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文檔簡介

兒童完全病歷

兒科完全病歷格式一般情況主訴現(xiàn)病史既往史（7歲以上包括系統(tǒng)回顧）

兒科完全病歷格式個人史家族史體格檢查TPRBPWt一般情況皮膚粘膜(胎記等）淋巴結頭部五官：頭顱（頭圍，前囟未閉者：大小，張力）、眼、耳、鼻、口腔（出牙幾顆）

頸部

兒科完全病歷格式胸廓

肺部視診觸診叩診聽診心臟視診觸診叩診：心濁音界（大于7歲詳細叩，小于7歲叩左右心界）聽診血管檢查（大于7歲要查）

兒科完全病歷格式腹部視診(腹圍）觸診叩診聽診肛門外生殖器：不能寫未查脊柱四肢神經系統(tǒng)

兒科完全病歷格式實驗室檢查病歷摘要診斷依據(jù)鑒別診斷初步診斷病例分型診療計劃醫(yī)師簽名

各年齡小兒呼吸、脈搏年齡呼吸（次/分）脈搏（次/分）新生兒40-45120-140＜1歲30-40110-1301-3歲25-30100-1204-7歲20-2580-1008-14歲18-2070-90

病歷書寫規(guī)范文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。注意書寫頁眉與頁腳，不許有空行、出格不許有涂抹、刮擦錯別字醫(yī)學術語的規(guī)范運用使用中文、通用的外文縮寫無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱可用外文一律使用阿拉伯數(shù)字，日期和時間，采用24小時制記錄診斷的規(guī)范書寫應用藍黑墨水、碳素墨水

病歷書寫常見問題涂抹、刮擦頁眉頁腳未寫完整，完全病歷標題未寫，空行。住址不詳細，未記錄電話號碼。入院及記錄日期要具體到時分。主訴與現(xiàn)病史不符?，F(xiàn)病史分段寫。未用醫(yī)學術語：“打退燒針”，“指端發(fā)白”，“頸部雙側靠后”有腫塊，“頸部抵抗力正?！?，“皮下脂肪不豐滿”等。漏項：個人史（出生史，喂養(yǎng)史，生長發(fā)育史,生活史），系統(tǒng)回顧（8），輸血史，心界叩診表，血管檢查，肛門外生殖器，神經系統(tǒng)，手術疤痕，淋巴結硬度、活動度、觸痛。

病歷書寫常見問題體溫、脈搏等，未按順序寫。頭圍胸圍等寫在相應位置。不規(guī)范或錯誤：“望”觸叩聽，R18次/min，血小板300×106/L，BR，ESR20mm/L，膝反射陽性，巴氏征正常。摘要：字數(shù)太多，只要寫3段：病史、體查、實驗室檢查，300字

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