第六章擬膽堿藥

第六章擬膽堿藥第六章擬膽堿藥《藥理學(xué)》

1．掌握毛果蕓香堿的藥理作用、臨床應(yīng)用及用藥注意事項(xiàng)。2．熟悉新斯的明的藥理作用、臨床應(yīng)用及禁忌證；有機(jī)磷酸酯類中毒機(jī)制及解毒藥物的特點(diǎn)。3．了解有機(jī)磷酸酯類中毒的臨床表現(xiàn)；其他擬膽堿藥的作用特點(diǎn)。4．學(xué)會(huì)觀察擬膽堿藥的療效及不良反應(yīng)。5．具有根據(jù)患者體征診斷有機(jī)磷酸酯類中毒和搶救的能力。第六章擬膽堿藥學(xué)習(xí)目標(biāo)第六章擬膽堿藥一膽堿受體激動(dòng)藥二抗膽堿脂酶藥臨床藥物應(yīng)用

李某，男，65歲。因左眼反復(fù)脹痛伴同側(cè)頭痛、視力下降2月，且日漸加重就診。診斷：急性閉角型青光眼醫(yī)生同時(shí)給予下列藥物治療：①2%毛果蕓香堿；②乙酰唑胺；③20%甘露醇。待炎癥反應(yīng)消退后擇期手術(shù)。請(qǐng)分析：1．醫(yī)生為該患者使用毛果蕓香堿的理論依據(jù)是什么？2．患者用藥期間應(yīng)注意的問(wèn)題有哪些？第六章擬膽堿藥第六章擬膽堿藥擬膽堿藥是一類作用與膽堿能神經(jīng)遞質(zhì)ACh作用相似的藥物。

M、N-R激動(dòng)藥乙酰膽堿M-R激動(dòng)藥毛果蕓香堿

N-R激動(dòng)藥煙堿

膽堿受體激動(dòng)藥抗膽堿酯酶藥易逆性抗膽堿酯酶藥（新斯的明）難逆性抗膽堿酯酶藥（有機(jī)磷）擬膽堿藥一、膽堿受體激動(dòng)藥M、N-R激動(dòng)藥乙酰膽堿是膽堿能神經(jīng)末梢釋放的主要遞質(zhì)，可直接激動(dòng)M、N受體，呈現(xiàn)M樣和N樣作用，作用廣泛，但性質(zhì)不穩(wěn)定，持續(xù)時(shí)間短暫，無(wú)臨床應(yīng)用價(jià)值。卡巴膽堿化學(xué)結(jié)構(gòu)和藥理作用與乙酰膽堿相似，但維持時(shí)間較長(zhǎng)，全身用藥不良反應(yīng)多，目前主要用于治療青光眼。一、膽堿受體激動(dòng)藥M、N-R激動(dòng)藥醋甲膽堿

主要用于口腔黏膜干燥癥、房性心動(dòng)過(guò)速等，也可用于外周血管痙攣性疾病，如雷諾病及血栓閉塞性脈管炎等。氯貝膽堿

主要用于術(shù)后腹氣脹、尿潴留以及其他原因所致的胃腸道或膀胱功能異常。也可用于口腔黏膜干燥癥。一、膽堿受體激動(dòng)藥毛果蕓香堿1.對(duì)眼的作用（1）縮瞳（2）降低眼壓（3）調(diào)節(jié)痙攣2．對(duì)腺體的作用

腺體分泌增加【藥理作用】

M-R激動(dòng)藥一、膽堿受體激動(dòng)藥縮瞳興奮瞳孔虹膜括約肌上的M受體，使虹膜括約肌收縮，瞳孔縮小。M-R激動(dòng)藥毛果蕓香堿一、膽堿受體激動(dòng)藥降低眼壓瞳孔括約肌向中心方向收縮，使前房角間隙擴(kuò)大，鞏膜靜脈竇擴(kuò)大，而使房水回流暢通，降低眼壓。M-R激動(dòng)藥毛果蕓香堿遠(yuǎn)物近物毛果蕓香堿視近物清楚，視遠(yuǎn)物模糊激動(dòng)M受體睫狀肌痙攣睫狀小帶松弛屈光度增加晶狀體變凸一、膽堿受體激動(dòng)藥調(diào)節(jié)痙攣遠(yuǎn)物近物M-R激動(dòng)藥毛果蕓香堿一、膽堿受體激動(dòng)藥1．青光眼首選2．虹膜炎與擴(kuò)瞳藥交替使用3．M受體阻斷藥中毒【臨床應(yīng)用】

