醫(yī)院培訓(xùn)課件：《神經(jīng)生理學(xué)與健康評估》

神經(jīng)生理學(xué)與健康評估?

我們從哪里來？?

我們到哪里去？?

什么是神經(jīng)?。?

什么是精神??？?

什么是植物人？?

什么是安樂死？內(nèi)容神經(jīng)系統(tǒng)高級活動神經(jīng)系統(tǒng)進化意識狀態(tài)的評估精神狀態(tài)評估Partone神經(jīng)系統(tǒng)進化神經(jīng)節(jié)神經(jīng)索神經(jīng)網(wǎng)神經(jīng)系統(tǒng)進化的結(jié)果?

神經(jīng)細胞趨于集中。?

端腦體積增大，低位中樞趨于縮小。?

神經(jīng)功能趨于復(fù)雜，以應(yīng)對更加復(fù)雜的環(huán)境。?

神經(jīng)系統(tǒng)功能趨于集中：端腦負責(zé)思維，腦干負責(zé)生存。?

神經(jīng)系統(tǒng)進化的頂端發(fā)生在人類，出現(xiàn)腦的終極功能：語言。Parttwo神經(jīng)系統(tǒng)高級活動腦的高級功能腦的高級功能包括學(xué)習(xí)與記憶、語言、思維等。?

學(xué)習(xí)是指通過神經(jīng)系統(tǒng)接受外界環(huán)境信息而影響自身行為的過程。?

記憶是指將學(xué)習(xí)獲得的信息貯存和提取再現(xiàn)的神經(jīng)過程。?

二者既有區(qū)別又不可分割，是密切相關(guān)的神經(jīng)生理活動。中樞神經(jīng)系統(tǒng)活動的基本方式是反射(非條件反射和條件反射)。?

條件反射的形成與鞏固是一種最基本的學(xué)習(xí)與記憶過程。非條件反射先天就有條件反射后天獲得刺激為具體事物，如針刺刺激為信號刺激，如聲音，語言反射弧簡單，固定，數(shù)量有限

反射弧復(fù)雜，易變，數(shù)量無限低級中樞可以完成需要高級中樞參與維持生命的本能活動更高度的精確地適應(yīng)內(nèi)外環(huán)境變化物種共有個體所特有短時記憶長時記憶持續(xù)運續(xù)

用持感第持第第持時續(xù)時續(xù)覺一二間三刺時間時間性級級：級間數(shù)分：記記記記：數(shù)：永激

憶憶憶憶至數(shù)年秒久秒遺忘被新信息代替遺忘干擾永久記憶遺忘消退和息滅突觸的可塑性變化是學(xué)習(xí)和記憶的神經(jīng)基礎(chǔ)。?

突觸結(jié)構(gòu)可塑性?

是指各種學(xué)習(xí)記憶訓(xùn)練均可誘發(fā)與學(xué)習(xí)記憶相關(guān)的腦區(qū)產(chǎn)生新突觸形成、突觸重排、突觸后致密物質(zhì)的變化等；?

突觸傳遞可塑性?

是指突觸的反復(fù)活動導(dǎo)致突觸傳遞效率的變化(如突觸長時程增強-LTP)。短時性記憶?

神經(jīng)元之間的環(huán)路?

神經(jīng)遞質(zhì)傳遞?膽堿?

抗膽堿，記憶

，阿托品。?

擬膽堿，記憶

，GABA。?

兒茶酚胺?

擬兒茶酚胺，記憶

，安非他明。?

抗兒茶酚胺，記憶

，利血平。長時性記憶?

新的突觸關(guān)系建立?

有賴于腦內(nèi)RNA和新蛋白質(zhì)的合成?

復(fù)雜環(huán)境，寒門生貴子。?

簡單環(huán)境，紈绔子弟。順行性遺忘癥：?

近事遺忘。?

不能保留新近獲得的信息。?

多見于慢性酒精中毒，Alzheimer‘sdisease。?

發(fā)生機制是信息不能從第一級記憶轉(zhuǎn)入第二級記憶。逆行性遺忘癥：?

往事遺忘。?

不能回憶腦功能障礙發(fā)生之前的記憶。?

多見于腦震蕩、電擊和麻醉。?

發(fā)生機制是第二級記憶發(fā)生了擾亂，而第三級記憶不受影響。語言是人類獨有的的認知功能之一。失讀癥失寫癥感覺失語癥顳上回后部運動失語癥角回額中回后部額下回?視覺、語言功能正常,卻看不懂文字含義?能聽懂語言、看懂文字、會講話，卻不會書寫?會講話、會書寫、能看懂文字，卻聽不懂談話?能看懂文字、聽懂語言,卻不會講話右利手雙側(cè)大腦皮層都有可能成為語言活動中樞。?

