口服胺碘酮在治療心肌梗死后心律失常的應(yīng)用專家講座

口服胺碘酮在治療心肌梗死后心律失常應(yīng)用口服胺碘酮在治療心肌梗死后心律失常的應(yīng)用第1頁胺碘酮－Ⅲ類抗心律失常藥品室性心律失常

室上性心律失常其它藥品治療無效頑固并危及生命惡性室性心律失常

口服胺碘酮在治療心肌梗死后心律失常的應(yīng)用第2頁室性心律失常被認(rèn)為是急性心肌梗塞后患者心源性猝死獨立危險原因之一CAST試驗表明Ⅰ

類抗心律失常藥品（如氟卡尼、莫雷西嗪）并未降低這類患者死亡率

胺碘酮能降低室性心律失常發(fā)生，而且能降低總死亡率和心律失常死亡率

口服胺碘酮在治療心肌梗死后心律失常的應(yīng)用第3頁電生理作用阻滯鉀離子通道、阻滯鈣離子通道、阻滯鈉離子通道、非競爭性拮抗α、β受體延長動作電位時程——阻滯鉀離子通道減慢房室結(jié)和浦肯野氏纖維傳導(dǎo)——阻滯鈉離子和鈣離子通道降低竇房結(jié)和浦肯野氏纖維自律性——阻滯鈉離子和鈣離子通道口服胺碘酮在治療心肌梗死后心律失常的應(yīng)用第4頁阻滯鉀離子通道抑制快延遲整流外向鉀電流和慢延遲整流外向鉀電流抑制ATP敏感鉀離子通道在心動過速時，慢延遲整流外向鉀電流復(fù)極電流加大，使胺碘酮所造成復(fù)極時間延長在心率加緊時仍保持不變，降低尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速口服胺碘酮在治療心肌梗死后心律失常的應(yīng)用第5頁非競爭性拮抗α、β受體擴張冠狀動脈，增加心肌血供擴張外周動脈，降低外周阻力，降低血壓，降低心肌耗氧量對心排出量無顯著影響口服胺碘酮在治療心肌梗死后心律失常的應(yīng)用第6頁對心肌梗死后電生理

改變影響胺碘酮在去極化組織中（如缺血心?。┲懈p易阻滯非激活狀態(tài)Na+通道，影響傳導(dǎo)和興奮性，消除心肌缺血時膜電位下降造成自動去極化心肌缺血時細(xì)胞內(nèi)K+經(jīng)過KATP外流，造成細(xì)胞外K+濃度增高，細(xì)胞膜部分去極化，引發(fā)異常自主心律或折返，而胺碘酮對ATP敏感K+通道有阻滯作用，可阻止這類心律失常發(fā)生口服胺碘酮在治療心肌梗死后心律失常的應(yīng)用第7頁缺血早期，Ca2＋經(jīng)過非特異性Ca2＋通道和Na＋－Ca2＋交換使細(xì)胞內(nèi)游離Ca2＋濃度升高，造成去極化內(nèi)向電流，引發(fā)后除極和觸發(fā)活動。而胺碘酮阻滯非激活狀態(tài)Ca2＋通道，從而抑制Ca2＋介導(dǎo)觸發(fā)活動，延長后除極缺血可造成細(xì)胞內(nèi)游離Ca2＋濃度升高還可激活蛋白水解酶和磷脂酶，二者可降解磷脂，產(chǎn)生溶血磷酸甘油酯，后者可在肌膜上堆積，引發(fā)膜去極化和動作電位時程改變。所以胺碘酮可阻止磷脂酶對細(xì)胞膜磷脂破壞作用口服胺碘酮在治療心肌梗死后心律失常的應(yīng)用第8頁所以，胺碘酮可消弱缺血造成一系列惡性電生理改變，阻止急性冠狀動脈阻塞后心律失?？诜返馔谥委熜募」Ｋ篮笮穆墒С５膽?yīng)用第9頁藥代動力學(xué)生物利用度22－85％，平均50%口服后血藥濃度達(dá)峰需2－10小時t1/213-30天廣泛分布于肺、肝、脂肪組織中經(jīng)肝代謝，經(jīng)膽汁排泄，幾乎不經(jīng)腎臟排泄，故對于腎功效不全患者也能夠使用且普通不需減量口服胺碘酮在治療心肌梗死后心律失常的應(yīng)用第10頁臨床研究BASIS(BaselAntiarrhythmicStudyofInfarctSurvivial)

