醫(yī)院醫(yī)療機構(gòu)創(chuàng)新型慢性病管理模式培訓(xùn)課件

202X創(chuàng)新型慢性病管理模式ChronicdiseasemanagementInnovativechronicdiseasemanagementmodelMedicalReport/ChronicDiseaseManagement/Innovativechronicdisease主講人某某某202X年某某醫(yī)院慢病管理主題培訓(xùn)日期：202X年XX月XX日目錄CONTENTS為什么開展慢病管理01創(chuàng)新型慢性病管理模式創(chuàng)新型慢病管理實施要點以群組看病的方式管理慢性病020304Whychronicdiseasemanagement?InnovativechronicdiseasemanagementmodelKeypointsfortheimplementationofinnovativechronicdiseasemanagementManagechronicconditionsinagroupapproach01為什么開展慢病管理Whychronicdiseasemanagement?為什么開展慢病管理主要目的進行慢病管理的主要目的在于，可以樹立并傳播健康的理念，引導(dǎo)人們養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，可以盡早預(yù)防慢性疾病并進行科學(xué)干預(yù)，從源頭上防止疾病發(fā)生。健康理念良好習(xí)慣科學(xué)干預(yù)為什么開展慢病管理行為方式導(dǎo)致慢性疾病需要健康管理。當(dāng)前人們生活水平得到了大幅度提升，物質(zhì)需求得到了滿足，生活方式與疾病譜發(fā)生了變化，高血壓、糖尿病、心血管疾病的患病人群逐年上升，對人們身體健康、生活質(zhì)量帶來了嚴重影響。疾病和不健康生活方式之間關(guān)系密切，迫切需要健康管理的介入。身體健康狀況對人們學(xué)習(xí)效率、工作效率有直接影響，慢性疾病會影響工作狀態(tài)，也成為了發(fā)揮才干的關(guān)鍵影響因素。慢病管理可以從源頭上進行管控，防止慢性疾病進一步發(fā)展，同時加深人們對各類慢病的理解與認識。開展慢病管理的目的和原因02創(chuàng)新型慢性病管理模式Innovativechronicdiseasemanagementmodel慢病管理一體化保健方式&費用支付體系根據(jù)疾病發(fā)生發(fā)展的自然史，采取綜合的一體化保健方式以及合理的費用支付體系，來控制疾病的發(fā)展和提高患者的生活質(zhì)量，并有效地控制醫(yī)療的費用。慢病管理的特點重視疾病發(fā)生發(fā)展的全過程（高危的管理、患病后的臨床診治、強調(diào)預(yù)防、保健、醫(yī)療等多學(xué)科的合作。提倡資源的早利用，減少非必需的發(fā)病之后的醫(yī)療花費，提高衛(wèi)生資源和資金的使用效率。12創(chuàng)新型慢性病管理模式衛(wèi)生系統(tǒng)社區(qū)積極的政策環(huán)境衛(wèi)生機構(gòu)（基層醫(yī)院）支持自我管理改變服務(wù)提供系統(tǒng)決策支持臨床信息系統(tǒng)資源及政策（提供自我管理健康教育項目）有技能有信心能自我管理的病人有準(zhǔn)備有積極性的服務(wù)團隊結(jié)局改善，費用降低富有成效的互動創(chuàng)新型慢性病管理模式急性問題無序看病開藥配藥積極主動有計劃看病藥物+非藥物治療結(jié)局延緩疾病進展改善生活質(zhì)量降低醫(yī)療費用創(chuàng)新型慢性病管理模式的目的創(chuàng)新型慢性病管理模式原則以病人為中心以循證為基礎(chǔ)創(chuàng)新型慢性病管理模式的要素有效地團隊合作和群組看病慢性病自我管理等社區(qū)的支持質(zhì)量控制體系衛(wèi)生行政管理和醫(yī)保政策支持可靠和實用的病人健康檔案建立合理有效的信息系統(tǒng)創(chuàng)新型慢性病管理模式創(chuàng)新型慢性病管理模式的要素之社區(qū)社區(qū)資源及政策（提供自我管理健康教育項目）有技能、有信心能自我管理的病人“病人了解高血壓的發(fā)生、發(fā)展過程，明確自己作為日常自我管理者的責(zé)任和角色。把醫(yī)務(wù)人員看作是自己疾病管理的指導(dǎo)者，而不是主導(dǎo)者。在家人和保健提供者指導(dǎo)下開展自我管理活動。”創(chuàng)新型慢性病管理模式創(chuàng)新型慢性病管理模式的要素之衛(wèi)生系統(tǒng)有準(zhǔn)備、有積極性的服務(wù)團隊衛(wèi)生系統(tǒng)衛(wèi)生機構(gòu)（社區(qū)醫(yī)院）支持自我管理改變服務(wù)提供系統(tǒng)決策支持臨床信息系統(tǒng)“在病人就診時，他們手頭上有病人的健康信息，知道提供什么有效的服務(wù)，有為高血壓病人提供臨床服務(wù)和自我管理支持所需要的人員幫助、設(shè)備和時間”創(chuàng)新型慢性病管理模式創(chuàng)新型慢性病管理模式的要素之富有成效的互動有技能有信心能自我管理的病人有準(zhǔn)備有積極性的服務(wù)團隊病人與專業(yè)人員見面時（如隨訪或病人就診時），醫(yī)生能對病人進行自我管理技能、自信心和臨床狀況的評價；調(diào)整治療方案（如果有必要）；共同設(shè)定管理目標(biāo)；解決病人遇到的問題；安排定期的隨訪。富有成效的互動03創(chuàng)新型慢病管理實施要點Keypointsfortheimplementationofinnovativechronicdiseasemanagement以家庭醫(yī)生制為核心核心家庭醫(yī)生支撐全科團隊后盾社區(qū)各類資源上級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)內(nèi)容健康管理、疾病管理保障社區(qū)首診雙向轉(zhuǎn)診按人頭預(yù)付整合式的一體化衛(wèi)生保健服務(wù)體系醫(yī)院社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心社區(qū)家庭共享信息系統(tǒng)質(zhì)量控制系統(tǒng)整合式的一體化衛(wèi)生保健服務(wù)體系應(yīng)用現(xiàn)代信息技術(shù)，管理流程再造、資源整合-現(xiàn)代信息技術(shù)-實施以居民電子健康檔案為基礎(chǔ)的衛(wèi)生信息化工程-現(xiàn)代信息技術(shù)-加強衛(wèi)生隊伍的能力建設(shè)貫徹循證為基礎(chǔ)的臨床指南Followevidence-basedclinicalguidelines信息具有權(quán)威性

