嚴(yán)重題腦損傷臨床瑞關(guān)注的問(wèn)題

嚴(yán)重題腦損傷臨床瑞關(guān)注的問(wèn)題

手術(shù),CSF引流,減壓升壓劑,Colloid腦灌流壓上升CPP腦部血容積減少CBV顱內(nèi)壓下降ICP血管收縮Constriction血液黏稠度減少、二氧化碳降低、代謝率減少、氧氣運(yùn)送率增加,Mannitol。頭抬高30度,頸部正中位、靜脈回流增加、病人鎮(zhèn)靜、與呼吸器合作、胸腹壓減少。良性循環(huán)(Constrictioncascade)腦灌注壓監(jiān)測(cè)監(jiān)護(hù)腦灌注壓(CPP)更為重要腦灌注壓(CPP)維持在50~70mmHg是較理想的.(II)采用補(bǔ)液或血管升壓藥使CPP>70mmHg,臨床應(yīng)注意此方法可誘發(fā)ARDS.(II)腦灌注壓(CPP)<50mmHg死亡率增加.(III).ThesolidlineAindicatesintactautoregulation:CBFiskeptconstantwhencerebralperfusionpressure(CPP)increasesfromA1toA2.CBF與CPPLund假說(shuō)3血壓控制現(xiàn)狀

腦灌注壓閾值：CPP≥60mmHg(2001-2005)Lund:>50mmHg（2003）但避免：CPP<50mmHg維持

ICP<20mmHg

TheCPPvaluetotargetlieswithintheof60~70mmHg.CPP=MAP-ICPMAP=CPP+ICP(20/50)70mmHg≤MAP≤120臨床控制目標(biāo)

項(xiàng)目損傷嚴(yán)重?fù)p傷目標(biāo)ICP(mmHg)＞25＞35≤20BP(mmHg)BPs＜100＜90≥100

＞160＞180個(gè)體化BPm＜80＜70個(gè)體化＞110＞120個(gè)體化CPP(mmHg)＜60＜50≈60

＞70＞80≈60血壓降顱壓下降不處理居高不下SBP>180mmHgDBP>120mmHg緩慢降壓不低于原血壓80%降壓治療要尋求平衡點(diǎn)嚴(yán)重顱腦損傷降壓原則嚴(yán)重顱腦損傷降壓原則:

不擴(kuò)張靜脈，不直接影響顱內(nèi)壓(ICP)不升高顱內(nèi)壓:

尼卡地平拉貝洛爾烏拉地爾(壓寧定)?升高顱內(nèi)壓:硝普鈉硝酸甘油繼發(fā)性腦損傷幾乎與低氧血癥和低血壓相關(guān)DepartmentofPediatrics,UniversityofUtah,SaltLakeCity,Utah.DepartmentofNeurologicalSurgery,UniversityofWashington,Seattle,Washington.DepartmentofNeurologicalSurgery,WeillCornellMedicalCollege,NewYork,NewYork.BrainTraumaFoundation,NewYork,NewYork.CarolinasRehabilitation,Charlotte,NorthCarolina.DepartmentofNeurosurgery,EmoryUniversity,Atlanta,Georgia.DepartmentofNeurosurgery,SanFranciscoGeneralHospital,SanFrancisco,California.DepartmentofNeurologicalSurgery,OregonHealthandScienceUniversity,Portland,Oregon.SeattleNeuroscienceInstitute,Seattle,Washington.0DepartmentofNeurosurgery,ErasmusMedicalCenter,Rotterdam,TheNetherlands.DepartmentofNeurology,UniversityofCincinnati,Cincinnati,Ohio.DepartmentofNeurosurgery,UniversityofTennesseeHealthScienceCenter,Memphis,.DepartmentofNeurosurgery,MountSinaiSchoolofMedicine,NewYork,NewYork.DeparmentofNeurosurgery,ElmhurstHospitalCenter,Flushing,NewYork.HospitalNacionalProfessorAlejandroPosadas,BuenosAires,Argentina.DepartmentofNeurosurgery,AlleghenyGeneralHospital,Pittsburgh,Pennsylvania.血壓與氧合

BloodPressureandOxygenation血壓應(yīng)進(jìn)行監(jiān)護(hù),收縮壓<90mmHg將避免(II)氧合應(yīng)進(jìn)行監(jiān)測(cè).PaO260mmHgPaO2<60mmHg,O2saturation<90%