優(yōu)勢半球在左腦?

語言功能12歲以前，左側(cè)優(yōu)勢半球還未完全建立牢固，若此時左側(cè)大腦皮層受損，還有可能在右側(cè)建立語言活動中樞。?

文字的識別?

書寫?

精確計算?

理性思考8月13日左利手?

優(yōu)勢半球在右腦?

非語詞性認識?

音樂欣賞?

空間辨別?

深度知?

觸覺Partthree意識狀態(tài)的評估意識?

意識概念Consciousness，指大腦的覺醒程度，反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)對內(nèi)外環(huán)境刺激應(yīng)答反應(yīng)能力，包括機體對自身及周圍環(huán)境感知、理解能力，可通過語言、軀體運動及行為表達出來。?

意識形成的基礎(chǔ):?

皮質(zhì)

意識的內(nèi)容?

腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)

維持覺醒?

意識障礙：?

意識水平減退?

意識內(nèi)容改變意識水平評估自動睜眼。清醒conscious準(zhǔn)確回答問題可以遵囑活動肢體睡眠狀態(tài)。嗜睡somnolence喚醒后能配合檢查，定向力完整。意識障礙的早期深度睡眠狀態(tài)昏睡stupor疼痛刺激才能喚醒，定向力喪失，回答錯誤。意識水平嚴(yán)重下降?；杳詂oma對聲音刺激無反應(yīng)分為淺昏迷，中昏迷和深昏迷。定位在皮層。淺昏迷中昏迷深昏迷對聲音刺激無反應(yīng)。在強烈的疼痛刺激，如壓眶上緣可有痛苦表情及躲避動作。淺反射消失，其他反射可存在。生命體征無明顯改變。定位皮層下。對疼痛刺激無反應(yīng)，無自發(fā)動作呈癱瘓狀態(tài)，淺反射消失，深反射亢進，病理反射陽性。生命體征尚穩(wěn)定，可有輕度變化。定位于腦干：對強刺激無反應(yīng)深淺反射均消失，眼球固定、瞳孔散大。生命體征紊亂，瀕臨死亡。格拉斯哥昏迷評分?

1974年，兩位學(xué)者在格拉斯哥首次提出臨床昏迷量表((GlasgowcomascoresGCS)。?

格拉斯哥昏迷評分法是醫(yī)學(xué)上評估病人昏迷程度的方法，也是現(xiàn)今用的最廣的昏迷指數(shù)。?

格拉斯哥評分包括三個組成部分，睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)和肢體運動。?

Glasgow評分結(jié)果判讀：15

正常人12-14

輕度意識障礙9-11

中度意識障礙3-8

昏迷3

昏迷4分：自然睜眼（spontaneous）：靠近患者時，患者能自主睜眼，術(shù)者不應(yīng)說話、不應(yīng)接觸患者。3分：呼喚會睜眼（tospeech）：正常音量呼叫患者，或高音量呼叫，不能接觸患者。2分：有刺激或痛楚會睜眼（topain）：刺痛睜眼。睜眼反應(yīng)EEyeopening1分：對于刺激無反應(yīng)（none）5分：說話有條理（oriented）：定向能力正確，能清晰表達自己的名字、居住城市或當(dāng)前所在地點、當(dāng)年年份和月份。4分：可應(yīng)答，但有答非所問的情形（confused）：定向能力障礙，有答錯情況。3分：可說出單字（inappropriatewords）：完全不能進行對話，只能說簡短句或單個字。2分：可發(fā)出聲音（unintelligiblesounds）：對疼痛刺激僅能發(fā)出無意義叫聲。1分：無任何反應(yīng)（none）。語言反應(yīng)VVerbalresponse6分：可依指令動作（obeycommands）：按指令完成2次不同的動作。肢體運動5分：施以刺激時，可定位出疼痛位置（localize）：予疼痛刺激時，患者能移動肢體嘗試去除刺激。疼痛刺激以壓眶上神經(jīng)為金標(biāo)準(zhǔn)。4分：對疼痛刺激有反應(yīng)，肢體會回縮（withdrawal）。M3分：對疼痛刺激有反應(yīng)，肢體會彎曲（decorticateflexion）：呈“去皮質(zhì)強直”姿勢。2分：對疼痛刺激有反應(yīng)，肢體會伸直（decerebrateextension）：呈“去腦強直”姿勢。1分：無任何反應(yīng)（noresponse）。Motorresponse解剖層面皮層?

去皮層（decorticate）?