【不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)】

為避免藥液經(jīng)鼻淚管吸收，滴眼時(shí)應(yīng)注意壓迫內(nèi)眥；過(guò)量可出現(xiàn)M受體過(guò)度興奮癥狀，可用阿托品解救。M-R激動(dòng)藥毛果蕓香堿二、抗膽堿酯酶藥ACh膽堿

+復(fù)合物AChE乙?；哪憠A酯酶

藥物+AChE復(fù)合物（AChE失活）ACh堆積，與受體結(jié)合(M樣、N樣作用)乙酸AChE膽堿酯酶的作用抗AChE藥的作用機(jī)制易逆性抗膽堿酯酶藥新斯的明二、抗膽堿酯酶藥1.對(duì)骨骼肌興奮作用最強(qiáng)2.對(duì)胃腸道、膀胱平滑肌作用較強(qiáng)3.對(duì)心臟、腺體、支氣管平滑肌、眼部、血管等作用較弱【作用特點(diǎn)】

抑制膽堿酯酶活性直接激動(dòng)骨骼肌的NM受體促進(jìn)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢釋放乙酰膽堿機(jī)制二、抗膽堿酯酶藥1．重癥肌無(wú)力首選2．陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速3．術(shù)后腹氣脹和尿潴留4．非除極化型肌松藥及阿托品中毒【臨床應(yīng)用】

【不良反應(yīng)】

過(guò)量可引起惡心、嘔吐、腹痛、心動(dòng)過(guò)緩、肌震顫等。中毒時(shí)可引起“膽堿能危象”

禁用于機(jī)械性腸梗阻、尿路梗阻和支氣管哮喘患者。易逆性抗膽堿酯酶藥新斯的明17

重癥肌無(wú)力

是一種神經(jīng)肌肉接頭傳遞功能減退的自身免疫性疾病，多見于30歲以下的女性。主要特征是骨骼肌進(jìn)行性無(wú)力，表現(xiàn)為眼瞼下垂，肢體無(wú)力，咀嚼和吞咽困難，嚴(yán)重者可致呼吸困難。二、抗膽堿酯酶藥藥物作用臨床應(yīng)用毒扁豆堿外周作用與新斯的明相似，但對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用強(qiáng)，小劑量興奮，大劑量抑制。青光眼吡斯的明作用較新斯的明弱而持久，不良反應(yīng)輕。重癥肌無(wú)力，術(shù)后腹氣脹和尿潴留依酚氯胺抗膽堿酯酶作用弱，但對(duì)骨骼肌作用較強(qiáng)。重癥肌無(wú)力的診斷二、抗膽堿酯酶藥藥物作用臨床應(yīng)用加蘭他明作用同新斯的明但較弱重癥肌無(wú)力、脊髓灰質(zhì)炎后遺癥、阿爾茨海默病安貝氯銨抗膽堿酯酶和興奮骨骼肌作用均較新斯的明強(qiáng)，作用時(shí)間也長(zhǎng)重癥肌無(wú)力、腹氣脹地美溴胺降低眼壓作用可持續(xù)一周或更長(zhǎng)時(shí)間青光眼二、抗膽堿酯酶藥二、抗膽堿酯酶藥臨床藥物應(yīng)用

患者，女，15歲。近期因?qū)W習(xí)壓力大，與母親爭(zhēng)吵后產(chǎn)生輕生念頭，誤服300ml未知液體。10分鐘后，出現(xiàn)腹痛、嘔吐等癥狀，家人迅速送往醫(yī)院搶救。入院時(shí)，患者瞳孔縮小、口吐白沫、牙關(guān)緊閉、面色發(fā)灰、全身顫抖，并出現(xiàn)呼吸衰竭和昏迷癥狀。體格檢查：顏面青紫，肺部聽診濕啰音，心前區(qū)聽診未及病理性雜音。急查血?dú)猓簆H7．23，PaO246mmHg，PaCO227mmHg，HCO3-18mol/L，抽血測(cè)全血膽堿酯酶活力為24%。急診CT檢查示大腦白質(zhì)有一密度減低區(qū)域，急診洗胃、給予阿托品、氯解磷定治療。呼吸機(jī)輔助呼吸，經(jīng)治療病情好轉(zhuǎn)。請(qǐng)分析：

