肩周炎的關(guān)節(jié)松動(dòng)-2s

肩周炎的關(guān)節(jié)松動(dòng)-2s肩周炎的關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)大綱認(rèn)識(shí)肩周炎病因解剖結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)病機(jī)功能與功能障礙臨床分期臨床檢查方法鑒別診斷認(rèn)識(shí)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)肩周炎的關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)臨床實(shí)踐認(rèn)識(shí)肩周炎肩周炎又稱(chēng)肩關(guān)節(jié)組織炎，這是肩周肌肉、肌腱、滑囊和關(guān)節(jié)囊等軟組織的慢性炎癥。五十肩、僵凍肩、凍結(jié)肩、寒凝肩病因原發(fā)性

肌腱本身血供較差，

年齡增長(zhǎng)，發(fā)生退行性改變，

關(guān)節(jié)頻繁活動(dòng)，發(fā)生慢性勞損。壓迫。 制動(dòng)。病因繼發(fā)性上肢創(chuàng)傷后頸椎病腰背部疾病內(nèi)臟異常肝臟膽囊胃部肺心臟病1.肩關(guān)節(jié)的骨骼組成2.肩關(guān)節(jié)中各小關(guān)節(jié)的組成結(jié)構(gòu)3.肩關(guān)節(jié)周?chē)募∪饧吧窠?jīng)支配肩部解剖基礎(chǔ)肩關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)組成1.胸鎖關(guān)節(jié)2.肩鎖關(guān)節(jié)3.肩胛胸廓關(guān)節(jié)4.盂肱關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)肩部解剖基礎(chǔ)血管、神經(jīng)分布血運(yùn)腋動(dòng)脈：胸上動(dòng)脈、胸肩峰動(dòng)脈、胸外側(cè)動(dòng)脈

旋肱前動(dòng)脈、旋肱后動(dòng)脈、肩胛下動(dòng)脈肩胛上動(dòng)脈大結(jié)節(jié)血供神經(jīng)岡上、下?。杭珉紊仙窠?jīng)三角肌和小圓?。阂干窠?jīng)肩胛下肌和大圓肌：肩胛下神經(jīng)

前鋸?。盒亻L(zhǎng)神經(jīng)背闊肌：胸背神經(jīng)病機(jī)肩關(guān)節(jié)周?chē)浗M織退行性變病機(jī)--肌和肌腱外層為叁角肌，內(nèi)層為崗上肌、崗下肌、肩胛下肌和小圓肌四個(gè)短肌及其聯(lián)合肌腱。聯(lián)合肌腱與關(guān)節(jié)囊緊密相連，附著于肱骨上端如袖套狀，稱(chēng)為旋轉(zhuǎn)肩袖或肩袖。病機(jī)--肌和肌腱肩袖損傷肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱損傷肱二頭肌短頭肌腱損傷病機(jī)--滑囊叁角肌下滑囊炎癥肩峰下滑囊炎癥喙突下滑囊炎癥病機(jī)--關(guān)節(jié)囊盂肱關(guān)節(jié)囊急性損傷慢性損傷增生粗糙粘連肩關(guān)節(jié)功能主動(dòng)運(yùn)動(dòng)

前屈-上舉180°后伸60°外展-上舉180°內(nèi)收50°外旋（中立位）45°內(nèi)旋（中立位）70°外旋（外展90o）90°內(nèi)旋（外展90o）70°水平前屈135°水平后伸50°肩關(guān)節(jié)功能障礙疼痛關(guān)節(jié)活動(dòng)受限初期期肩關(guān)節(jié)不舒適、發(fā)涼、束縛感；疼痛可局限于肩關(guān)節(jié)的前外側(cè)，也可延伸到三角肌的抵止點(diǎn)，不影響運(yùn)動(dòng)

粘連期疼痛可輕可重，夜間加重；肩關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)則可引起強(qiáng)烈的疼痛及肌肉痙攣；肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)限制，數(shù)月，甚至數(shù)年。后期疼痛減輕，肩關(guān)節(jié)、盂肱關(guān)節(jié)也逐漸地恢復(fù)部分活動(dòng)；肩關(guān)節(jié)活動(dòng)部分恢復(fù)或呈強(qiáng)直。臨床分期臨床檢查---四診輔助檢查徒手檢查靜態(tài)檢查痛點(diǎn)檢查外觀檢查動(dòng)態(tài)檢查關(guān)節(jié)活動(dòng)臨床試驗(yàn)問(wèn)診