皮質(zhì)的抑制功能喪失，導(dǎo)致上肢屈曲內(nèi)收，腕及手指屈曲，雙下肢伸直;?

上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)未受損，可有無意識的睜眼閉眼、咀嚼、吞咽，光/角膜反射存在，患者保持覺醒-睡眠周期；?

見于缺氧性腦病，腦皮質(zhì)廣泛損害，如彌漫性軸索損傷。中腦?

去腦強直（decerebrate）?

肌張力協(xié)調(diào)喪失，導(dǎo)致四肢強直，角弓反張；?

上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受損，深度昏迷，各種反射消失，生命體征紊亂；?

各種腦部損傷的終末期。腦橋?

閉鎖綜合征（locked-insyndrome）?

患者全部運動功能喪失，除了眼球上下活動和眨眼(外展神經(jīng)麻痹)；?

清醒，EEG正常；?

運動信息不能下傳，雙側(cè)皮質(zhì)延髓束、皮質(zhì)脊髓束受損；?

多見于中風(fēng)。內(nèi)容異常的意識障礙?

意識模糊?

譫妄狀態(tài)?

木僵?

癡呆?

植物生存?

腦死亡意識模糊?

意識水平下降+意識內(nèi)容混亂+活動減少?

表現(xiàn)：?

注意力減退?

情感反應(yīng)淡漠?

定向力障礙?

活動減少?

語言缺乏連貫性?

對外界反應(yīng)性降低譫妄狀態(tài)?

deliriumstate?

意識水平下降+意識內(nèi)容混亂+表現(xiàn)為煩躁?

譫妄狀態(tài)較意識模糊嚴(yán)重，表現(xiàn)為定向力、自知力障礙，注意力渙散，不能與外界正常接觸。常有錯覺、幻覺，錯視為主，描述形象生動逼真，可有恐懼、外逃或傷人行為。?

誘因?

中毒，如酒精和阿托品類中毒；?

電解質(zhì)紊亂，低鈉；?

中風(fēng)；?

終末期。?

功能性不反應(yīng)狀態(tài)。?

是由精神因素所致，對外界環(huán)境刺激不發(fā)生反應(yīng)的精神抑制狀態(tài)。?

表現(xiàn)為呼喚無反應(yīng)，刺痛無回縮，閉眼，身體僵硬。癔癥?

患者有情感反應(yīng)(如眼角噙淚)以及主動抗拒，扒開雙眼時，眼睛反而閉合更緊，眼球躲避。癡呆?

Dementia，意識內(nèi)容的減少。?

指慢性獲得性進行性智能障礙綜合征。?

病理基礎(chǔ)為神經(jīng)元的減少。?

表現(xiàn)?

記憶力下降?

學(xué)習(xí)能力下降?

人格改變?

社會性退縮?

運動能力下降，生活能力下降植物生存??持久性植物狀態(tài)(persistentvegetativestate)。腦的大面積毀損，僅殘存腦干的功能，因而不能維持醒覺狀態(tài)。??分型：???小于1月，暫時性植物生存狀態(tài)；1月至1年，持續(xù)性植物生存狀態(tài)；超過1年，永久性植物生存狀態(tài)診斷標(biāo)準(zhǔn)：①認知功能喪失，無意識活動，不能執(zhí)行指令；②保持自主呼吸和血壓；③有睡眠周期；④不能理解或表達語言；⑤能自動睜眼或在刺激下睜眼；⑥可有無目的性眼球跟蹤運動；⑦丘腦下部及腦干功能基本保存。腦死亡?

Deathofbrain?

全腦功能喪失?

深昏迷（排除各種原因的可逆性昏迷）?

自主呼吸停止?

腦干反射消失?

腦電活動消失腦死亡1.更科學(xué)地判定人的死亡。?

腦是人的思維載體，腦死亡后作為人的本質(zhì)特征的意識和自我意識已經(jīng)喪失，有意義的生命個體就不復(fù)存在了。2.促進器官移植工作開展。?

有血壓的情況下摘取移植器官是最理想的，成活率高。3.減輕社會、家庭的負擔(dān)。?

花費巨大的人力、物力來搶救一個腦死亡患者是不值得的。安樂死?

安樂死（Euthanasia）?

“安樂死”一詞源于希臘文，意思是"幸福"地死亡。?

中國的定義指患不治之癥的病人在垂危狀態(tài)下，由于精神和軀體的極端痛苦，在病人和其親友的要求下，經(jīng)醫(yī)生認可，用人道方法使病人在無痛苦狀態(tài)中結(jié)束生命過程。?

目前，在中國安樂死被認為是違法。?

通過安樂死法規(guī)的國家有荷蘭、韓國、日本、西班牙、加拿大、比利時和盧森堡。?