對象：312例急性心肌梗死后無癥狀室性心律失?；颊?，隨機分組1組：100例患者使用I類抗心律失常藥品治療2組：98例患者為小劑量胺碘酮治療（口服1000mg/dx5d后改為200mg/d）3組：114例患者未使用抗心律失常藥品治療口服胺碘酮在治療心肌梗死后心律失常的應(yīng)用第11頁隨訪1年，三組死亡率分別為10％，5％，13％，胺碘酮較未治療組死亡率下降61％（p<0.05）1組

2組

3組累計猝死（例）841022非心源性猝死（例）1135非心源性死亡（例）1023累計1051530口服胺碘酮在治療心肌梗死后心律失常的應(yīng)用第12頁心律失常事件發(fā)生率，胺碘酮組較未治療組下降66％（P<0.01）1組2組3組累計猝死（例）841022無癥狀VT（例）1045有癥狀VT/VF（例）116（5）8累計1051934口服胺碘酮在治療心肌梗死后心律失常的應(yīng)用第13頁對于心率變異指數(shù)（HRVindex）≤20u363例患者進行分析胺碘酮組183例對照組180例總例數(shù)死亡例數(shù)百分比胺碘酮組18384.4%對照組1802312.8%死亡降低率66%(p=0.0054)口服胺碘酮在治療心肌梗死后心律失常的應(yīng)用第14頁結(jié)論對于LVEF≤45％，HRV減退患者可預(yù)防性應(yīng)用胺碘酮治療口服胺碘酮在治療心肌梗死后心律失常的應(yīng)用第15頁CAMIAT

（TheCanadianAmiodaroneMyocardialInfarctArrhythmiaTrial）對象：1202例心肌梗死后6－45天，而且在急診心電監(jiān)測上有室性期前收縮≥10次/小時，或最少1次室性心動過速患者，隨機、雙盲分組胺碘酮組606例，對照組596例，隨訪2年口服胺碘酮在治療心肌梗死后心律失常的應(yīng)用第16頁結(jié)果

胺碘酮組（例）撫慰劑組（例）相關(guān)危險性降低百分率（％）P室顫復(fù)蘇或心律失常死亡（例）153148.50.016心律失常死亡（例）152432.60.114心源性死亡（例）304427.40.087總死亡（例）375021.20.136口服胺碘酮在治療心肌梗死后心律失常的應(yīng)用第17頁藥品用量合理起始負(fù)荷量是800－1600mg/d，分次服用，2－3周減量到400－600mg/d，維持1年左右有些患者可深入減量到200-300mg/d普通國內(nèi)用量較小，200mgtid一周后減量至200mgbid治療一周后改為維持量200mgqd治療口服胺碘酮在治療心肌梗死后心律失常的應(yīng)用第18頁當(dāng)減量至200mg/d時，室性心律失經(jīng)常易復(fù)發(fā)，這時可再加用一個抗心律失常藥品，尤其是β受體阻滯劑（近期關(guān)于EMIAT和CAMIAT研究數(shù)據(jù)分析表明，對于總死亡、心源性死亡、心律失常致死亡率等，β受體阻滯劑和胺碘酮聯(lián)合應(yīng)用組均顯著低于單純胺碘酮治療組）假如胺碘酮加量療效不理想或不能耐受，則可應(yīng)用小