急性呼吸窘迫綜合征某些進(jìn)展專家講座

急性呼吸窘迫綜合征進(jìn)展急性呼吸窘迫綜合征某些進(jìn)展第1頁2

急性呼吸窘迫綜合征

以前多稱為成人型呼吸窘迫綜合征（ARDS），是各種原因引發(fā)急性呼吸衰竭，臨床上以進(jìn)行性呼吸窘迫、頑固性低氧血癥和非心源性肺水腫為特征。近幾年研究表明，ARDS不是一個病理過程僅限于肺部獨立疾病，而是全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS）在肺部嚴(yán)重表現(xiàn)。作為連續(xù)病理過程，其早期階段為急性肺損傷（acutelunginjury，ALI），重度ALI即ARDS。ARDS晚期多發(fā)展為或合并多臟器功效障礙綜合征（multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS），甚至多臟器功效衰竭（multipleorganfailure，MOF），故病死率很高，為臨床常見急、重癥之一。急性呼吸窘迫綜合征某些進(jìn)展第2頁3定義和概念

急性肺損傷（ALI）和急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）：ALI是指機(jī)體遭受嚴(yán)重?fù)p傷出現(xiàn)以彌漫性肺泡毛細(xì)血管膜為主要損傷部位，造成以肺水腫和微小肺不張為病理特征，呼吸窘迫和頑固性低氧血癥為突出表現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征。ALI嚴(yán)重到一定程度，到達(dá)診療標(biāo)按時即為ARDS。其實，從ALI發(fā)展到ARDS時間短促，在臨床中無法將ALI和ARDS截然區(qū)分。急性呼吸窘迫綜合征某些進(jìn)展第3頁4ALI和ARDS能夠單獨存在，也能夠是MODS或MOF組成部分。發(fā)生ARDS時患者必定經(jīng)歷過ALI，但并非全部ALI都是或都要發(fā)展為ARDS。

急性呼吸窘迫綜合征某些進(jìn)展第4頁

自1967年Ashbaugh報道急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）以來，在過去近30年中，盡管在機(jī)理方面進(jìn)行了廣泛研究，治療仍未能取得突破。所以對ARDS發(fā)病機(jī)制、早期診療和治療研究依然是重癥醫(yī)學(xué)主攻方向。急性呼吸窘迫綜合征某些進(jìn)展第5頁一、病因急性呼吸窘迫綜合征某些進(jìn)展第6頁PredisposingConditionsSepsis(#1cause)SeverePNAAspirationNearDrowningSmokeinhalationMultiplebloodproducttransfusionsSevereTraumaDICDrugoverdose:Heroin,methamphetamine,cocaineAcutepancreatitisSevereBurnLookforthe+TubeSign!!!!急性呼吸窘迫綜合征某些進(jìn)展第7頁二、發(fā)病機(jī)制急性呼吸窘迫綜合征某些進(jìn)展第8頁NORMALALVEOLUSTypeIcellEndothelialCellRBC’sCapillaryAlveolarmacrophageTypeIIcell急性呼吸窘迫綜合征某些進(jìn)展第9頁ACUTEPHASEOFARDSTypeIcellEndothelialCellRBC’sCapillaryAlveolarmacrophageTypeIIcellNeutrophils急性呼吸窘迫綜合征某些進(jìn)展第10頁/.../numero6_05/rossi/articolo1.htm

急性呼吸窘迫綜合征某些進(jìn)展第11頁ProliferativePhase急性呼吸窘迫綜合征某些進(jìn)展第12頁PATHOPHYSIOLOGYAbnormalitiesofgasexchangeOxygendeliveryandconsumptionCardiopulmonaryinteractionsMultipleorganinvolvement急性呼吸窘迫綜合征某些進(jìn)展第13頁

*全身炎性反應(yīng)綜合征(SIRS)和代償性抗炎反應(yīng)綜合征（CARS）二者失衡。

*ARDS發(fā)病三個階段局部炎癥反應(yīng)階段：有限全身炎癥反應(yīng)階段：介質(zhì)入血

SIRS/CARS失衡階段：瀑布樣釋放炎癥擴(kuò)散，失控。細(xì)胞因子，保護(hù)本身破壞。急性呼吸窘迫綜合征某些進(jìn)展第14頁

（一）多形核中性粒細(xì)胞（PMNs）凋亡

在ARDS中調(diào)控作用：PMNs對于機(jī)體抵抗早期感染或損傷含有重

要作用，(生活周期8小時)PMNs凋亡是炎癥過程中調(diào)整其數(shù)目和反應(yīng)性有效辦法。凋

亡延遲或抑制可使PMNs存活時間延長，毒性產(chǎn)物和氧自由基產(chǎn)生增多，引發(fā)炎癥部位損傷加重。急性呼吸窘迫綜合征某些進(jìn)展第15頁