安樂死的實施需要嚴(yán)格的審查和申請。Partfour精神狀態(tài)評估精神狀況檢查一．外表與行為二．言談與思維三．情緒狀態(tài)四．感知五．認知功能六．自知力外表?包括體格、體質(zhì)狀況、發(fā)型、裝束、衣飾等。?自我忽視如外表污穢、邋遢，提示精神分裂癥、酒精或藥物依賴及癡呆的可能。?躁狂病人往往有過分招搖的外表。?明顯的消瘦考慮伴發(fā)嚴(yán)重的軀體疾病，在年輕女性病人身上有神經(jīng)性厭食的可能。面部表情?從面部的表情變化可以推測一個人目前所處的情緒狀態(tài)，如緊鎖的眉頭、哀怨的眼神提示抑郁的心情。外表和行為AppearanceandBehavior活動?躁狂病人總是活動過多，不安分；?抑郁病人少動而遲緩；?焦慮的病人表現(xiàn)初運動性的不安，或伴有震顫。社交性行為?了解病人與周圍環(huán)境的接觸情況，是否關(guān)心周圍的事物，是主動接觸還是被動接觸，合作程度如何。?躁狂病人傾向于打破社會常規(guī)，給人際交往帶來種種麻煩；?精神分裂癥患者在社交行為上是退縮的；?癡呆病人會出現(xiàn)顯著的社會障礙。日常生活能力?

病人能否照顧自己的生活，如自行進食、更衣、清潔等。思維thinking速度和量有無思維奔逸、思維遲緩、思維貧乏、思維中斷等。形式與邏輯

思維邏輯結(jié)構(gòu)如何，有無思維松弛、破裂、象征性思維、邏輯倒錯和詞語新作。病人的言談是否屬于病理性贅述，有無持續(xù)性言語等。內(nèi)容妄想的種類、內(nèi)容、性質(zhì)、出現(xiàn)時間、是原發(fā)還是繼發(fā)、發(fā)展趨勢、涉及范圍、是否成系統(tǒng)、內(nèi)容是荒謬還是接近現(xiàn)實，與其他精神癥狀的關(guān)系等。是否存在強迫觀念及與其相關(guān)的強迫行為情緒Emotion情感高漲、情感低落、焦慮、恐懼、情感淡漠等；情感的誘發(fā)是否正常，如易激惹；是否易于起伏變化，有無情感脆弱；有無與環(huán)境不適應(yīng)的情感如情感倒錯。抑郁情緒，一定要詢問病人是否有自殺觀念，一邊進行緊急風(fēng)險干預(yù)。感知Perception對客觀事物的一種不正確的、歪曲的知覺。錯覺幻覺正常人在疲勞、精神緊張、恐懼以及在感知條件不良時，也會產(chǎn)生錯覺。杯弓蛇影。在客觀現(xiàn)實中并不存在某種事物的情況下，病人卻感知有它的存在。大多數(shù)是病理性的。精神分裂癥最常見癥狀。定向力?自我定向如姓名、年齡、職業(yè)?時間（特別是時段的估計）?地點?人物?周圍環(huán)境的定向能力認知功能cognitive注意力?注意減退?注意渙散意識狀態(tài)function?意識障礙水平?意識障礙內(nèi)容記憶?評估瞬間記憶?近記憶?遠記憶的?是否存在遺忘、錯構(gòu)、虛構(gòu)等癥狀智能?根據(jù)病人的文化教育水平適當(dāng)提問。包括一般常識、專業(yè)知識、計算力、理解力、分析綜合能力及抽象概括能力。?必要時可進行專門的智能測查。自知力Insight患者認識到自己疾病的癥狀是異?；蚴怯胁〉?，并且對產(chǎn)生這些癥狀的因素有一定的認識。?

能夠認識疾病；?

對精神病進行適當(dāng)分析和描述；?

對治療的依從性。精神分裂癥往往缺乏自知力，不配合治療。神經(jīng)癥，如強迫癥，一般會主動求醫(yī)，自知力完整。思考題5.

關(guān)于譫妄狀態(tài)的敘述，下列哪項是錯誤的（）A.意識水平下降B.意識內(nèi)容混亂1.

人腦特有的高級功能是（）C.常有錯覺或幻覺A.學(xué)習(xí)D.表現(xiàn)為反應(yīng)性下降B.記憶6.

按照進化的順序，以下正確的是A.神經(jīng)節(jié)，神經(jīng)網(wǎng)，神經(jīng)索，脊髓，腦干，間腦，端腦B.神經(jīng)網(wǎng)，神經(jīng)節(jié)，神經(jīng)索，脊髓，腦干，間