年齡、職業(yè)、家族史損傷史：損傷動(dòng)作疼痛：注意排除以上肩部以外疾??；可向肘腕部傳導(dǎo)；休息或夜間痛；肩上活動(dòng)痛；特殊動(dòng)作痛力弱：如肩袖撕裂可表現(xiàn)為外展力弱，抬臂困難；也可因疼痛而力弱問(wèn)診活動(dòng)受限：疼痛、力弱所致

不穩(wěn)：脫位史、肩部不穩(wěn)、特殊動(dòng)作恐懼感、突發(fā)短暫麻痹感、主動(dòng)造成脫位

彈響或絞鎖視診確定優(yōu)勢(shì)側(cè)外形皮色、皮溫患者姿態(tài)肩部三角觸診壓痛凹陷萎縮動(dòng)量彈響壓痛點(diǎn)關(guān)節(jié)活動(dòng)度臨床試驗(yàn)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)

前屈-上舉180°后伸60°外展-上舉180°內(nèi)收50°外旋（中立位）45°內(nèi)旋（中立位）70°外旋（外展90o）90°內(nèi)旋（外展90o）70°水平前屈135°水平后伸50°動(dòng)量被動(dòng)活動(dòng)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)與被動(dòng)活動(dòng)最大角度的差距抗阻運(yùn)動(dòng)三角肌前束：前屈90o抗阻三角肌中束：外展45o抗阻三角肌后束：屈肘位后伸抗阻二頭肌：屈肘抗阻肩袖損傷抗阻運(yùn)動(dòng)岡上?。簩霞≡囼?yàn)（Jobe’stest）

患者肩關(guān)節(jié)外展90°，水平位內(nèi)收30°，拇指向下；患者做外展動(dòng)作，檢查者對(duì)抗，疼痛或者無(wú)力為岡上肌試驗(yàn)陽(yáng)性，提示岡上肌腱撕裂、肩峰下撞擊或者肩胛上神經(jīng)損傷。岡下肌和小圓?。和庹?0o或中立位外旋抗阻肩胛下肌：Lift-offtest，BellyPresstest胸大?。弘p臂側(cè)平舉抗阻內(nèi)收；雙手合十用力鑒別診斷肩關(guān)節(jié)脫位

杜加斯(Degas)征：又稱(chēng)肩內(nèi)收試驗(yàn)。讓病人屈曲患肢肘關(guān)節(jié)，然后用患肢的手去扣對(duì)側(cè)肩部，若肘關(guān)節(jié)能貼近胸壁即為正常，否則為陽(yáng)性，說(shuō)明有肩關(guān)節(jié)脫位。肩三角試驗(yàn)：肩峰、喙突、大結(jié)節(jié)三點(diǎn)組成三角形。脫位時(shí)，大結(jié)節(jié)位置變動(dòng)，故所在三角與對(duì)側(cè)不同。肩關(guān)節(jié)半脫位

肩鎖關(guān)節(jié)脫位肩峰骨折及肱骨骨折肩胛骨頸骨折肱骨上段骨折鑒別診斷關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)基礎(chǔ)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)(jointmobilization)治療師在關(guān)節(jié)活動(dòng)允許范圍內(nèi)完成的一種手法操作技術(shù)屬于被動(dòng)運(yùn)動(dòng)范疇利用關(guān)節(jié)的生理運(yùn)動(dòng)和附屬運(yùn)動(dòng)特點(diǎn)針對(duì)性強(qiáng)，見(jiàn)效快實(shí)用、有效病人容易接受治療關(guān)節(jié)功能障礙如活動(dòng)受限或疼痛關(guān)節(jié)基本運(yùn)動(dòng)生理運(yùn)動(dòng)（physiologicalmovement）關(guān)節(jié)在生理范圍內(nèi)完成的運(yùn)動(dòng)如屈、伸、內(nèi)收、外展、旋轉(zhuǎn)等可以由病人主動(dòng)完成，也可以由治療師被動(dòng)完成

