婦產(chǎn)科學(xué)第六章 自然流產(chǎn)

第六章

自然流產(chǎn)掌握流產(chǎn)一系列過程中各階段的臨床表現(xiàn)及不同階段的處理原則流產(chǎn)概念：妊娠不足28周，胎兒體重不足1000g，尚未具有獨立生活能力，因某種原因使其妊娠中斷者，稱為流產(chǎn)。按時間分類:

早期流產(chǎn)<12周晚期流產(chǎn)12—不足28周按意愿分類:

人工流產(chǎn)自然流產(chǎn)（占10-15%）

生化妊娠（經(jīng)前發(fā)生的流產(chǎn)）凡妊娠＜28W、體重＜1000G

終止者---流產(chǎn)定義:早期流產(chǎn)晚期流產(chǎn)早產(chǎn)12w28w足月產(chǎn)妊娠時限異常示意圖流產(chǎn)一、病因（一）胚胎（或胎兒）因素（二）母體因素（三）外界因素（四）免疫因素1．胚胎發(fā)育異常早期流產(chǎn)最常見原因，染色體異常所致的流產(chǎn)約占50～60%。2．胎盤異常由于滋養(yǎng)層發(fā)育不全，胎盤絨毛變性，或胎盤附著位置過低，胎兒胎盤循環(huán)障礙，導(dǎo)致流產(chǎn)。1．急性傳染病，高熱、感染引起宮縮導(dǎo)致流產(chǎn)；病原體或毒素造成胎兒死亡，TORCH感染

2.嚴重貧血或心衰，致胎兒缺氧死亡；3.內(nèi)分泌失調(diào)，如黃體功能不全，致蛻膜發(fā)育不良，影響孕卵發(fā)育；甲狀腺功能減退、嚴重糖尿病等；4.子宮發(fā)育不良、子宮肌瘤或畸形，也可妨礙胚胎發(fā)育；5.子宮頸內(nèi)口松弛，不能承受增大的胎兒胎囊壓力，致晚期流產(chǎn)；6.強烈的精神刺激、外傷或性交。有毒物質(zhì)（鎘、鉛、有機汞）及放射性物質(zhì)可能直接作用于胎兒細胞，也可能通過胎盤影響胎兒，造成流產(chǎn)。

配偶的組織相容性抗原導(dǎo)致母兒雙方免疫不適應(yīng)，母兒血型不合等，均可發(fā)生母體排斥胎兒以致流產(chǎn)。

病理孕8周前的早期流產(chǎn)，胎盤絨毛發(fā)育不成熟，胚胎絨毛易與底蛻膜分離，致剝離面出血，壞死胚胎猶如宮內(nèi)異物，刺激子宮收縮伴宮頸擴張，妊娠物多能完全排出，出血不多。8-12周胎盤絨毛發(fā)育旺盛，與底蛻膜聯(lián)系較牢固，妊娠物往往不易完整排出，出血量較多，且經(jīng)久不止。孕12周以后的晚期流產(chǎn)，胎盤已完全形成，流產(chǎn)時先出現(xiàn)腹痛，然后排出胎兒、胎盤。臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)為停經(jīng)后陰道流血和腹痛。但一部分患者無停經(jīng)史，孕早期流產(chǎn)所致陰道流血難以與月經(jīng)異常鑒別。孕12周前的早期流產(chǎn)：先出現(xiàn)陰道流血，而后出現(xiàn)腹痛，排出胚胎或胎兒孕12周后的晚期流產(chǎn)：先出現(xiàn)腹痛（陣發(fā)性子宮收縮），而后出現(xiàn)陰道流血，與早產(chǎn)和足月產(chǎn)相似。晚期流產(chǎn)時胎盤與宮壁附著牢固，如胎盤粘連僅部分剝離，可致大出血、休克、甚至死亡。胎盤殘留過久，可形成胎盤息肉，引起反復(fù)出血、貧血及繼發(fā)感染。臨床類型

（按自然流產(chǎn)發(fā)展的不同階段）先兆流產(chǎn)threatenedabortion難免流產(chǎn)inevitableabortion不全流產(chǎn)incompleteabortion完全流產(chǎn)completeabortion（特殊類型）稽留流產(chǎn)missedabortion習(xí)慣性流產(chǎn)habitualabortion流產(chǎn)感染septicabortion一、先兆流產(chǎn)先少量陰道流血，繼之陣發(fā)輕微下腹痛或腰背痛，無妊娠物排出；查體：宮口未開，胎膜未破，妊娠物未排出，子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符。彩超示胚胎存活。