將避免(III)腦保護(hù)藥物治療指南激素:國(guó)內(nèi)外多個(gè)臨床醫(yī)學(xué)中心曾開展類固醇激素治療顱腦損傷病人的臨床研究,其療效存在較大爭(zhēng)議,大多數(shù)臨床研究結(jié)果令人失望。2007指南不建議使用.鈣離子拮抗劑:由于尼莫同的臨床效果爭(zhēng)議很大,故國(guó)際上已經(jīng)不把尼莫地平列為治療急性顱腦損傷病人的藥物.自由基清除劑:通過(guò)美國(guó)和全世界對(duì)1700例重型顱腦傷病人的前瞻性隨機(jī)雙盲臨床對(duì)照研究,結(jié)果表明它對(duì)急性顱腦創(chuàng)傷病人無(wú)顯著療效.神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物:

神經(jīng)生長(zhǎng)因子,腦活素等多膚類營(yíng)養(yǎng)藥物都未行嚴(yán)格隨機(jī)雙盲多中心前瞻性對(duì)照研究,療效尚無(wú)法判斷.藥物治療的專家指導(dǎo)意見超大劑量激素、鎂制劑和超大劑量白蛋白存在增加急性顱腦損傷病人死亡率的風(fēng)險(xiǎn),強(qiáng)烈不推薦使用。鈣拮抗劑(尼莫地平)、谷氨酸受體拮抗劑、自由基清除劑、緩激膚拮抗劑和線粒體功能保護(hù)劑治療急性顱腦損傷病人無(wú)效,不推薦使用。多肽類腦神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物在治療顱腦攝傷病人療效方面,缺乏I級(jí)臨床循證醫(yī)學(xué)證據(jù),建議慎用。

ATP、COA、維生素B6和維生素C治療急性顱腦創(chuàng)傷病人也缺乏I級(jí)臨床循證醫(yī)學(xué)證據(jù),但經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用實(shí)踐證明它們無(wú)不良反應(yīng),且價(jià)格便宜、藥理作用明確,推薦使用.<中國(guó)顱腦損傷病人腦保護(hù)藥物治療指南>2011LUND概念對(duì)白蛋白的描述輸注洗滌的紅細(xì)胞及白蛋白，以達(dá)到正常的范圍（血紅蛋白125

140g/L,血漿白蛋白

40g/L），維持正常的血容量，以及最佳的供氧狀態(tài)。

液體的平衡、或輕度的液體負(fù)平衡亦是治療的一部分，可通過(guò)使用利尿劑（如速尿0.01

0.03mg/kg/hriv.）或輸注人血白蛋白來(lái)達(dá)到這一治療目的。輸注洗滌的紅細(xì)胞/白蛋白及血漿，使病人的血漿白蛋白及血紅蛋白、中心靜脈壓達(dá)到正常的水平,血容積正常，是進(jìn)行控制性降壓治療的先決條件.顱腦損傷患者需要鎮(zhèn)靜可能的原因

顱腦損傷患者躁動(dòng)；疼痛；吸痰；咳嗽；插管。血壓升高胸腔內(nèi)壓升高頸靜脈回流受阻腦血流增加腦氧代謝率增加缺氧缺血性腦損害大腦自動(dòng)調(diào)節(jié)喪失，需要鎮(zhèn)靜顱內(nèi)壓升高腦血容量鎮(zhèn)靜有效降低了顱內(nèi)壓，改善了腦氧代謝率降低鎮(zhèn)靜可改善可降低可降低可降低機(jī)械通氣顱腦損傷鎮(zhèn)靜藥物的選擇顱腦損傷患者劑量推薦鎮(zhèn)靜劑單次給藥持續(xù)給藥指南推薦硫酸嗎啡0.01~0.15mg/kg4mg/h，按需滴定，可被納洛酮逆轉(zhuǎn)咪達(dá)唑侖0.02~0.08mg/kg2~4mg/h，可被氟馬西尼逆轉(zhuǎn)芬太尼2μg/kg2~5μg/(kg.h)舒芬太尼10~30μg0.05~2μg/kg丙泊酚0.5mg/kg20~75μg/(kg.min)，≤5mg/(kg.h)鎮(zhèn)靜劑單次給藥持續(xù)給藥隆德概念推薦芬太尼-2~5μg/(kg.h)硫噴妥鈉2-3mg/kg0.5~3mg/(kg.h)咪達(dá)唑侖-5~20mg/h美托洛爾0.03~0.05mg/kg

