帶皮神經(jīng)營養(yǎng)血管并指背筋膜復(fù)合蒂逆行島狀皮瓣修復(fù)指端缺損

帶皮神經(jīng)營養(yǎng)血管并指背筋膜復(fù)合蒂逆行島狀皮瓣修復(fù)指端缺損目的：

報(bào)道應(yīng)用帶皮神經(jīng)營養(yǎng)血管并指背筋膜復(fù)合蒂逆行島狀皮瓣修復(fù)指端皮缺損或拇指背橈尺側(cè)皮缺損的手術(shù)方法及臨床效果。方法根據(jù)手指損傷的部位、形狀、面積在手指近節(jié)中遠(yuǎn)段及近側(cè)指間關(guān)節(jié)背側(cè)設(shè)計(jì)皮瓣，皮瓣邊緣不超過手指側(cè)正中線，軸點(diǎn)位于遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)背橈側(cè)或尺背側(cè)，指背側(cè)緣為軸心線。切取的皮瓣內(nèi)含有指固有神經(jīng)背側(cè)支，轉(zhuǎn)移后與創(chuàng)面的指固有神經(jīng)斷端縫合。

結(jié)果：

本組22例皮瓣全部成活，隨訪5－10個月，外形美觀，質(zhì)地柔軟、耐磨，指腹兩點(diǎn)辨別覺為5mm－8mm。結(jié)論：

該手術(shù)方法操作簡單、安全可靠，具有不損傷主要動脈、神經(jīng)，操作簡便，質(zhì)地良好，血供可靠等優(yōu)點(diǎn)，重建的指腹感覺恢復(fù)滿意，是修復(fù)手指創(chuàng)面的較理想的修復(fù)方法。

一般資料：

本組22例，男16例，女6例；年齡13－44歲，平均27歲。指別：拇指10例，食指5例，中指4例，環(huán)指3例，小指1例，其中食指、環(huán)指同時損傷1例；損傷原因：擠壓傷8例，絞傷7例，電鋸傷3例，沖床傷4例；均為急診手術(shù)處理；損傷部位：指腹10例，指端側(cè)方8例，末節(jié)截指傷4例。手術(shù)方法：

麻醉方法：局部浸潤麻醉或臂叢神經(jīng)阻滯（手術(shù)在止血帶控制下進(jìn)行）。皮瓣設(shè)計(jì)：①拇指皮瓣設(shè)計(jì)：皮瓣選用部位一般為橈側(cè)，因?yàn)轸~際部皮膚更接近指腹，若橈側(cè)有皮膚挫傷，則選用尺側(cè)。橈側(cè)：以拇指橈側(cè)正中線為軸，以受區(qū)近端0.5cm-1.0cm處為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，于拇指近節(jié)橈側(cè)及大魚際橈側(cè)根據(jù)需要設(shè)計(jì)皮瓣，皮瓣面積應(yīng)比受區(qū)略大一些，一般長寬各大0.3cm-0.5cm，且其遠(yuǎn)端應(yīng)設(shè)計(jì)成三角形。旋轉(zhuǎn)點(diǎn)與受區(qū)距離即為筋膜蒂長度。

尺側(cè)：以拇指尺側(cè)正中線為軸，于拇指近節(jié)尺側(cè)及虎口背側(cè)區(qū)根據(jù)需要設(shè)計(jì)皮瓣，方法同橈側(cè)。②余指皮瓣設(shè)計(jì)：清創(chuàng)后顯露指腹或指端創(chuàng)面，根據(jù)缺損區(qū)面積大小，在同手指近節(jié)中、遠(yuǎn)段及近側(cè)指間關(guān)節(jié)（PIP）背側(cè)設(shè)計(jì)皮瓣，軸點(diǎn)設(shè)計(jì)在遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)（DIP）橈背側(cè)或尺背側(cè)，軸心線是皮神經(jīng)支的走行線，即于手指縱軸平行。皮瓣面積最大為2.5cmX2.0cm，最小為1.3cmX1.0cm，蒂長1.5cm－2.5cm。皮瓣側(cè)緣不超過指側(cè)方正中線，在皮瓣遠(yuǎn)側(cè)緣設(shè)計(jì)尖角形皮瓣，以減輕皮瓣轉(zhuǎn)位后蒂部轉(zhuǎn)折處皮膚的張力，增大蒂部容積，避免蒂部受壓。