休息，禁性生活，酌情用藥，心理治療繼續(xù)妊娠（陰道流血停止，B超示胚胎存活）難免流產(chǎn)（B超示胚胎發(fā)育不良，β-HCG持續(xù)不升或下降）要點：處置結(jié)局可用危害小的鎮(zhèn)靜藥物，如魯米那，孕早期不能用安定；黃體酮適用于黃體不全的患者。維生素e每日30～50mg，以促進胚胎發(fā)育。甲狀腺機能低下的患者每日口服甲狀腺素。二、難免流產(chǎn)又稱不可避免流產(chǎn)陰道流血多，伴陣發(fā)性下腹痛加重，或出現(xiàn)陰道流液（破膜）查體：宮口開大，或已破膜，偶可見妊娠物堵塞于宮頸口內(nèi)，子宮大小與停經(jīng)周數(shù)基本相符或略小。彩超示胎囊下降。診斷明確后早期流產(chǎn)應(yīng)立即刮宮，盡快清除宮腔內(nèi)容物，可同時肌注或靜滴催產(chǎn)素，以促進宮縮，減少出血。晚期流產(chǎn)胎兒胎盤排出后必要時行清宮術(shù)。必要時抗生素預(yù)防感染。

完全流產(chǎn)

不全流產(chǎn)要點：處置結(jié)局三、不全流產(chǎn)指部分胚胎已排出體外，尚有殘留胚胎在子宮腔內(nèi)或嵌頓于宮口，或胎兒排出后胎盤滯留宮腔或嵌頓于宮頸口。由于子宮腔內(nèi)有胚物殘留，子宮不能很好收縮，而流血不止，甚至因出血過多致休克。

查體：宮口開大，宮頸口有妊娠物堵塞及持續(xù)性流血，子宮小于停經(jīng)周數(shù)。彩超：示宮腔內(nèi)有部分胚胎組織。及時清宮（刮宮術(shù)或鉗刮術(shù)）。出血多有休克者，應(yīng)同時輸血輸液，并給予抗生素預(yù)防感染。要點：處置：四、完全流產(chǎn)妊娠物全部排出，陰道流血減少或消失，腹痛減輕或消失。查體：宮口已閉，子宮接近正常大。彩超示宮腔無妊娠物。

處置：休息要點：鑒別診斷

早期流產(chǎn)應(yīng)與異位妊娠、葡萄胎、功血、盆腔炎、子宮肌瘤、急性闌尾炎等相鑒別。各型流產(chǎn)的鑒別診斷（表9-1）類型

病史婦科檢查出血量下腹痛組織排出宮頸口子宮大小先兆流產(chǎn)少無或輕無閉與妊娠周數(shù)相符難免流產(chǎn)中→多加劇無擴張相符或略小不全流產(chǎn)少→多減輕部分排出擴張或有物堵塞或閉小于妊娠周數(shù)完全流產(chǎn)少→無無全部排出閉正?；蚵源笪濉⒒袅鳟a(chǎn)（過期流產(chǎn)）指胚胎或胎兒已死亡滯留宮腔內(nèi)未能及時自然排出者。早孕反應(yīng)消失，有或無先兆流產(chǎn)癥狀，若已為中期妊娠，孕婦腹部不見增大，胎動消失，未聞及胎心。查體：宮口未開，子宮小于停經(jīng)周數(shù)。胎盤組織可機化與子宮壁粘連—刮宮困難；凝血功能障礙—DIC

要點：并發(fā)癥：稽留流產(chǎn)處置：刮宮：子宮＜12孕周者，可行刮宮術(shù)，若一次未凈，于5-7日后再次刮宮；引產(chǎn)：子宮＞12孕周者靜滴縮宮素促胎兒、胎盤排出。術(shù)前給炔雌醇、苯甲酸雌二醇，以提高子宮肌對催產(chǎn)素的敏感性，并備血，術(shù)中注射催產(chǎn)素以減少出血。若出現(xiàn)凝血功能障礙，應(yīng)盡早使用肝素、纖維蛋白原及輸新鮮血、新鮮冰凍血漿等，待凝血功能好轉(zhuǎn)后再行刮宮。

六、習(xí)慣性流產(chǎn)要點：連續(xù)自然流產(chǎn)三次或以上。

近年常用復(fù)發(fā)性流產(chǎn)取代習(xí)慣性流產(chǎn)，改為連續(xù)2次及2次以上的自然流產(chǎn)。早期流產(chǎn)—黃體功能不全、精神因素、垂體功能不足、染色體異常、免疫功能異常、精子缺陷

