甲狀腺超聲檢查診斷技術規(guī)范

甲狀腺一、毒性彌漫性甲狀腺腫1.病理與臨床毒性彌漫性甲狀腺腫又稱原發(fā)性甲狀腺功能亢進癥、突眼性甲狀腺腫或Graves病，是一種伴甲狀腺激素分泌增多的特異性自身免疫病。本病多見于20～40歲青年女性，男女比例約1：5。主要病變改變是實質組織的增生和肥大。臨床特征為多器官和高代謝狀態(tài)，主要表現(xiàn)有：心慌、怕熱、多汗、食欲亢進、大便次數(shù)增多、消瘦、情緒激動等，約1/3的患者有眼球突出。2.聲像圖表現(xiàn)（1）甲狀腺彌漫性對稱性腫大，被摸規(guī)整。（2）未經(jīng)治療的初發(fā)著，腺體表現(xiàn)可分為兩種類型：①彌漫回聲減低型：雙側腺體彌漫性回聲減低、較為均勻，CDFI表現(xiàn)為“火海征”；②散在回聲減低型：雙側腺體內多個邊界模糊的片狀回聲減低區(qū)，探頭擠壓后回聲增強和范圍縮小；CDFI表現(xiàn)為回聲減低處血流心慌尤為豐富。此型常見于年齡較大者。（3）病程較長或反復發(fā)作者，腺體回聲水平可與正常腺體相當，不均勻，部分病例因形成纖維分隔而出現(xiàn)條狀高回聲。（4）多數(shù)病例甲狀腺上、下動脈內徑增寬，流速明顯加快，阻力減低。3.報告書寫舉例甲狀腺右葉6.0x2.5x2.6cm，左葉6.2x2.4x2.7cm，峽部厚0.6cm，腺體組織回聲減低、不均，未見明確占位性病變；CDFI：腺體內血流明顯增多，呈“火海征”改變，右甲狀腺下動脈PSV90cm/s，EDV45cm/s。超聲提示：甲狀腺彌漫性腫大、血流明顯增多（結合臨床考慮Graves?。?.鑒別診斷（1）單純性甲狀腺腫：本病系地方性缺碘引起的疾病，也有散發(fā)性病例。表現(xiàn)為腺體散在回聲減低，從二維聲像圖上與結節(jié)性甲狀腺腫不易區(qū)分。后者開始時似單純性甲狀腺腫，但隨著病情的發(fā)展，歌部分組織反復增生與復舊，形成纖維間隔及多個結節(jié)。甲狀腺兩側葉不對稱增大是特征。CDFI檢查缺乏血流血流心慌，其流速<30cm/s，與甲亢“火海征”截然不同，（3）橋本甲狀腺炎：病情動態(tài)發(fā)展，聲像圖隨之動態(tài)變化。甲狀腺增大多以前后徑改變?yōu)槊黠@，而甲亢的腺體增大以長徑改變?yōu)槊黠@，而且橋本甲狀腺炎血中抗甲狀腺球蛋白和抗微利體抗體增高。（4）甲狀腺腺瘤：部分患者合并甲亢，從聲像圖上易于與甲亢鑒別。5.臨床價值僅依靠超聲檢查較難對本病作出明確診斷，需結合臨床癥狀、體征及實驗室檢查結果方能作出明確診斷。另外，超聲能夠準確測量甲狀腺體積，了解腺體的血供狀況，從而幫助選擇治療方式。二、單純性彌漫性甲狀腺腫1.病例與臨床單純性彌漫性甲狀腺腫是單純性甲狀腺腫的早期階段，甲狀腺兩側葉呈對稱性彌漫性腫大，一般不伴有甲狀腺的功能變化和全身癥狀。甲狀腺過度腫大者可壓迫周圍器官組織而產(chǎn)生相應的癥狀：①壓迫氣管造成呼吸困難；②壓迫食管引起吞咽困難；③壓迫頸靜脈、上腔靜脈造成頭面部及上肢水腫；④壓迫周圍神經(jīng)引起聲音嘶啞或霍納綜合征。2.聲像圖表現(xiàn)（1）甲狀腺呈彌漫性、對稱性腫大，表面平整，腫大程度常較毒性彌漫性甲狀腺腫明顯。