附屬運(yùn)動(dòng)(accessorymovement)關(guān)節(jié)在自身及其周?chē)M織允許范圍內(nèi)完成的運(yùn)動(dòng)不能主動(dòng)完成，需要由其他人幫助才能完成，如：脊柱關(guān)節(jié)的分離相鄰椎體發(fā)生前后移位、旋轉(zhuǎn)維持關(guān)節(jié)正?；顒?dòng)不可缺少關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)手法等級(jí)Ⅰ、Ⅱ級(jí)：治療因疼痛引起的關(guān)節(jié)活動(dòng)受限；Ⅲ級(jí)：治療關(guān)節(jié)疼痛并伴有僵硬；Ⅳ級(jí)：治療關(guān)節(jié)因周?chē)M織粘連、攣縮而引起的關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。手法分級(jí)范圍隨著關(guān)節(jié)可動(dòng)范圍的大小而變化。

I

III

II

III

III

IV

IV

AB

起始端

終末端

A-B關(guān)節(jié)活動(dòng)允許范圍

關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)分級(jí)（Maitland）

手法等級(jí)隨治療而變化A-B關(guān)節(jié)活動(dòng)受限A1-B1治療后關(guān)節(jié)活動(dòng)改善AA1BB1IIIIIIIVIIIIIIIV35關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)應(yīng)用操作的程度（幅度）治療疼痛時(shí)，手法應(yīng)達(dá)到痛點(diǎn)，但不超過(guò)痛點(diǎn)(topain)治療僵硬時(shí)，手法應(yīng)超過(guò)僵硬點(diǎn)(throughstiffness)操作中，手法要平穩(wěn)，有節(jié)奏不同的松動(dòng)速度產(chǎn)生的效應(yīng)不同小范圍、快速度可抑制疼痛大范圍、慢速度可緩解緊張或攣縮操作的強(qiáng)度（力度）活動(dòng)范圍大的關(guān)節(jié)如腰椎，手法的強(qiáng)度可以大一些，移動(dòng)的幅度要大于活動(dòng)范圍小的關(guān)節(jié)，如頸椎36治療時(shí)間治療時(shí)每一種手法可以重復(fù)3~4次每次治療的總時(shí)間在15～20分鐘可以每天或隔1～2天治療一次治療反應(yīng)輕微的疼痛多為正常的治療反應(yīng)通常在4～6小時(shí)后應(yīng)消失如第二天仍未消失或較前加重手法強(qiáng)度太大，應(yīng)調(diào)整強(qiáng)度或暫停治療一天如果經(jīng)3～5次的正規(guī)治療，癥狀仍無(wú)緩解或反而加重，應(yīng)重新評(píng)估，調(diào)整治療方案治療作用緩解疼痛力學(xué)作用促進(jìn)關(guān)節(jié)液的流動(dòng)，增加關(guān)節(jié)軟骨和軟骨盤(pán)的營(yíng)養(yǎng)防止因活動(dòng)減少引起的關(guān)節(jié)退變神經(jīng)作用抑制脊髓和腦干致痛物質(zhì)的釋放，提高痛閾治療作用改善關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍I、IV級(jí)手法、關(guān)節(jié)活動(dòng)差組織纖維增生關(guān)節(jié)內(nèi)粘連肌腱、韌帶和關(guān)節(jié)囊攣縮Ⅲ、Ⅳ級(jí)手法直接牽拉了關(guān)節(jié)周?chē)能浗M織保持或增加其伸展性臨床應(yīng)用：適應(yīng)證力學(xué)因素引起的關(guān)節(jié)功能障礙關(guān)節(jié)疼痛、肌肉緊張及痙攣可逆性關(guān)節(jié)活動(dòng)降低進(jìn)行性關(guān)節(jié)活動(dòng)受限/功能性關(guān)節(jié)制動(dòng)維持現(xiàn)有的活動(dòng)范圍延緩病情發(fā)展預(yù)防因不活動(dòng)引起的其它不良影響禁忌證關(guān)節(jié)活動(dòng)過(guò)度關(guān)節(jié)滲出增加骨性融合粘連關(guān)節(jié)感染性炎癥（急性期）惡性疾病未愈合的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折疼痛敏感關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)種類(lèi)當(dāng)一個(gè)骨骼的力臂以一運(yùn)動(dòng)軸為中心移動(dòng)時(shí)，關(guān)節(jié)內(nèi)兩個(gè)相對(duì)應(yīng)骨骼面也會(huì)產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)。轉(zhuǎn)動(dòng)滑動(dòng)旋轉(zhuǎn)牽引、擠壓擺動(dòng)轉(zhuǎn)動(dòng)（roll）指一骨骼在另一骨骼上滾動(dòng)。特點(diǎn)：兩骨骼面不吻合，運(yùn)動(dòng)中兩骨骼面接觸點(diǎn)均不相同。轉(zhuǎn)動(dòng)的方向與骨骼運(yùn)動(dòng)的方向相同。如果只單獨(dú)發(fā)生轉(zhuǎn)動(dòng)，將發(fā)生骨骼面一端壓迫、另一端分離。轉(zhuǎn)動(dòng)的方向與骨骼運(yùn)動(dòng)方向相同（無(wú)論移動(dòng)中的骨骼是a凸面或b凹面）滑動(dòng)（slide）一個(gè)骨骼滑過(guò)另一骨骼。特點(diǎn)：對(duì)于單純的滑移，兩骨骼面必須非常吻合（單純的滑移不會(huì)發(fā)生在關(guān)節(jié)內(nèi)，因兩關(guān)節(jié)面并非完全吻合）。一骨骼面上的同一點(diǎn)與相對(duì)骨骼面上的不同點(diǎn)接觸?！鞍纪苟伞保夯频姆较蛉Q于移動(dòng)面是凸面，還是凹面。若移動(dòng)的關(guān)節(jié)面是凸面，滑移的方向與骨骼產(chǎn)生角運(yùn)動(dòng)的方向相反，若移動(dòng)的關(guān)節(jié)面為凹面，滑移的方向與骨骼產(chǎn)生角運(yùn)動(dòng)的方向相同。旋轉(zhuǎn)（spin）一骨骼在另一骨骼上旋轉(zhuǎn)。特點(diǎn)：骨骼沿一靜止的機(jī)械軸做旋轉(zhuǎn)。在關(guān)節(jié)內(nèi)，旋轉(zhuǎn)很少單獨(dú)發(fā)生，多半與轉(zhuǎn)動(dòng)及滑移一起發(fā)生。如，肩關(guān)節(jié)屈曲及伸展、髖關(guān)節(jié)屈曲及伸展和肱橈關(guān)節(jié)的旋前及旋后。骨骼繞著靜止機(jī)械軸旋轉(zhuǎn)擠壓指兩骨骼間關(guān)節(jié)腔減少通常發(fā)生在載重的肢體及脊柱關(guān)節(jié)肌肉收縮時(shí)會(huì)發(fā)生某種程度的擠壓一骨骼在另一骨骼上轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)，形成角度處的一端也會(huì)產(chǎn)生某些壓迫。正常的間歇性擠壓使滑膜液可以流動(dòng)，維持軟骨的營(yíng)養(yǎng)；不正常的高強(qiáng)度擠壓負(fù)荷會(huì)使軟骨發(fā)生退行性變。牽引指關(guān)節(jié)面的牽開(kāi)或分離關(guān)節(jié)面必須被拉開(kāi)才能在關(guān)節(jié)內(nèi)產(chǎn)生牽張。沿骨骼的縱軸牽拉時(shí)，稱(chēng)為長(zhǎng)軸牽引。當(dāng)骨骼面成角拉開(kāi)時(shí)，稱(chēng)為關(guān)節(jié)牽引或關(guān)節(jié)分離。a.長(zhǎng)軸牽引；b.關(guān)節(jié)牽引擺動(dòng)指骨骼力臂的動(dòng)作。包括屈曲伸直外展內(nèi)收旋轉(zhuǎn)肩部關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)1、分離牽引患者仰臥，肩外展約50°并內(nèi)旋。治療師外側(cè)手托住上臂遠(yuǎn)端及肘部，內(nèi)側(cè)手四指放在腋窩下肱骨頭內(nèi)側(cè)，拇指放在腋前,向外側(cè)持續(xù)推肱骨，然后放松，重復(fù)３～５次。操作中要保持分離牽引力與關(guān)節(jié)盂的治療平面相垂直。長(zhǎng)軸牽引仰臥位，上肢稍外展。