手術(shù)操作：清創(chuàng)后顯露指腹創(chuàng)面所設(shè)計(jì)皮瓣對側(cè)的指固有神經(jīng)斷端。按術(shù)前設(shè)計(jì)畫線，由近及遠(yuǎn)切開皮膚、皮下組織，從真皮下伸肌腱腱膜淺面之間解剖筋膜組織（注意勿將筋膜與皮瓣分離），并形成寬度不小于6mm的筋膜蒂，從軸點(diǎn)至創(chuàng)面做一鋸齒狀切口，將皮膚兩側(cè)適當(dāng)?shù)钠は掠坞x，形成一明道，使皮瓣蒂通過。切斷骨皮韌帶時應(yīng)在指固有神經(jīng)、血管淺面，將皮瓣內(nèi)指固有神經(jīng)背側(cè)支向近端游離約5mm，以便于創(chuàng)面指固有神經(jīng)斷端用9/0無創(chuàng)線縫合。皮瓣供區(qū)取同側(cè)腕橫紋處全厚皮片植皮，腕橫紋處創(chuàng)面直接縫合。

術(shù)后處理：給予“三抗”治療5－7天，患肢石膏托固定，隔日換藥一次，2周后拆除皮膚縫線，供皮區(qū)10天拆除紗包，3周后去除石膏托外固定，并指導(dǎo)手指行功能鍛煉。

結(jié)果:

22例皮瓣全部成活，2例術(shù)后24小時出現(xiàn)皮色暗紫，伴有水皰形成，蒂部間斷拆除數(shù)針縫線，抬高患肢，腫脹逐漸消退，水皰吸收。分析其原因可能為筋膜蒂過寬，轉(zhuǎn)位后蒂部受壓靜脈回流不暢所致。術(shù)后隨訪5-10個月，平均7個月，患指指腹外形飽滿美觀，質(zhì)地柔軟耐磨，感覺（觸覺、痛覺）恢復(fù)良好，無盲區(qū)，兩點(diǎn)辨別覺5.0-8mm。同側(cè)腕橫紋供皮區(qū)無明顯瘢痕，不影響美觀；皮瓣供區(qū)全厚皮片植皮，術(shù)后無感染和不適感，對外觀影響較小，指間關(guān)節(jié)活動正常。討論:解剖學(xué)基礎(chǔ)

研究結(jié)果顯示各指指固有神經(jīng)背側(cè)支均在近節(jié)近中1/3平面發(fā)出，斜形至近側(cè)指間關(guān)節(jié)背側(cè)緣后向背側(cè)及中節(jié)指背發(fā)出多個分支，以支配近節(jié)遠(yuǎn)段及中、末節(jié)指背感覺。其走向恒定，體表投影為指蹼遠(yuǎn)側(cè)緣手指近節(jié)指屈紋的交點(diǎn)至近側(cè)指間關(guān)節(jié)指屈紋延長線與背側(cè)緣的連線。手指背側(cè)皮膚主要由指固有動脈的背側(cè)支分支供血。指固有動脈在手指近節(jié)的近、中1/3平面以遠(yuǎn)向指背發(fā)出8-13支指背動脈，并相互連接，形成鏈梯狀指背動脈網(wǎng)，是皮瓣血供的

解剖學(xué)基礎(chǔ)。皮神經(jīng)旁血管網(wǎng)不僅發(fā)出分支與臨近的皮靜脈周圍血管網(wǎng)相溝通，而且亦有分支與深淺兩面深筋膜、皮下組織及皮膚血管網(wǎng)吻合。由于皮神經(jīng)和皮靜脈均是縱向走行，因此皮神經(jīng)和皮靜脈網(wǎng)的方向性很明顯，即是縱向分布，這樣構(gòu)成皮瓣成活的血管解剖學(xué)基礎(chǔ)。手指背側(cè)皮膚主要由指固有動脈分支供血，這些分支動脈與縱行皮神經(jīng)周圍血管網(wǎng)及神經(jīng)內(nèi)血管相溝通，同時與臨近皮下組織血管網(wǎng)密切交通，形成廣泛的皮神經(jīng)血管網(wǎng)叢，是

手指背側(cè)皮神經(jīng)營養(yǎng)血管蒂皮瓣的血供形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)。拇指橈側(cè)和尺側(cè)指背神經(jīng)較粗，在掌指關(guān)節(jié)面橫徑為1.1mm和1.3mm分布到整個指背皮膚。拇指指背動脈有2條，出現(xiàn)率為80%，2條指背動脈隨拇短伸肌與拇長伸肌腱向遠(yuǎn)端行走。

帶皮神經(jīng)營養(yǎng)血管并指背筋膜復(fù)合蒂逆行島狀皮瓣優(yōu)缺點(diǎn)手指指腹缺損尤其事拇指指端缺損臨床上多見，其修復(fù)原則為（1）盡量保留患指長度（2）修復(fù)后指腹要有良好的感覺；（3）需要有飽滿指腹和良好形態(tài)。目前對指腹缺損進(jìn)行修復(fù)方法較多，但各種手術(shù)方法存在一定的缺點(diǎn)。例如鄰指皮瓣其手術(shù)方法安全可靠，皮瓣質(zhì)地好，但術(shù)后手指需長時間固定在非功能位，療程長，可能導(dǎo)致鄰指關(guān)節(jié)僵直，需二次手術(shù)；腹部皮瓣修復(fù)指端缺損，手術(shù)方法簡單安全，但術(shù)后需二次手術(shù)斷蒂，住院周期長，腹部皮膚脂肪堆積，皮瓣臃腫，腹部皮膚不耐摩擦，

且不能恢復(fù)指腹感覺，容易凍傷、燙傷，不能滿足體力勞動者手工勞動的需要；選用指掌側(cè)V-Y皮瓣，雖然能恢復(fù)指端良好的感覺及外形，但難以修復(fù)超過2厘米以上的創(chuàng)面；以患指指固有動脈為蒂的逆行島狀皮瓣可修復(fù)指端缺損，但需犧牲一條指固有動脈，影響患指血運(yùn)且冬季患指易發(fā)涼；游離趾腹皮瓣修復(fù)指腹缺損，具有外形逼真，感覺恢復(fù)良好，近似健指的優(yōu)點(diǎn)，但操作復(fù)雜費(fèi)時，技術(shù)要求較高，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性較大，且對足部的供血系統(tǒng)有較大影響。本組應(yīng)用帶皮神經(jīng)營養(yǎng)血管并指背筋膜復(fù)合蒂逆行島狀皮瓣具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）不犧牲指固有動脈、指神經(jīng)，較一般組織瓣多了一套密集的皮神經(jīng)營養(yǎng)血管(叢)供血系統(tǒng)，皮瓣血循好，成活質(zhì)量高。對患指血運(yùn)、伸屈功能、外觀影響小。不妨礙其它手指的活動，不引起關(guān)節(jié)僵硬；（2）血管蒂長，旋轉(zhuǎn)弧度大，皮瓣轉(zhuǎn)移靈活，質(zhì)地與受區(qū)相近，厚薄適中，耐摩擦，外形美觀；（3）皮瓣內(nèi)的指固有神經(jīng)背側(cè)支與創(chuàng)面指固有神經(jīng)斷端縫合，有利于指腹感覺的恢復(fù)；（4）皮瓣切取長寬比例較大，以足夠的面積安全到達(dá)指端、指側(cè)方創(chuàng)面。此皮瓣的缺點(diǎn)是同一患指有兩處疤痕影響美觀，對于指腹缺損伴有甲床毀損者，不能同時重建指甲。

手術(shù)注意事項(xiàng)

(1)手術(shù)在止血帶控制下進(jìn)行，切取皮瓣前良好的驅(qū)血，使術(shù)野清晰；(2)皮瓣筋膜蒂周圍要帶較多軟組織，采用包含深筋膜、皮下組織、皮神經(jīng)、皮靜脈的“復(fù)合蒂”。（3）術(shù)中要保護(hù)好筋膜中的血管網(wǎng)，防止皮膚與筋膜層分離，以保證皮瓣的血供；（4）皮瓣的遠(yuǎn)端（靠近蒂部）一般設(shè)計(jì)成尖角狀，以加大血管蒂部皮膚容量。本組有2例出現(xiàn)皮膚暗紫，張力水皰