Bello證實，支氣管肺泡灌注液，PMNs凋

亡延遲；*粘細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子（GM-CSF）*粘細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）*TNF-2、IL-1β、IL-6

這些介質(zhì)對PMNs凋亡抑制作用①延長PMNs生命周期②維持了白細(xì)胞各種功效。急性呼吸窘迫綜合征某些進(jìn)展第16頁

（二）核因子κB（NF-κB）對ARDS細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)調(diào)整：

NF-κB是能與各種基因開啟子部位κB位點發(fā)生特異性結(jié)合并促進(jìn)轉(zhuǎn)錄蛋白質(zhì)。NF-κB經(jīng)過影響一些細(xì)胞因子轉(zhuǎn)錄而對細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)產(chǎn)生影響。阻斷NF-κB活化，能夠預(yù)防細(xì)胞因子過分產(chǎn)生。

ARDS病人NF-κB活性顯著增高。

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（三）中性粒細(xì)胞流變學(xué)特征改變在ARDS發(fā)病中作用：

ARDS時中性粒細(xì)胞在炎性介質(zhì)作用下，發(fā)生流變學(xué)特征改變（如變形性降低、體積增加）。再加上肺循環(huán)低灌注壓、大流量、分枝降低使得中性粒細(xì)胞在肺內(nèi)大量聚集并造成組織損傷。急性呼吸窘迫綜合征某些進(jìn)展第18頁ARDS時中性粒細(xì)胞在肺部聚集原因*肺循環(huán)含有低灌注壓、大容量、分枝少特點。肺血管中性粒細(xì)胞含量較其它部位大血管高40~80倍。*中性粒細(xì)胞經(jīng)過肺毛細(xì)血管時間延長；26s(2~120s)，紅細(xì)胞1~2s。

Drost用細(xì)胞經(jīng)過分析儀研究膿毒血癥病人中性粘細(xì)胞流變學(xué)特征，這些細(xì)胞經(jīng)過直徑為8um，長為20um微管。急性呼吸窘迫綜合征某些進(jìn)展第19頁*移動方式：跳躍式快速移動與停頓，變形，在<5.3μm毛細(xì)血管變形時間延長。硬化(rinidity)，變形性降低，體積增大20~100%。（Na+/H+)*粘附形成雙聯(lián)體。幼稚粒細(xì)胞增加。

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ARDS時中性粒細(xì)胞流變學(xué)改變造成中性粒細(xì)胞在肺部滯留，對這一機(jī)理深入探討，必將深化對ARDS病理生理認(rèn)識，并所以帶來新治療路徑。急性呼吸窘迫綜合征某些進(jìn)展第21頁

三、ARDS診療標(biāo)準(zhǔn)急性呼吸窘迫綜合征某些進(jìn)展第22頁

1992年歐美ARDS聯(lián)席會議認(rèn)為，ARDS不是一個獨立疾病而是一個連續(xù)病理過程。*早期稱為急性肺損傷（ALI）*重度ALI即為ARDS

提議采取這兩個術(shù)語來描述這類急性呼吸衰竭并推薦統(tǒng)一診療標(biāo)準(zhǔn)。急性呼吸窘迫綜合征某些進(jìn)展第23頁

ALI診療標(biāo)準(zhǔn):1.急性起病；2.氧合指數(shù)PaO2/FIO2≤300mmHg

（40kPa）（不論是否使用PEEP）;3.正位胸片示兩肺斑片狀陰影；4.PAWP≤

18mmHg（2.4kPa），或無左房壓力增高證據(jù)。急性呼吸窘迫綜合征某些進(jìn)展第24頁ARDS診療標(biāo)準(zhǔn):ALI診療標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上，氧合指數(shù)PaO2/FIO2≤200mmHg（26.67kPa）即可診療為ARDS。急性呼吸窘迫綜合征某些進(jìn)展第25頁Cardiogenicvs.Non-CardiogenicEdemaviaCXRCardiogenicNon-CardiogenicBilateralinfiltratespredominatelyinlungbases.KerleyB’s.Cardiomegaly.DiffuseBilateralpatchyinfiltrateshomogenouslydistributedthroughoutthelungs.Positivetubesign.NoKerleyB’s.急性呼吸窘迫綜合征某些進(jìn)展第26頁Cardiogenicvs.Non-CardiogenicEdemaviaCTCardiogenicNon-Cardiogenic/medpix/medpix_image.html?mode=quiz&imid=16078&quiz=no&comebackto=mode=caption_listNoseptalthickening.Diffusealveolarinfiltrates.Atelectasisofdependentlobesusuallyseen(notwellshownhere)Septalthickening.Moresevereinlungbases.急性呼吸窘迫綜合征某些進(jìn)展第27頁UseofPulmonaryArterialCathetersinARDS

