市婦幼保健院醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件報告表

市婦幼保健院醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件報告表﹡報告日期：年月日時分﹡事件發(fā)生日期：年月日時分A．患者資料﹡1.姓名：2.性別：3.年齡4.門診號/住院號5.臨床診斷：6.在場相關(guān)人員或相關(guān)科室:B．不良事件情況﹡7．事件發(fā)生場所：急診門診病房醫(yī)技部門行政后勤部門其它8．不良后果：無有（請寫出）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿事件經(jīng)過（可另加附頁）:10.患者目前狀況：C．不良事件類別﹡醫(yī)護安全事件：包括針刺、銳器刺傷、接觸化療藥、傳染病等導(dǎo)致?lián)p害的不良事件知情告知事件：如知情告知不準(zhǔn)確、未行知情告知、未告知先簽字、告知與書面記錄不一致、告知書未簽字等不良事件設(shè)備器械使用事件：設(shè)備故障或使用不當(dāng)導(dǎo)致的不良事件輸血事件：醫(yī)囑、備血、傳送及輸血不當(dāng)引起的不良事件藥物調(diào)劑分發(fā)錯誤事件：醫(yī)囑、處方、給藥、調(diào)劑等不良事件基礎(chǔ)護理事件：如摔倒、墜床、誤吸、誤咽、未按醫(yī)囑執(zhí)行禁食/禁水、無約束固定、燒燙傷事件等病案重大缺陷:包括未書寫門診病歷、缺少手術(shù)記錄、輸血記錄、出院記錄；性別記錄錯誤、血型記錄錯誤、手術(shù)部位左右記錄錯誤、單雙胎記錄錯誤、無資質(zhì)人員書寫記錄等治療錯誤事件：患者、部位、器材、劑量等選擇錯誤；不認(rèn)真查對事件等方法/技術(shù)錯誤事件：遺忘、未治療、延期、時間或程序錯誤、不必要的治療、滅菌/消毒錯誤、體位錯誤等導(dǎo)管操作事件：靜點滴漏/滲、導(dǎo)管脫落/斷裂/堵塞、連接錯誤等放射安全事件：如放射線泄露、放射性物品丟失、未行防護、誤照射等不作為事件：醫(yī)療護理工作中已發(fā)現(xiàn)問題，但未及時處理及匯報，導(dǎo)致的不良后果加重等事件營養(yǎng)與飲食事件：如飲食類別錯誤、未按醫(yī)囑用餐或禁食等物品運送事件：如延遲、遺忘、丟失、破損、未按急需急送、品種規(guī)格錯誤等信息傳遞錯誤事件：醫(yī)師、護理、醫(yī)技判定意見錯誤、醫(yī)囑錯誤（口頭及書面）、其它傳遞方式錯誤醫(yī)療技術(shù)檢查事件：檢查人員無資質(zhì)、標(biāo)本丟失或弄錯標(biāo)本、試劑管理、醫(yī)療信息溝通錯誤；遲報、漏報、錯報結(jié)果等非預(yù)期事件：非預(yù)期重返ICU或延長住院時間其它事件：非上列之異常事件D.不良事件的等級﹡Ⅰ級事件Ⅱ級事件Ⅲ級事件Ⅳ級事件E．事件發(fā)生后及時處理與分析﹡導(dǎo)致事件的可能原因：事件處理情況（提供補救措施或改善建議）：F.不良事件評價（主管部門填寫）主管部門意見:G．持續(xù)改進措施（主管部門或醫(yī)療質(zhì)量管理委員會填寫）H．選擇性填寫項目（Ⅰ、Ⅱ級事件必填﹡，Ⅲ、Ⅳ級事件建議填寫）報告人：醫(yī)師護理其他當(dāng)事人的類別：本院進修生實習(xí)學(xué)生其他職稱：高級中級