腺體腫大明顯時，可壓迫氣管、頸部血管，并使血管移位。（2）病程早期腺體內部回聲基本正常；病程后期腺體實質回聲普遍不均處，猶豫濾泡內充滿膠質而高度擴張，腺體內顯示彌漫分布的多發(fā)薄壁無回聲區(qū)伴囊內點狀強回聲。（3）腺體內血流信號無明顯增多，甲狀腺上動脈內徑正?；蛏栽鰧?，流速在正常范圍內或輕度增高。4.鑒別診斷（1）結節(jié)性甲狀腺腫：腺體增大成不對稱性，表面不光滑，并伴有多個大小不等的結節(jié)。而單純性甲狀腺腫呈彌漫性對稱性增大，表面光滑，內無囊性結節(jié)以外的其它類型結節(jié)形成。（2）毒性甲狀腺腫。5.臨床價值超聲作為首選的影像方法，依據(jù)聲像圖表現(xiàn)和甲狀腺功能，不難對本病作出診斷，并且能夠準確測量甲狀腺大小。三、橋本甲狀腺炎1.病例與臨床橋本甲狀腺炎又稱為慢性淋巴細胞性甲狀腺炎，是一種自身免疫性疾病。好發(fā)于30～50歲的中青年女性。鏡檢：甲狀腺組織中淋巴細胞和漿細胞呈彌漫性侵潤，此外還有中等程度結締組織增生。病程后期腺體纖維化明顯并有腺體萎縮。本病起病隱匿，常無特殊癥狀。體檢觸及甲狀腺正常大小或中度彌漫性腫大，腺體如橡皮。血甲狀腺球蛋白抗體和抗微粒體抗體增高。2.聲像圖表現(xiàn)（1）甲狀腺兩側葉彌漫性腫大，以前后徑改變最為明顯，峽部也明顯增厚，病程后期可表現(xiàn)腺體萎縮。（2）腺體聲像圖表現(xiàn)為以下類型：①彌漫回聲減低型：表現(xiàn)為腫大腺體彌漫性回聲減低，較為均勻，伴有許多條狀高回聲，腺體內不滿搏動性彩色血流信號，密集如一片火的海洋，即“火海征”，與毒性彌漫性甲狀腺腫表現(xiàn)類似。②彌漫網(wǎng)絡型：腫大腺體內見許多散在細小低回聲而呈網(wǎng)絡狀改變，CDFI顯示血供豐富，呈彌漫分性分布；③萎縮型：腺體呈彌漫性萎縮，無或輕度血流信號增加；④局限型：病變局限在某一區(qū)域。（3）病程早期甲狀腺上動脈血流速明顯加快，血流量增多。3.鑒別診斷（1）亞急性甲狀腺炎。（2）甲狀腺癌：慢性淋巴細胞性甲狀腺炎如為局限型病變，應與甲狀腺癌相鑒別。聲像圖不典型時，可采用超聲引導下穿刺細胞學檢查或組織學活檢，以明確診斷，（3）結節(jié)性甲狀腺腫：慢性淋巴細胞性甲狀腺炎在甲狀腺內偶爾可見多個小的高回聲結節(jié)，是由淋巴組織。殘余濾泡和上皮組織形成的。與甲狀腺腫鑒別。5.臨床價值超聲表現(xiàn)不能單獨對本病作出明確診斷，結合患者癥狀和體征，尤其實驗室檢查，對診斷有幫助。四、甲狀腺腺瘤1.病例與臨床甲狀腺瘤系良性腫瘤，起自腺上皮組織，可分為濾泡型腺瘤、乳頭狀腺瘤和混合型三種。多見于中青年女性。腫瘤生長緩慢，患者一般無明顯自覺癥狀。若腫瘤內突然出血，則腫塊迅速增大，伴局部疼痛。少數(shù)病例可發(fā)生功能自主性腺瘤，出現(xiàn)甲亢癥狀。2.聲像圖表現(xiàn)（1）腺瘤一般為單發(fā)，極少數(shù)為多發(fā)；呈圓形或橢圓形，腫物長軸常與腺體的長軸平行，如位于峽部的腺瘤的長軸與矢狀面垂直。（2）腫物內部回聲類似正常腺體實質回聲，多數(shù)為均勻等回聲，少數(shù)為低回聲；較大者易合并囊性變、出血或壞死，內部有不規(guī)則無回聲區(qū)、鈣化灶或濃縮膠質。