1．對(duì)該患者的診斷是什么？有何依據(jù)？

2．該患者的病情處于何種嚴(yán)重程度？

3．請(qǐng)說(shuō)明醫(yī)生用藥的依據(jù)。

農(nóng)業(yè)殺蟲劑類：敵敵畏(DDVP)、對(duì)硫磷(1605)、內(nèi)吸磷(1059)、甲拌磷(3911)、敵百蟲、馬拉硫磷(4049)、樂(lè)果

戰(zhàn)爭(zhēng)毒氣：沙林、梭曼、塔崩等稱神經(jīng)毒氣

二、抗膽堿酯酶藥有機(jī)磷酸酯類難逆性抗膽堿酯酶藥

二、抗膽堿酯酶藥胃腸道吸收呼吸道吸收皮膚黏膜吸收【中毒機(jī)制】

【中毒途徑】

難逆性抗膽堿酯酶藥有機(jī)磷酸酯類【中毒表現(xiàn)】

輕度中毒：

以M樣癥狀為主：瞳孔縮小、視力模糊、流涎、口吐白沫、大汗淋漓、惡心、嘔吐、腹痛和腹瀉大、小便失禁、心率減慢、血壓下降;

中度中毒：

M樣癥狀+N樣癥狀：骨骼肌震顫，呼吸肌麻痹而死亡，心動(dòng)過(guò)速、血壓升高;

重度中毒：

M樣癥狀+N樣癥狀+中樞癥狀（先興奮后抑制）：興奮不安、譫妄及全身肌肉抽搐，進(jìn)而由過(guò)度興奮轉(zhuǎn)入抑制，出現(xiàn)昏迷、呼吸中樞麻痹。二、抗膽堿酯酶藥難逆性抗膽堿酯酶藥有機(jī)磷酸酯類

1.迅速清除體內(nèi)毒物

2.對(duì)癥復(fù)蘇：清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢3.應(yīng)用解毒藥：盡早、足量、聯(lián)合和反復(fù)應(yīng)用特效解毒藥

M受體阻斷藥：阿托品，直到患者M(jìn)樣癥狀消失或出現(xiàn)“阿托品化”

膽堿酯酶復(fù)活藥：解磷定，恢復(fù)膽堿酯酶活性【中毒表現(xiàn)】

二、抗膽堿酯酶藥難逆性抗膽堿酯酶藥有機(jī)磷酸酯類可迅速緩解M樣癥狀，對(duì)中樞及骨骼肌無(wú)效。阿托品的作用特點(diǎn)及早、反復(fù)、足量使用，直至出現(xiàn)阿托品化指征。劑量可超過(guò)極量。解救有機(jī)磷中毒又發(fā)生阿托品過(guò)量時(shí)不能用新斯的明解救。對(duì)中重度中毒應(yīng)與膽堿酯酶復(fù)活藥合用?！鞍⑼衅坊敝刚鳎和纵^前擴(kuò)大、口干、皮膚干燥、心率增快（90～100次/分）和肺濕啰音消失。二、抗膽堿酯酶藥

膽堿酯酶復(fù)活藥作用機(jī)制：1.恢復(fù)膽堿酯酶活性：與磷?；憠A酯酶奪取磷?；鶊F(tuán)，使結(jié)合型膽堿酯酶游離而復(fù)活。2.與游離的有機(jī)磷酸酯類直接結(jié)合，形成無(wú)毒的磷?；饬锥ń?jīng)腎排泄，避免繼續(xù)中毒。

二、抗膽堿酯酶藥難逆性抗膽堿酯酶藥有機(jī)磷酸酯類可迅速緩解N樣癥狀；對(duì)中樞癥狀也有一定改善作用；但對(duì)M樣癥狀療效差。氯解磷定作用特點(diǎn)及早、反復(fù)、足量使用，患者病情穩(wěn)定48小時(shí)后停藥。劑量過(guò)大也可抑制膽堿酯酶，加重有機(jī)磷酸酯類中毒程度，故應(yīng)控制劑量。用于各種中重度有機(jī)磷酸酯類中毒患者?？杉?nèi)或靜脈注射。二、抗膽堿酯酶藥

1.敵百蟲口服中毒時(shí)，不能用堿性溶液洗胃，因敵百蟲在堿性溶液中可變成毒性更強(qiáng)的敵敵畏；也不能用肥皂清洗皮膚；對(duì)硫磷中毒者忌用高錳酸鉀洗胃，否則氧化成毒性更強(qiáng)的對(duì)氧磷。2.解磷定解救內(nèi)吸磷、馬拉硫磷、對(duì)硫磷的急性中毒效果較好；敵