Swan-GanzCatheter急性呼吸窘迫綜合征某些進(jìn)展第28頁ABNORMALITIESOFGASEXCHANGEHypoxemia:HALLMARKofARDSIncreasedcapillarypermeabilityInterstitialandalveolarexudateSurfactantdamageDecreasedFRCDiffusiondefectandrighttoleftshunt急性呼吸窘迫綜合征某些進(jìn)展第29頁

ALI作為ARDS早期階段能夠到達(dá)以下效果:*能夠?qū)RDS進(jìn)行早期防治，從而改善治療效果，提升生存率；*由此而產(chǎn)生標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用于診療高危

ARDS病人，敏感性和特異性均較高，還能夠排除不一樣醫(yī)療條件對ALI和

ARDS診療影響。

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此標(biāo)準(zhǔn)與以往診療標(biāo)準(zhǔn)不一樣之處于于：1）不考慮PEEP水平；2）不把機(jī)械通氣作為診療條件。急性呼吸窘迫綜合征某些進(jìn)展第31頁四、ARDS早期預(yù)測急性呼吸窘迫綜合征某些進(jìn)展第32頁1.血清表面活性蛋白-AARDS病人支氣管肺泡灌洗液（BALF）中SP-A水平降低，而血清水平顯著增高。所以，血清SP-A能夠作為預(yù)測ARDS發(fā)生高危原因。急性呼吸窘迫綜合征某些進(jìn)展第33頁

2.抗IL-8/IL-8復(fù)合物含有ARDS高危原因病人中，BALF

抗IL-8/IL-8復(fù)合物含量越高，發(fā)生ARDS

幾率越大，死亡率也越高。與PMNs在肺泡濃度呈正相關(guān)。急性呼吸窘迫綜合征某些進(jìn)展第34頁

3.HT156

ALI發(fā)病機(jī)理中，肺泡上皮屏障損傷處于中心位置，HT156是人類I型肺泡上皮細(xì)胞膜蛋白成份。ALI病人肺水腫液及血漿中含量數(shù)倍于正常人，表明HT156能夠作為肺泡上皮損傷生化標(biāo)識物，有利于預(yù)測ALI發(fā)生。急性呼吸窘迫綜合征某些進(jìn)展第35頁五、ARDS治療進(jìn)展急性呼吸窘迫綜合征某些進(jìn)展第36頁

依據(jù)對ARDS發(fā)病機(jī)制了解，當(dāng)前ARDS治療包含兩個方面：1）急性呼吸衰竭處理，目標(biāo)為重建完整呼吸屏障；2）全身炎性反應(yīng)綜合征處理，目標(biāo)為糾正原發(fā)病，降低繼發(fā)性全身損害。急性呼吸窘迫綜合征某些進(jìn)展第37頁（一）呼吸支持1.通氣治療目標(biāo)，機(jī)械通氣—高壓肺損傷—傳統(tǒng)機(jī)械通氣肺泡改變：確保氧供，排除CO2，降低呼吸負(fù)荷；2.通氣效果評價*從PaO2—組織氧供*PaO2≥50mmHg（6.67kPa）*CI≥2.21/分/米2

為適宜氧合標(biāo)準(zhǔn)。急性呼吸窘迫綜合征某些進(jìn)展第38頁

3.低氣道壓維持*低潮氣量+適度PEEP*最大肺泡跨膜壓不能超出25~30cmH2O4.肺泡重建最正確PEEP：①分流15%；

②PaO2/FIO2≥300mmHg；③PaCO2-PetCO2差最小5.適度鎮(zhèn)靜辦法急性呼吸窘迫綜合征某些進(jìn)展第39頁LowTidalVolumeStrategiesinARDSHighlunginflationvolumesoverdistendmorecompliantportionsofthelung.Inthepastourhightidalvolumestrategiesmayhaveactuallycausedlunginjury(“ventilatorlung”).Usinglowerlungvolumesmaypreventoverdistensionandreduceventilatorinducedlunginjury.急性呼吸窘迫綜合征某些進(jìn)展第40頁MortalityPriortoHospitalDischarge6ml/kg12ml/kgP=0.0054急