6~8iv相應(yīng)劑量持續(xù)輸注嚴(yán)重顱腦損傷當(dāng)預(yù)計(jì)要短時(shí)期內(nèi)意識(shí)評(píng)估,低劑量丙泊芬持續(xù)注射可能是合理的選擇.而當(dāng)預(yù)計(jì)不需要短時(shí)期內(nèi)意識(shí)評(píng)估,咪達(dá)唑侖則可能是合理的選擇.常用鎮(zhèn)靜,鎮(zhèn)痛藥物為丙泊芬,咪達(dá)唑侖,芬太尼和嗎啡.瑞芬太尼,右美托密啶遠(yuǎn)需進(jìn)一步研究.中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)外科分會(huì)

神經(jīng)重癥專家委員會(huì)共識(shí)(2013)顱內(nèi)感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)外科顱內(nèi)感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（Harrison標(biāo)準(zhǔn)）臨床表現(xiàn)：高熱、頭痛、嘔吐、腦膜刺激征；腦脊液常規(guī)：WBC＞1180×106/L

生化：糖定量＜1.9mmol/L，蛋白定量＞2200mg/L

腦脊液或顱內(nèi)引流管頭細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性

潛在性顱內(nèi)感染的標(biāo)準(zhǔn)具有顱內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素：

顱底骨折腦脊液漏，開放性顱腦損傷，手術(shù)時(shí)間＞4H，＞2次手術(shù)（因多發(fā)或遲發(fā)血腫）

腦脊液：

WBC（100-1000）×106/L

，WBC/RBC＞1：500

腦脊液中WBC呈上升趨勢(shì)：

a手術(shù)3天后仍有發(fā)熱（T>38.6€）、頭痛或頸項(xiàng)強(qiáng)直等顱內(nèi)感染的癥狀和體征。

b手術(shù)后CSF中白細(xì)胞>10×106/L,院內(nèi)獲得性顱內(nèi)感染病原學(xué)變遷不動(dòng)桿菌顱內(nèi)感染經(jīng)驗(yàn)治療推薦Sulbactam:

PDR、MDR不動(dòng)桿菌腦室、腦膜炎治療Sulbactam對(duì)PDR、MDR不動(dòng)桿菌腦室、腦膜炎治療有潛在優(yōu)勢(shì).對(duì)碳?xì)涿杆啬退幉粍?dòng)桿菌也有效.

總體透過(guò)血腦屏障率為1%~33%.(通過(guò)率與炎癥嚴(yán)重程度呈正比);CSFconcentrationswere0.65–4.50μg/mL90minaftera1gsulbactamdose.

susceptibleregardedas4μg/mLorless臨床建議Sulbactam2gQ6h/IV×3day,Sulbactam1gQ3h/iv×21day使用.(Sulbactam+ampicillinorSulbactam+cefoperazone).中樞神經(jīng)系統(tǒng)MRSA感染的治療疾病成人推薦劑量其他治療腦膜炎利奈唑胺PO/IV(BⅡ)、萬(wàn)古霉素IV(BⅡ)、TMP-SMXIV(CⅢ)或萬(wàn)古霉素+利福平(BⅢ)CNS分流裝置感染時(shí)，建議移除裝置直到CSF培養(yǎng)陰性(AⅡ)腦膿腫、硬腦膜下積膿、硬脊膜外膿腫外科切開引流評(píng)估(AⅡ)海綿體或硬腦膜靜脈竇膿毒性血栓癥感染鄰近部位或膿腫切開引流(AⅡ)CatherineLiuetal.ClinicalInfectiousDiseases.2011;52:1–38.ABX指南推薦（第二版）鞘內(nèi)注射指征:

對(duì)己知病原體靜脈注射和矯正分流24~48小時(shí)無(wú)應(yīng)答或臨床情況惡化.萬(wàn)古霉素5~20mg/day.慶大霉素4~8mg,妥布霉素4~8mg,或阿米卡星15~50mg,多粘菌素10mg,兩性霉素B0.1~o.5mg,

高滲綜合癥腦組織脫水顱內(nèi)負(fù)壓腦血管機(jī)械牽拉\扭曲\撕裂顱內(nèi)出血血滲透壓>400動(dòng)物試驗(yàn)證明無(wú)一例生存.高鈉血癥與死亡率血鈉150~159mmol/L時(shí),APACHEⅡ(25±5)分,病死率為34%;血鈉≥160mmol/L,病死率95%;高鈉血癥伴有意識(shí)障礙的患者病死率86%;高鈉血癥伴無(wú)意識(shí)障礙的病死率17%;原發(fā)病為中樞神經(jīng)系統(tǒng)的患者病死率為81%;非中樞神經(jīng)系統(tǒng)的為16%;cerebraledema高鈉血癥與臨床腦細(xì)胞縮小后復(fù)原機(jī)制

