小腸減壓管用于腸梗阻的護(hù)理及腸外營養(yǎng)的注意要點(diǎn)

小腸減壓管用于腸梗阻的護(hù)理及腸外營養(yǎng)的注意要點(diǎn)

905張揚(yáng)查房目標(biāo)熟悉腸梗阻的分類、臨床表現(xiàn)及治療方法了解小腸減壓管的操作方法掌握小腸減壓管的護(hù)理掌握使用全胃腸外營養(yǎng)的注意事項(xiàng)知識(shí)回顧腸梗阻的定義任何原因引起的腸內(nèi)容物通過障礙統(tǒng)稱腸梗阻。它是常見的外科急腹癥之一。有時(shí)急性腸梗阻診斷困難，病情發(fā)展快，常致患者死亡。目前的死亡率一般為5%～10%，有絞窄性腸梗阻者為10%～20%。水、電解質(zhì)與酸堿平衡失調(diào)，以及患者年齡大合并心肺功能不全等常為死亡原因。腸梗阻的分類按病因分類：機(jī)械性腸梗阻、動(dòng)力性腸梗阻和血運(yùn)性腸梗阻。按腸壁血循環(huán)分類：單純性腸梗阻和絞窄性腸梗阻。按腸梗阻程度分類：可分為完全性和不完全性或部分性腸梗阻。按梗阻部位分類：可分為高位小腸梗阻、低位小腸梗阻和結(jié)腸梗阻。按發(fā)病輕重緩急分類：可分為急性腸梗阻和慢性腸梗阻。閉襻型腸梗阻：是指一段腸襻兩端均受壓且不通暢者，此種類型的腸梗阻最容易發(fā)生腸壁壞死和穿孔。腸梗阻的分類是從不同角度來考慮的，但并不是絕對(duì)孤立的。如腸扭轉(zhuǎn)可既是機(jī)械性、完全性，也是絞窄性、閉襻性。不同類型的腸梗阻在一定條件下可以轉(zhuǎn)化，如單純性腸梗阻治療不及時(shí)，可發(fā)展為絞窄性腸梗阻。機(jī)械性腸梗阻近端腸管擴(kuò)張，最后也可發(fā)展為麻痹性腸梗阻。不完全性腸梗阻時(shí)，由于炎癥、水腫或治療不及時(shí)，也可發(fā)展成完全性腸梗阻。粘連性腸梗阻的臨床表現(xiàn)welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience（1）以往有慢性梗阻癥狀和多次反復(fù)急性發(fā)作的病史。（2）多數(shù)病人有腹腔手術(shù)、創(chuàng)傷、出血、異物或炎性疾病史。（3）臨床癥狀為陣發(fā)性腹痛，伴惡心、嘔吐、腹脹及停止排氣排便等。粘連性腸梗阻的治療welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience（1）非手術(shù)療法對(duì)于單純性、不完全性腸梗阻，特別是廣泛粘連者，一般選用非手術(shù)治療；對(duì)于單純性腸梗阻可觀察24～48小時(shí)，對(duì)于絞窄性腸梗阻應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)治療，一般觀察不宜超過4～6小時(shí)?；A(chǔ)療法包括禁食及胃腸減壓，糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)，防治感染及毒血癥。還可采用中藥及針刺療法。welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience（2）手術(shù)療法粘連性腸梗阻經(jīng)非手術(shù)治療病情不見好轉(zhuǎn)或病情加重；或懷疑為絞窄性腸梗阻，特別是閉襻性腸梗阻；或粘連性腸梗阻反復(fù)頻繁發(fā)作，嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量時(shí)，均應(yīng)考慮手術(shù)治療。①粘連帶或小片粘連行簡單切斷分離。②小范圍局限緊密粘連成團(tuán)的腸襻無法分離，或腸管已壞死者，可行腸切除吻合術(shù)，如腸管水腫明顯，一期吻合困難，或病人術(shù)中情況欠佳，可先行造瘺術(shù)。③如病人情況極差，或術(shù)中血壓難以維持，可先行腸外置術(shù)。④腸襻緊密粘連又不能切除和分離者，可行梗阻部位遠(yuǎn)、近端腸管側(cè)側(cè)吻合術(shù)。⑤廣泛粘連而反復(fù)引起腸梗阻者可行腸排列術(shù)。