900s第一次描述-死于嚴(yán)重高膽的嬰兒基底節(jié)黃染1950s-1970s由于Rh溶血發(fā)生率增加，給予積極治療1980-1990:研究發(fā)現(xiàn)核黃疸發(fā)生率減少,早期出院導(dǎo)致輕微增加5編輯ppt

膽紅素腦病臨床表現(xiàn)警告期(warningstage)嗜睡、肌張力減低,動(dòng)作減少、吸吮輕微，哭聲高尖----多發(fā)生于最初幾天痙攣期

(convulsionstage)中度嗜睡-激惹、肌張力不定，但多增高、頸后仰和角弓反張,少吃、明顯哭聲尖直?；謴?fù)期(recoverystage)深度昏迷、肌張力增加、不吃、哭聲高尖急性膽紅素腦病6編輯ppt膽紅素腦病臨床表現(xiàn)慢性膽紅素腦病后遺癥期

(sequelaestage)四聯(lián)癥:椎體外系異常：1聽力喪失,2凝視異常,3牙齒發(fā)育不全，4手足徐動(dòng)—可在生后18月或更晚如8-9歲.7編輯ppt2021年新生兒學(xué)組制定新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專家共識對2021年的專家共識進(jìn)行修訂明確高膽紅素血癥診斷采用美國Bhutani等所制作的新生兒小時(shí)膽紅素列線圖或AAP推薦的光療參考曲線作為診斷或干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)明確高膽紅素血癥相關(guān)概念，監(jiān)測及干預(yù)方法首次明確出院前評估及隨訪方案新生兒黃疸診治指南中華兒科雜志2021，52〔10〕8編輯ppt重度高膽紅素血癥定義黃疸的肉眼評估：>“3〞區(qū)域總膽紅素濃度：重度高膽紅素血癥>20mg/dl極重度高膽紅素血癥>25mg/dl危險(xiǎn)性高膽紅素血癥>30mg/dl出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)征象 急性膽紅素腦病新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專家共識中華兒科雜志，52〔10〕膽紅素水平超過Bhutani曲線第95百分位時(shí)定義為高膽紅素血癥9編輯pptBhutani曲線的應(yīng)用10編輯ppt<40%百分位區(qū)域40~75%百分位區(qū)域75～95%百分位區(qū)域95%百分位區(qū)域調(diào)查根底上，描繪出按出生后小時(shí)齡的膽紅素曲線圖稱為列線圖，列線圖被分為為高危區(qū)、中間區(qū)與低危區(qū)。高危區(qū)：出生72h內(nèi)小時(shí)總膽值在第95百分位以上，存在發(fā)生重度黃疸與膽紅素腦病的可能；低危區(qū):指膽紅素值在第40百分位以下，之后不太會(huì)發(fā)生與黃疸有關(guān)的臨床問題；中間區(qū)〞膽紅素在第40到95百分位之間的區(qū)間，中間區(qū)又可分為高危中間區(qū)與低危中間區(qū)，危險(xiǎn)度介于前兩者之間11編輯ppt胎齡≥35w發(fā)生嚴(yán)重高膽危險(xiǎn)因素

主要危險(xiǎn)因素次要危險(xiǎn)因素低危因素出院前TSB或TcB高危區(qū)24h內(nèi)黃疸直接Coombs(+)血型不合或G6PD等、ETCOc↑胎齡35～36周同胞曾光療頭顱血腫或明顯淤斑純母乳喂養(yǎng),喂哺不足或體重下降過多東亞人種出院前TSB或TcB高中危區(qū)出院前出現(xiàn)黃疸胎齡37～38周同胞曾有黃疸糖尿病母親巨大兒母親年齡超過25歲男性出院前TSB或TcB低危區(qū)出院時(shí)間>72h胎齡>41周人工喂養(yǎng)黑色人種2004年美國黃疸干預(yù)指南高膽血癥相關(guān)臨床問題12編輯ppt早產(chǎn)兒黃疸干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)胎齡出生體重