、甲低等。晚期流產(chǎn)—宮頸內(nèi)口松弛、子宮畸形、子宮肌瘤、母兒血型不合等。病因：子宮畸形單角子宮雙角子宮子宮縱隔子宮畸形的影像學(xué)孕前及孕早期全面檢查；于流產(chǎn)發(fā)生月份前即開始保胎治療，子宮頸機能不全——孕前行宮頸內(nèi)口修補術(shù)或于妊娠14~18周行宮頸內(nèi)口環(huán)扎術(shù)產(chǎn)前早期入院待產(chǎn)。原因不明者出現(xiàn)妊娠征兆時及時補充VitE，并應(yīng)用黃體酮、絨促性素等保胎至妊娠10周或超過以往發(fā)生流產(chǎn)的周數(shù)，禁性生活。主動免疫治療。習(xí)慣性流產(chǎn)處置七、流產(chǎn)感染不全流產(chǎn)或人流史陰道流血持續(xù)并有異味，腹痛查體：下腹壓痛，宮頸搖擺痛，子宮有壓痛彩超示子宮大、宮腔內(nèi)有殘留。先用抗生素控制感染后清宮；出血量多，可在抗感染同時清宮；切不可用刮匙全面搔刮宮腔，以免感染擴散；術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用抗生素，感染控制后行徹底刮宮。子宮嚴重感染者，應(yīng)行手術(shù)引流，必要時切除子宮。

要點：處置：先兆流產(chǎn)稽留流產(chǎn)難免流產(chǎn)不全流產(chǎn)完全流產(chǎn)流產(chǎn)感染習(xí)慣性流產(chǎn)胎兒死亡胎兒存活繼續(xù)妊娠≥3次易發(fā)停止繼續(xù)病案討論1.流產(chǎn)的定義:A妊娠＜37周，胎兒體重＜2500g而終止者B妊娠＜28周，胎兒體重＜1000g而終止者C妊娠＜38周，胎兒體重＜2500g而終止者D妊娠＜24周，胎兒體重＜1500g而終止者E妊娠＜36周，胎兒體重＜2500g而終止者(B)2.先兆流產(chǎn)的診斷依據(jù)不包括：A尿妊娠試驗陰性B停經(jīng)后少量陰道出血C下腹墜痛D子宮大小與停經(jīng)時間相符E子宮頸口未開（A）3.晚期習(xí)慣性流產(chǎn)最多見的原因是：A胚胎發(fā)育異常B胎盤功能不全C染色體異常D子宮畸形E宮頸內(nèi)口松弛（E）病例（一）患者曾某，女，35歲，因“停經(jīng)38天，少許陰道血性分泌物1天”于2013-4-9入院。平素月經(jīng)規(guī)律，4/30天，末次月經(jīng)2013-3-2，停經(jīng)35天測尿HCG（+），昨日開始出現(xiàn)少量陰道血性分泌物，咖啡色，無腹痛。患者曾于2009年、2010年、2011年分別于孕40-50天自然流產(chǎn)一次，曾在當?shù)蒯t(yī)院檢查夫婦染色體正常，宮腔鏡提示正常宮腔，婦科內(nèi)分泌六項檢查正常。既往史、個人史、家族史無特殊。月經(jīng)史：14（4/30天），量中等，無痛經(jīng)?；橛罚?0歲結(jié)婚，G4P0A3L0，曾于2009年、2010年、2011年分別于孕40-50天自然流產(chǎn)一次。體格檢查一般內(nèi)科查體無異常。婦檢：外陰正常，陰道通暢，內(nèi)見少量咖啡色血跡，宮頸大小正常，光滑，宮體前位，稍大，質(zhì)軟，雙附件未捫及包塊及壓痛。輔助檢查尿妊娠試驗（+）夫婦染色體正常，宮腔鏡提示正常宮腔，婦科內(nèi)分泌六項檢查正常，甲狀腺功能三項正常。入院診斷：先兆流產(chǎn)？習(xí)慣性流產(chǎn)高齡初產(chǎn)入院后查B超提示：宮內(nèi)早早孕。HCG：12638U/L、P28ug/L。封閉抗體陰性、抗心磷脂抗體IgM強陽性，其他大致正常。討論：考慮該患者存在同種免疫異常及自身免疫異常致習(xí)慣性流產(chǎn)，給予主動免疫治療，孕39周順娩一男活嬰。最后診斷：先兆流產(chǎn)習(xí)慣性流產(chǎn)高齡初產(chǎn)病例（二）患者李某，女，27歲，因“停經(jīng)14周，B超發(fā)現(xiàn)胚胎停育1天”于2013年5月21日入院。平素月經(jīng)規(guī)律，4/30天，LMP：2013-2-14，停經(jīng)35天查尿妊娠試驗（+），停經(jīng)50天始有惡心等早孕反應(yīng)。孕期無感冒、發(fā)熱，無射線、藥物等不良接觸史。今日產(chǎn)檢B超提示“宮內(nèi)早孕，胚胎大小相當于8周，未探及胎心及胎動，顯示胚胎停育聲像”?；颊邿o下腹痛，無陰道流血。既往史、個人史、家族史無特殊。月經(jīng)史：14（4/30天），量中等，無痛經(jīng)?；橛罚阂鸦?，G1P0A0L0，丈夫體健。體格檢查一般內(nèi)科查體無異常婦檢：外陰發(fā)育正常，陰道通暢，粘膜光滑，未見血跡。宮頸光滑，大小正常，無組織物堵塞，宮體前位，如孕2個月大小，質(zhì)軟，活動好，無壓痛