小腸減壓管的操作方法welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience操作時(shí)，讓患者仰臥在X線透視臺(tái)上，經(jīng)鼻在X線透視下將減壓管插入胃內(nèi)至幽門為止，經(jīng)減壓管插入導(dǎo)絲至減壓管遠(yuǎn)端，使患者在透視床上改變體位，繼續(xù)插入導(dǎo)絲，使之通過幽門十二指腸球部至十二指腸降部，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下，使減壓管進(jìn)入十二指腸。注入生理鹽水25ml,使減壓管遠(yuǎn)端注水氣囊充盈，拔出小腸減壓管內(nèi)的導(dǎo)絲后，在腸蠕動(dòng)作用下移動(dòng)至梗阻部位。小腸減壓管的護(hù)理welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience小腸減壓管留置后，減壓管外端外端無須固定，隨著時(shí)間的增加，由于腸蠕動(dòng)的作用而擠壓減壓管遠(yuǎn)端注水氣囊，使減壓管進(jìn)入人體內(nèi)的長度不斷增加，留置小腸減壓管充分減壓的同時(shí)，經(jīng)減壓管間斷注入液狀石蠟油100ml，3次/天，有利于梗阻快速緩解。每日記錄導(dǎo)管進(jìn)入人體的深度及引流液量，3-5天復(fù)查腹部立位平片，觀察腸腔內(nèi)氣液體平面及腸管擴(kuò)張度。密切觀察腹痛、腹脹、嘔吐及排便排氣情況，觀察水電解質(zhì)平衡情況。使用全胃腸外營養(yǎng)的注意事項(xiàng)1、在嚴(yán)格無菌操作條件下，將全胃腸外營養(yǎng)液的高滲葡萄糖、氨基酸與脂肪乳劑等混合裝入營養(yǎng)大袋內(nèi)經(jīng)靜脈滴入。也可用雙滴管，將氨基酸溶液與高滲葡萄糖等同時(shí)滴入雙滴管中，混合后再進(jìn)入靜脈。可根據(jù)液體總量在24h內(nèi)持續(xù)滴入。2、全胃腸外營養(yǎng)液的輸入一般不宜過快，應(yīng)保持恒定，并注意有無異性蛋白輸入引起過敏反應(yīng)。3、輸液完畢，可用3.84％枸櫞酸溶液2－3ml注入中心靜脈導(dǎo)管內(nèi)。4、患者如發(fā)高熱，應(yīng)尋找病因，如懷疑為靜脈導(dǎo)管引起，或找不到其他病因，均應(yīng)拔除導(dǎo)管，并將末端剪去一段，送細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，同時(shí)全身應(yīng)用抗生素，周圍靜脈補(bǔ)充適量液體。5、輸液過程中，每2－3d測(cè)定血電解質(zhì)1次，必要時(shí)每天測(cè)定。如有條件，應(yīng)測(cè)定每天氮平衡情況。最初幾天應(yīng)每6h測(cè)定尿糖，每天測(cè)血糖1次，以后每天測(cè)尿糖1次，定期復(fù)查肝、腎功能。6、注意觀察有無高滲性非酮性昏迷癥狀，如血糖＞11.2mmol/L（200mg/dl）或尿糖超過（＋＋＋），應(yīng)增加胰島素用量，并減慢滴速。7、長期全胃腸外營養(yǎng)療法中，如病情需要，應(yīng)每周輸血或血漿1－2次。病史匯報(bào)患者陳佩珍，女，56歲，已婚，漢族，浙江省杭州市人。2015.4.27因“直腸癌術(shù)后17月余，腹痛3天。”收住入院?；颊哂?013年11月28號(hào)在省中醫(yī)院行經(jīng)“腹直腸癌根治術(shù)+回腸保護(hù)性造口”。術(shù)后病理：直腸腫瘤大小3*2cm，類型潰瘍型組織學(xué)類型：高中分化腺癌，累犯神經(jīng)上下切緣陰性。浸及外膜外纖維脂肪組織。肛周淋巴結(jié)4/11枚見癌轉(zhuǎn)移。送檢盆底腹膜見癌浸潤。術(shù)后行化療4周期，具體不詳。此后一直服中藥治療。2015.4.24患者無明顯誘因下出現(xiàn)腹痛不適，并有進(jìn)食后惡心嘔吐，吐出胃內(nèi)容物，給予左氧氟沙星抗炎、補(bǔ)液支持治療腹痛無明顯好轉(zhuǎn)，乃來本院進(jìn)一步治療。一般情況身高：162cm，體重：52Kg，體溫：36.5℃，呼吸：17次/分，脈搏：74次/分，血壓：110