專家的集體論證達成一致的建議病人管理的建議澄清臨床上有意義的爭論問題提高病人的自我管理能力平衡膳食適度鍛煉免疫接種體檢就診壓力的管理情緒管理疲勞的管理睡眠調(diào)節(jié)主導(dǎo)式病人教育參與式病人教育教授病人自我管理技能提高病人的依從性提高病人的自我效能矯正病人的行為改善病人情緒04以群組看病的方式管理慢性病Managechronicconditionsinagroupapproach以群組看病的方式管理慢性病群組隨訪群組隨訪群組隨訪防保人員或全科醫(yī)生社區(qū)醫(yī)院慢性病自我管理健康教育慢性病病人一個病人對一個醫(yī)生-過去--現(xiàn)在-服務(wù)團隊（臨床醫(yī)生、防保醫(yī)生、護士）對一組病人（15-20人1.5小時左右）組建群組看病的團隊以及團隊成員的培訓(xùn)群組看病實施前的準(zhǔn)備[培訓(xùn)內(nèi)容]

根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心團隊服務(wù)的形式，組建群組看病團隊

培訓(xùn)社區(qū)醫(yī)生了解他們對群組干預(yù)的看法和意見，介紹群組干預(yù)模式，統(tǒng)一思想、轉(zhuǎn)變觀念介紹群組干預(yù)的實施過程和方法小組領(lǐng)導(dǎo)方法的介紹，管理技能的培養(yǎng)群組干預(yù)內(nèi)容的培訓(xùn)相關(guān)疾病診斷、治療等知識的培訓(xùn)

明確團隊成員各自的職責(zé)要求：職責(zé)明確得越細，工作就越有序而不漏

組建群組看病的團隊以及團隊成員的培訓(xùn)群組看病實施前的準(zhǔn)備了解你所負責(zé)病人的情況，將病人進行分組[收集病人的信息][制定病人疾病管理的目標(biāo)][病人的分組]病人個人和家庭的基本情況、病情、需求等?？偰繕?biāo)和階段目標(biāo)。所制定的目標(biāo)要讓病人知道和充分理解。根據(jù)病人的情況，并結(jié)合病人的意愿，將他們分成每20人左右的小組。明確主要的責(zé)任醫(yī)生和護士，在病人中確定一名小組長，配合醫(yī)生和護士的工作。在分組時，整個團隊成員要一起討論，共同了解所要分組對象的具體情況和需求，以便在以后的活動中能有效地調(diào)動病人的積極性，進行有效的疾病管理。202X創(chuàng)新型慢性病管理模式Chronicdiseasemanageme