膽紅素≥μmol/L(mg/dl)出生~24h~48h~72h光療換血光療換血光療換血~28w17~8686~12086~120120~154120154~171~1000g(1~5)(5~7)(5~7)(7~9)(7)(9~10)~31w17~10386~154103~154137~152154188~257~1500g(1~6)(5~9)(6~9)(8~13)(9)(11~15)~34w17~10386~171103~171171~257171~205257~291~2000g(1~6)(5~10)(6~10)(10~15)(10~12)(15~17)~36w17~12086~188120~205205~291205~239274~308~2500g(1~7)(5~11)(7~12)(12~17)(12~14)(16~18)中華兒科雜志2021，52〔10〕：745-748藥物不能替代光療，光療不能替代換血足月新生兒黃疸干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)

膽紅素μmol/L(mg/dl)時(shí)齡考慮光療光療光療失敗換血換血~24≥103(≥6)≥154(≥9)≥205(≥12)≥257(≥15)~48≥154(≥9)≥205(≥12)≥291(≥17)≥342(≥20)~72≥205(≥12)≥257(≥15)≥342(≥20)≥428(≥25)＞72≥257(≥15)≥291(≥17)≥376(≥22)≥428(≥25)胎齡≥35周新生兒高膽紅素血癥換血指征當(dāng)積極光療不能控制迅速升高的膽紅素水平，膽紅素腦病危險(xiǎn)明顯超過換血本身的危險(xiǎn)時(shí)才應(yīng)用危險(xiǎn)因素包括：同族免疫性溶血、G6PD、敗血癥、腦膜炎、窒息、體溫不穩(wěn)定、酸中毒、嗜睡、白蛋白<30g/dL低危：≥38周健康中危：35-38，或≥38+高危因素高危：35-37w+危險(xiǎn)因素15編輯ppt膽紅素/白蛋白比值高危因素總膽值:白蛋白（mg/dl):（g/dl）總膽值:白蛋白（μmol/L):（g/dl）胎齡≥38周8.00.9435-36周，情況好≥38周，高危，溶血病，G6PD缺乏7.20.8435-36周，高危，溶血病G6PD缺乏6.80.80評估膽紅素神經(jīng)損傷實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)16編輯ppt出院前評估及隨訪方案出院后隨訪方案的制定：每例新生兒出院前都應(yīng)該測1次TSB或TcB，假設(shè)出院前膽紅素水平處于Bhutani曲線的第75百分位以上，建議延長住院時(shí)間，繼續(xù)留院監(jiān)測膽紅素水平的動(dòng)態(tài)變化出院前膽紅素水平處于Bhutani曲線的第75百分位以下的新生兒可以出院。但需根據(jù)出院日齡或出院前的膽紅素水平制定出院后的隨訪方案中華兒科雜志2021，52〔10〕：745-74817編輯ppt2021年新生兒學(xué)組制定新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專家共識對2021年的專家共識進(jìn)行修訂明確高膽紅素血癥診斷采用美國Bhutani等所制作的新生兒小時(shí)膽紅素列線圖或AAP推薦的光療參考曲線作為診斷或干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)明確高膽紅素血癥相關(guān)概念，監(jiān)測及干預(yù)方法首次明確出院前評估及隨訪方案新生兒黃疸診治指南中華兒科雜志2021，52〔10〕18編輯ppt換血治療對策實(shí)施要點(diǎn)19編輯ppt換血指征新生兒出生時(shí)臍帶血血紅蛋白低于120g/L，伴水腫、肝脾腫大、心力衰竭者。血清膽紅素超過342umol/L(20mg/dl).凡有早期核黃疸病癥者，不管血清疸紅素濃度上下都應(yīng)考慮換血。早產(chǎn)兒及前一胎病情嚴(yán)重者需適當(dāng)放寬換血指征。光療失??；指光療4～6h后，血清膽紅素仍上升8.6umol/(L.h)【0.5mg/(dl.h)】,準(zhǔn)備換血。合并敗血癥指標(biāo)放寬20編輯ppt2.嚴(yán)重?cái)⊙Y尚無嚴(yán)格的指標(biāo)，可參考≤3分者，不必?fù)Q血；4-7分者，應(yīng)迅速換血，效果良好；≥8分者，即使換血亦常死亡。換血指征21編輯ppt換血指征3.胎-胎輸血的嚴(yán)重貧血出生時(shí)Hb80g/L-100g/L,常用濃縮RBC80mL/k進(jìn)行換血，既可使Hb升高，又不增加心臟負(fù)擔(dān)亦可局部換血。4.其他藥物過量等尚無明確的換血標(biāo)準(zhǔn)，可根據(jù)具體情況選擇換血。22編輯ppt大量研究資料說明：換血是比較平安的換血經(jīng)驗(yàn)不多者可能會(huì)增加不良反響的危險(xiǎn)性需要換血的病人在逐漸減少？23編輯ppt新生兒換血療法簡介用大量血液置換患兒血液方法WHY-為什么換？WHAT-用什么換？HOW-怎樣換？24編輯ppt