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93mmHg，查體：腹膨隆，叩診鼓音，壓痛，輕反跳痛，未及異常包塊，移動(dòng)性濁音陰性。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞：1.0*10^9/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)：0.6*10^9/L，血紅蛋白：13.1g/dl，血小板計(jì)數(shù)：160*10^9/L；急診肝腎電解質(zhì)：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶：11U/L，尿素氮：5.59mmol/L，肌酐：37.9μmol/L，鉀：3.73mmol/L。輔助檢查：CT診斷結(jié)果：“1.右下腹腸管及直腸吻合口術(shù)后，直腸吻合口管壁增厚，腹盆腔系膜多發(fā)結(jié)節(jié)，惡性腫瘤伴轉(zhuǎn)移？請(qǐng)結(jié)合臨床。2.雙腎低密度灶，囊腫可能，右腎小結(jié)石。3.盆腔少許積液。”明確診斷：1.結(jié)腸惡性腫瘤術(shù)后2.腸梗阻治療小腸減壓管負(fù)壓引流，禁食。三升袋靜脈營養(yǎng)支持。激素、生長抑素減輕梗阻?？股仡A(yù)防腸道感染。病情發(fā)展welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience患者小腸減壓管置入前，腹部絞痛BRS評(píng)分最高5分，予以嗎啡針3mg皮下注射緩解，NRS評(píng)分2分（爆發(fā)痛共2次，使用藥物、劑量相同），小腸減壓管置入后，無腹部絞痛情況出現(xiàn)。小腸減壓管置入期間，患者中性粒細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白、前降鈣素增高，考慮腹膜炎癥存在，根據(jù)會(huì)診意見給予停用(可樂必妥)左氧氟沙星氯化鈉注射液，改用(舒普深)頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉針，3g，BID抗炎?；颊咝∧c減壓管通暢，鼻腔刻度約110cm，每日24h引流出黃綠色液體，約100-200ml，自覺腹部脹痛較前有所緩解，查體：腹部略膨隆，叩診鼓音，右下腹無壓痛反跳痛，左下腹輕壓痛，肛門少量排氣。10天后無明顯氣液體引出，期間偶有體溫升高，最高38.5℃，予以物理降溫后能自行下降至正常。查體：腹軟，上腹叩診鼓音，左下腹輕壓痛，肛門少量排氣。各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)趨勢(shì)表4-274-284-305-065-125-18白細(xì)胞10^9/L1.012.122.713.05.74.6中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)10^9/L0.61121.311.04.43.1血紅蛋白g/dl13.011.910.410.99.99.3超敏C反應(yīng)蛋白mg/L/493.79173.1857.75132.4734.33腹部平片(DR)CR，影像所見4.27腹部腸腔積氣明顯，腹部見散在氣液平面，跨度不一。腹部未見明顯異常高密度影。診斷結(jié)果：小腸腸梗阻。5.5全身PT，診斷結(jié)果：1.直腸癌根治術(shù)，小腸腸梗阻。5.12上腹部CT平掃診斷結(jié)果：1、直腸癌術(shù)后改變，腹、盆腔內(nèi)多發(fā)囊性灶，網(wǎng)膜結(jié)節(jié)，提示轉(zhuǎn)移可能。腸管擴(kuò)張伴不全性腸梗阻考慮，建議增強(qiáng)檢查。5.13腹部腸腔積氣明顯，中上腹見散在氣液平面，跨度不一。腹部未見明顯異常高密度影。腸梗阻導(dǎo)管頭端約平第5腰椎水平。診斷結(jié)果：小腸梗阻，較前無明顯好轉(zhuǎn)。5.20腸梗阻導(dǎo)管植入后，中下腹腸腔可見少量積氣，腹部腸腔未見明顯氣液平面。腹部未見明顯異常高密度影。診斷結(jié)果：腸梗阻征象較前好轉(zhuǎn)，請(qǐng)結(jié)合臨床。護(hù)理問題體液不足：與禁食、嘔吐、第三間隙積液造成血容量不足有關(guān)。疼痛：與梗阻的腸內(nèi)容物不能運(yùn)行或通過障礙，腸蠕動(dòng)增強(qiáng)有關(guān)。潛在并發(fā)癥：腸壞死、腹膜炎。護(hù)理問題體溫過高與腫瘤細(xì)胞代謝亢進(jìn)、腹部感染有關(guān)活動(dòng)無耐力與腫瘤對(duì)機(jī)體的消耗、貧血有關(guān)焦慮與疾病預(yù)后差、死亡率高有關(guān)護(hù)理措施1.體液不足：補(bǔ)液營養(yǎng)，支持治療，準(zhǔn)確記錄患者出入量。

2.疼痛：解除腸梗阻，藥物止痛3.潛在并發(fā)癥：積極治療原發(fā)病癥護(hù)理措施4.體溫過高：物理降溫，退熱藥物及抗生素使用

5.活動(dòng)無耐力：休息與適度活動(dòng)，給氧6.焦慮：心理護(hù)理相關(guān)提問腸梗阻的臨床表現(xiàn)？小腸減壓管的操作方法？小腸減壓管的護(hù)理方法？全胃腸外營養(yǎng)的配置順序？TPN液的配制順序?yàn)椋孩賹㈦娊赓|(zhì)溶液分別加入葡萄糖液及氨基酸液內(nèi)，②將水溶性維生素加入葡萄糖溶液內(nèi)，③將脂溶性維生素加入脂肪乳劑內(nèi)，④將葡萄