站在患者軀干及外展上肢之間，外側(cè)手握住肱骨遠(yuǎn)端，內(nèi)側(cè)手放在腋窩，拇指在腋前。外側(cè)手向足的方向持續(xù)牽拉肱骨約10秒，使肱骨在關(guān)節(jié)盂內(nèi)滑動(dòng)，然后放松，操作中要保持牽引力與肱骨長(zhǎng)軸的平行。2、前屈向足側(cè)滑動(dòng)患者仰臥，上肢前屈90°,屈肘，前臂自然下垂。治療師雙手分別從內(nèi)側(cè)和外側(cè)握住肱骨近端，同時(shí)向足的方向牽拉肱骨。3、外展向足側(cè)滑動(dòng)患者仰臥，上肢外展，屈肘，前臂旋前放在治療師前臂內(nèi)側(cè)。治療師外側(cè)手握住肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，稍向外牽引,內(nèi)側(cè)手虎口放在肱骨近端外側(cè)，四指向下向足的方向推動(dòng)肱骨。4、前后向滑動(dòng)患者仰臥，上肢休息位。治療師下方手放在肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)，將肱骨托起并固定，上方手放在肱骨頭上，將肱骨向后推動(dòng)。如果關(guān)節(jié)疼痛明顯，也可以雙手拇指放在肱骨頭上操作。5、后前向滑動(dòng)患者仰臥，上肢放在體側(cè)，屈肘，前臂放在胸前。治療師雙手拇指放在肱骨頭后方，其余四指放在肩部及肱骨前方,將肱骨頭向前推動(dòng)。6、側(cè)方滑動(dòng)患者仰臥，上肢前屈90°，屈肘，前臂自然下垂。治療師外側(cè)手握住肱骨遠(yuǎn)端及肘部固定,內(nèi)側(cè)手握住肱骨近端內(nèi)側(cè)并向外側(cè)推動(dòng)肱骨。如果關(guān)節(jié)僵硬明顯，治療師也可以用雙手握住肱骨近端，頸肩部抵住肱骨遠(yuǎn)端外側(cè)。松動(dòng)時(shí)，雙手向外，肩部向內(nèi)同時(shí)推動(dòng)肱骨。7、后前向轉(zhuǎn)動(dòng)患者健側(cè)臥位，患側(cè)在上，肩稍?xún)?nèi)旋，稍屈肘，前臂放在身后。治療師雙手拇指放在肱骨頭后面，其余四指放在肩部及肱骨近端前面,由后向前轉(zhuǎn)動(dòng)肱骨。8、前屈擺動(dòng)患者仰臥,上肢前屈至受限處,屈肘90°。治療師外側(cè)下肢屈寬屈膝放在床上與患側(cè)上臂接觸,內(nèi)側(cè)手握住患者腕部,外側(cè)手握住肘部,在活動(dòng)受限處擺動(dòng)。9、外展擺動(dòng)患者仰臥位，肩外展至活動(dòng)受限處，屈肘90°，前臂旋前。治療師內(nèi)側(cè)手從肩背部后方穿過(guò)，固定肩胛骨，手指放在肩上，以防聳肩的代償作用。外側(cè)手托住肘部，并使肩稍外旋和后伸,將肱骨在外展終點(diǎn)范圍內(nèi)擺動(dòng)。10、水平內(nèi)收擺動(dòng)患者坐位，肩前屈90°，屈肘，前臂旋前，手搭在對(duì)側(cè)肩上。治療師同側(cè)手托住患側(cè)肘部，對(duì)側(cè)手握住患側(cè)手部，將患側(cè)上肢水平內(nèi)收擺動(dòng)。11、內(nèi)旋擺動(dòng)患者仰臥，肩外展90°，屈肘90°，前臂旋前。治療師上方手握住肘窩部固定，下方手握住前臂遠(yuǎn)端及腕部,將前臂向床面運(yùn)動(dòng),使肩內(nèi)旋。12、外旋擺動(dòng)患者仰臥，肩外展，屈肘90°。治療師下方手放在肱骨頭前面固定肩部并稍向下加壓，上方手握住前臂遠(yuǎn)端及腕部，將前臂向床面運(yùn)動(dòng)，使肩外旋。13、松動(dòng)肩胛骨患者健側(cè)臥位，患側(cè)在上，屈肘，前臂放在上腹部。治療師上方手放在肩部，下方手從上臂下面穿過(guò)，拇指與四指分開(kāi)，固定肩胛骨下角。雙手同時(shí)向各個(gè)方面活動(dòng)肩胛骨，使肩胛骨作上抬、下降、前伸（向外）、回縮（向內(nèi)）運(yùn)動(dòng)，也可以把上述運(yùn)動(dòng)結(jié)合起來(lái)，作旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。1、治療前評(píng)估手法操作前，對(duì)擬治療的關(guān)節(jié)先進(jìn)行評(píng)估，分清具體的關(guān)節(jié)，找出存在的問(wèn)題（疼痛、僵硬）及其程度。根據(jù)問(wèn)題的主