目的12換出血中大量膽紅素，防止膽紅素腦病3糾正貧血，改善攜氧，防止心衰換出局部血中游離抗體和致敏紅細(xì)胞，減輕溶血25編輯ppt臍靜脈單通道反復(fù)抽注換血

臍靜脈管腔大、插管容易成功出血容易、不易堵管臍靜脈抽血直觀需交替抽注，存在管道死腔，舊血換出率低平均動(dòng)靜脈壓升降，造成腸壞死交替抽注，頻繁撥動(dòng)開關(guān)，更換注射器,引起感染、血栓、氣栓臍帶７d脫落、插管困難優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)26編輯ppt臍動(dòng)靜脈插管抽注血

７d后插管困難臍部感染不宜插管血管穿破大出血、腹主動(dòng)脈血栓形成、下肢供血缺乏以及血管內(nèi)膜下出血影響靜脈回流，降低心輸出量及動(dòng)脈血壓，影響灌注并發(fā)顱內(nèi)出血、壞死性小腸炎優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)直觀插管容易成功操作方便27編輯ppt外周靜‐靜脈同步換血術(shù)

出血緩慢，易堵管只適宜分次小劑量換血增加換血時(shí)間，影響換血順利進(jìn)行優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)平安簡單易行換血效果理想并發(fā)癥少防止動(dòng)脈局部供血缺乏造成缺血壞死和動(dòng)脈栓塞28編輯ppt外周動(dòng)‐靜脈同步換血術(shù)

如何控制出入血速度？如何保證出入量平衡？如何保證動(dòng)靜脈管路通暢？優(yōu)點(diǎn)問題操作簡便方便固定并發(fā)癥少29編輯ppt遵醫(yī)囑備血選用新鮮血液，最好3天以內(nèi)，最長不可超過7天37℃恒溫箱或室溫復(fù)溫操作前準(zhǔn)備—血源ＡＢＯ血型不合采用ＡＢ型血漿和Ｏ型紅細(xì)胞Ｒh血型不合采用與母親Ｒh血型同、ＡＢＯ血型與新生兒相同的血液；Ｒh溶血病無Ｒh陰性血時(shí)，可選無抗D〔IgG)的Ｒh陽性血高膽紅素血癥采用與新生兒血型相同血液或ＡＢ型血漿和Ｏ型紅細(xì)胞30編輯pptＡＢＯ血型不合ＡＢ型血漿Ｏ型紅細(xì)胞沒有抗體沒有抗原Ｒh血型不合ＡＢＯ血型與新生兒相同血液根本要求與母親Ｒh血型相同不提供抗原31編輯pptRh溶血病換血時(shí)的血型選擇母血型子血型換血用血液AAO型Rh(-)全血