濃縮膠質表現(xiàn)為點狀強回聲后方伴“彗尾征”，此為良性結節(jié)的特征性表現(xiàn)。（3）腫物邊界清楚、整齊，有高回聲包膜，80％的腫瘤周邊見規(guī)整的薄暈環(huán)；后壁及后方回聲增強或無明顯變化。（4）CDFI：你日不血供程度不等，多數(shù)腺瘤內部可見豐富血流信號，有的形成網(wǎng)狀或彩球狀；周邊常見較為完整的環(huán)繞血管。3.鑒別診斷（1）與結節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺癌鑒別。（2）甲狀腺囊腫：本病囊性變時應與甲狀腺囊腫相鑒別。后者為單純性囊腫，完全為無回聲區(qū)，內部無任何回聲點、壁薄，后壁回聲增強。4.臨床價值多數(shù)甲狀腺瘤僅憑超聲即可作出提示，少數(shù)腺瘤與邊界清晰的而性病變較難區(qū)分。五、甲狀腺癌1.病例與臨床甲狀腺癌占所有惡性腫瘤的1％，女性多見。通常分為乳頭癌、濾泡癌、髓樣癌和未分化癌四種。乳頭狀癌占所有甲狀腺癌的75％～90％，發(fā)展緩慢，可多年無任何癥狀。未分化癌和少數(shù)髓樣癌發(fā)展迅速。臨床表現(xiàn)因病理類型不同而異。2.聲像圖表現(xiàn)（1）邊界：較大癌灶常表現(xiàn)為邊界模糊，未分化癌可呈“蟹足樣”改變，但髓樣癌和微小癌（直徑<1cm）表現(xiàn)為邊界清晰。癌灶周邊暈環(huán)常不完整或厚薄不均。（2）內部回聲：癌灶常表現(xiàn)為實性不均質低回聲，較大出現(xiàn)囊性成分。微小癌回聲常低于頸前肌肉回聲，較大癌腫回聲有所增強，但常低于正常腺體回聲。微鈣化預測惡性的特異性較高，但敏感性很低。（3）形態(tài)：較大癌灶常表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則，前后徑與橫徑比值≥1。（4）彩色多普勒：部分血流豐富或局限性豐富、分布雜亂，可見穿支血管。但部分惡性結節(jié)可出現(xiàn)周邊部分環(huán)繞血流或無血流信號。（5）頸部淋巴結腫大：轉移性淋巴結的超聲特征與甲狀腺內原發(fā)病灶的超聲特征類似?；译A超聲特征為淋巴結門消失或部分消失、出現(xiàn)囊性回聲、鈣化或局限性高回聲。彩超表現(xiàn)為血流雜亂，達皮質邊緣或沿被膜走行。淋巴結分布部位對于其良惡性判斷亦有意義。臨床常用的淋巴結區(qū)分為六區(qū)法，中央?yún)^(qū)是惡性淋巴結最長累積的區(qū)域。因為甲狀腺組織的遮擋，超聲對此區(qū)域顯示不滿意，手術前超聲檢查會漏診大約50％轉移性淋巴結。對于甲狀腺全切患者，超聲對該區(qū)域淋巴結的檢出率明顯提高，對于判斷術后是否有局部復發(fā)具有重要意義。3.鑒別診斷（1）甲狀腺瘤甲狀腺瘤與甲狀腺癌的超聲鑒別要點甲狀腺瘤甲狀腺癌形態(tài)規(guī)則不規(guī)則邊界光滑整齊，有完整包膜模糊不整齊，無包膜或包膜不完整內部回聲均不均囊性變多見少見，可有乳頭狀結節(jié)及間質鈣化后方回聲圓形、粗大不規(guī)則，微鈣化侵潤周圍組織無有頸淋巴結增大無有（2