(快速適應(yīng)反應(yīng))腦細(xì)胞縮小,電解質(zhì)在腦細(xì)胞內(nèi)聚集,這種反應(yīng)可以在高鈉血癥出現(xiàn)后數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生;腦細(xì)胞內(nèi)產(chǎn)生特發(fā)性有機(jī)高滲溶質(zhì),包括?；撬?乙酰天冬氨酸,膽堿等.

減少細(xì)胞內(nèi)外的滲透梯度.這些有機(jī)溶質(zhì)可使細(xì)胞內(nèi)容量在幾日內(nèi)恢復(fù),以免細(xì)胞結(jié)構(gòu)損傷.高鈉血癥監(jiān)別診斷

尿比重推算尿滲透壓:

尿滲透壓=尿比重尾數(shù)x40(國(guó)外)

或尿滲透壓=尿比重尾數(shù)x34(國(guó)內(nèi))高鈉血癥臨床處理補(bǔ)充的液體需24小時(shí)平均補(bǔ)充,血鈉每天下降3-5mmol/L較為理想滲透性神經(jīng)脫髓鞘綜合征:

(osmoticdemyelinationsyndrome,ODS)

低鈉時(shí)大腦間質(zhì)處于低滲狀態(tài)，導(dǎo)致細(xì)胞腫脹;細(xì)胞將把滲透活性物質(zhì)轉(zhuǎn)出胞外以降低胞漿的滲透壓;血清鈉升高，水將從細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)出去間質(zhì)內(nèi)，這將導(dǎo)致細(xì)胞相對(duì)脫水。細(xì)胞為了減少自身皺縮，此時(shí)膠質(zhì)細(xì)胞活化Na+-K+-ATP泵（NKAT）.

膠質(zhì)細(xì)胞對(duì)能量耗竭敏感，最終通過(guò)谷氨酸毒性代謝途徑激活細(xì)胞凋亡。頸內(nèi)靜脈血氧飽和度

—

反映腦血流/氧代謝的指標(biāo)SjO2=SaO2-(CMRO2/CDRO2)=1-(CMRO2/CBFxCaO2)

由此可見,SjO2

與CBF/CMRO2

比值有函數(shù)關(guān)系。通過(guò)SjO2

可反映CBF/CMRO2

的變化。

SjO2正常值為54%~75%,CBF/CMRO2

比值為15~20,

當(dāng)CBF降低或CMRO增加時(shí)SjO2下降,CBF不變或增加而CMRO2

下降時(shí)SjO2增加.腦生理值腦血流:50ml·100g-1/min.

灰質(zhì)占80%

白質(zhì)占20%腦氧代謝率3.5ml/100g-1/min.腦血流/腦氧代謝率比值15~20.頸內(nèi)靜脈血氧飽和度54%~75%.頸內(nèi)靜脈血氧分壓>35mmHg.影響腦血流的生理因素

生理因素腦血流二氧化碳分壓增加增加二氧化碳分壓降低降低氧分壓降低增加氧分壓增加不變或降低血液粘滯度增加降低平均動(dòng)脈壓增加(50-150mmHg)

不變顱內(nèi)壓或中心靜脈壓增加可下降心輸出量增加不變嚴(yán)重顱腦損傷臨床處理中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)急診室的診斷和救治;正確和有效的手術(shù)治療;有效地控制顱內(nèi)高壓;預(yù)防和治療各種并發(fā)癥;維持體內(nèi)的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；良好的康復(fù)。嚴(yán)重顱腦損傷集束化處理(2013)保證足夠的氧供(PaO2≥70mmHg)，機(jī)械通氣維持PaCO234~38mmHg,可使用短暫的過(guò)度通氣（<2min）以快速降低過(guò)高的ICP。足夠的循環(huán)血量，維持血紅蛋白在110g/L，HCT在0.35以上，血漿白蛋白接近40g/L；維持每8小時(shí)階段出入基本平衡，保證水電介質(zhì)和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。病情需要時(shí)，應(yīng)行血腫清除，顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)。避免高體溫，允許給予冰毯控制低溫狀態(tài)（T在36~37度左右）。主要經(jīng)