00O型Rh(-)全血0AO型Rh(-)血C+AB血漿

0BO型Rh(-)血C+AB血漿ABAA型Rh(-)全血ABBB型Rh(-)全血32編輯ppt懸浮少白細(xì)胞紅細(xì)胞〔殘存白細(xì)胞數(shù)量≤2.5×106/200ml全血〕濃縮紅細(xì)胞或懸浮紅細(xì)胞根底上去除絕大局部白細(xì)胞降低由白細(xì)胞引起免疫性輸血反響和疾病傳播血液準(zhǔn)備33編輯ppt血站實(shí)際供給：AB型血漿，每袋標(biāo)注“200ml〞，實(shí)際180ml左右。O型洗滌紅細(xì)胞〔懸浮少白細(xì)胞紅細(xì)胞〕，標(biāo)注“2u〞〔400ml全血制備〕，加上保養(yǎng)液，實(shí)際370ml左右血液準(zhǔn)備血量以實(shí)際毫升數(shù)為準(zhǔn)34編輯ppt換血量及速度的計(jì)算例：患兒3kg換血量(150-180ml/kg):150*3=450ml換血速度〔2h〕：450/2=225ml/h換血速度要求1-1.5ml/kg/分(1.5*3*60=270ml/h)排血速度：輸入血速度+肝素液速度270+5=275ml/h紅細(xì)胞：血漿=2:135編輯ppt操作前準(zhǔn)備—環(huán)境NICU室內(nèi)維持室溫26-28℃物體外表消毒空氣消毒30分鐘輻射臺(tái)、心電監(jiān)護(hù)儀、輸液泵1臺(tái)、雙通道注射泵2臺(tái)36編輯ppt靜脈留置針輸血器無菌剪刀皮膚消毒劑止血帶棉簽一次性手術(shù)服真空采血管〔血常規(guī)、促凝管〕各種型號注射器假設(shè)干無菌空瓶無菌手套約束帶吸氧裝置血糖測定儀操作前準(zhǔn)備—物品37編輯ppt遵醫(yī)囑禁食4-6小時(shí)〔或抽空胃內(nèi)容物〕置于輻射臺(tái)上監(jiān)測心電、血壓、SPO2遵醫(yī)囑鎮(zhèn)靜建立動(dòng)靜脈通路操作前準(zhǔn)備—患兒常用動(dòng)脈：橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、腋動(dòng)脈、顳淺動(dòng)脈常用靜脈：大隱靜脈、貴要靜脈、腋靜脈、頭皮靜脈38編輯ppt注意：橈動(dòng)脈穿刺前必須做Allen’s試驗(yàn)39編輯ppt換血通道的連接

靜脈端連接順序三通輸血器注射泵靜脈留置針輸血器123最好用Y型留置針40編輯ppt

動(dòng)脈端連接順序動(dòng)脈留置針延長管三通三通肝素鈉注射器抽血注射器廢血瓶輸液器三通肝素鈉廢血瓶動(dòng)脈留置針輸液泵輸液泵5ml/h改進(jìn)前改進(jìn)后輸血器41編輯ppt患兒血液循環(huán)輸血泵A200ml/h輸血泵B100ml/h動(dòng)脈留置+三通管肝素稀釋液“O〞型紅細(xì)胞AB型血漿輸血泵C305ml/h廢血瓶推注泵5ml/h靜脈留置針靜脈留置針管道連接42編輯ppt術(shù)中監(jiān)測

生化指標(biāo)：換血開始前、換血中、換血后采血作血?dú)?、血糖、膽紅素、凝血功能、血常規(guī)生命體征監(jiān)測HR、R、BP、SPO2，5~10分鐘記錄一次密切觀察入血量及出血量43編輯ppt本卷須知入血端注意排凈空氣，嚴(yán)禁使用輸液泵〔防止擠壓造成紅細(xì)胞破壞〕兩袋血之間用生理鹽水沖管，沖管生理鹽水應(yīng)棄去動(dòng)脈通路排血時(shí)應(yīng)選用專用管路〔無過濾網(wǎng)〕三通方向雙人核對確保肝素只注入空瓶內(nèi)切不可進(jìn)入患兒體內(nèi)嚴(yán)格無菌操作，防止感染發(fā)生44編輯ppt換血療法可能的并發(fā)癥與血源有關(guān)與插管有關(guān)有換血操作有關(guān)肝素過量心律失常空氣栓子移植物抗宿主病栓子RBC機(jī)械性溶血高鉀、心律失常NEC低溫低血糖血管穿孔顱內(nèi)壓波動(dòng)，ICH低血鈣血栓形成體循環(huán)血壓波動(dòng)與輸血相關(guān)的感染感染術(shù)中出血血小