用藥差錯(cuò)和用藥差錯(cuò)報(bào)告參考模板

用藥差錯(cuò)和用藥差錯(cuò)報(bào)告寫(xiě)在課前的話用藥差錯(cuò)（Medicationerror,ME）是指在醫(yī)務(wù)人員、患者或消費(fèi)者用藥的過(guò)程中，任何可能導(dǎo)致用藥不當(dāng)或?qū)颊咴斐蓚Φ摹⒖梢员苊獾氖录?。用藥差錯(cuò)事件涉及醫(yī)療實(shí)踐、衛(wèi)生保健產(chǎn)品、工作流程及系統(tǒng).包括：處方；醫(yī)囑傳達(dá)；產(chǎn)品標(biāo)簽，預(yù)包裝及命名；混合配藥；發(fā)藥；給藥；教育；監(jiān)測(cè)及使用。本課件詳細(xì)介紹了用藥差錯(cuò)報(bào)告的目的，原則和內(nèi)容，旨在為臨床起一定的指導(dǎo)作用。一、相關(guān)術(shù)語(yǔ)用藥差錯(cuò)（Medicationerror，ME）是指在醫(yī)務(wù)人員、患者或消費(fèi)者用藥的過(guò)程中，任何可能導(dǎo)致用藥不當(dāng)或?qū)颊咴斐蓚Φ摹⒖梢员苊獾氖录?。與藥物不良反應(yīng)不同,藥物的不良反應(yīng)是藥品本身的屬性，在很大程度上往往是不可避免的。而用藥差錯(cuò)實(shí)際上是可以避免的事件。用藥差錯(cuò)事件涉及醫(yī)療實(shí)踐、衛(wèi)生保健產(chǎn)品、工作流程及系統(tǒng)包括：處方；醫(yī)囑傳達(dá)；產(chǎn)品標(biāo)簽，預(yù)包裝及命名；混合；配藥；發(fā)藥；給藥；教育；監(jiān)測(cè)及使用。差錯(cuò)隱患是指潛在的用藥差錯(cuò)（Nearmisses），具體是指在處方、配藥或準(zhǔn)備用藥的過(guò)程中，在實(shí)際給藥之前，由其他醫(yī)務(wù)人員或患者查出并糾正的錯(cuò)誤。用藥差錯(cuò)（ME）和藥物不良反應(yīng)（ADR）有哪些區(qū)別?思考二、用藥差錯(cuò)（ME）和藥物不良反應(yīng)（ADR）的區(qū)別1/16

用藥差錯(cuò)（ME）和藥物不良反應(yīng)（ADR）之間的區(qū)別如下。從危害程度上來(lái)說(shuō)他們倆的危害程度都是可以很輕，也可以非常嚴(yán)重，甚至導(dǎo)致患者死亡。從隱匿程度來(lái)說(shuō)，不良反應(yīng)的隱匿程度跟用藥差錯(cuò)相比相對(duì)比較低。很多不良反應(yīng)說(shuō)明書(shū)上，或有文件報(bào)道，當(dāng)患者出現(xiàn)異常狀況根據(jù)說(shuō)明書(shū)的信息或文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)，可以大致判斷與藥物的相關(guān)性，用藥差錯(cuò)隱匿程度相對(duì)較高，這與文化差異或醫(yī)院環(huán)境設(shè)施有關(guān)系，發(fā)生差錯(cuò)的當(dāng)事人往往不愿意承認(rèn)發(fā)生錯(cuò)誤。從發(fā)生頻率上來(lái)說(shuō)那藥物不良反應(yīng)相對(duì)較高，特別是一般常見(jiàn)的不良反應(yīng)。如消化道的，皮膚較為常見(jiàn)。用藥差錯(cuò)發(fā)生頻率如在制度較嚴(yán)格，工作流程，人員分配較合理的機(jī)構(gòu)里發(fā)生頻率低，但這與醫(yī)院環(huán)境相關(guān)的，但到底應(yīng)該低到什么程度，不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生頻率有什么差別，實(shí)際還是不清楚，這種數(shù)據(jù)，也非常難以得到。責(zé)任關(guān)聯(lián)方面，藥品不良反應(yīng)是藥品本身的自然屬性，與醫(yī)務(wù)人員關(guān)聯(lián)不大，而用藥差錯(cuò)是一個(gè)可以避免的不良事件，與某些個(gè)人的責(zé)任關(guān)系就會(huì)較密切。跟文化的關(guān)系，不良反應(yīng)與醫(yī)院里面用藥安全文化沒(méi)有太大關(guān)系，而用藥差錯(cuò)與醫(yī)院用藥安全文化關(guān)聯(lián)性就非常高，醫(yī)院要想建立一個(gè)好的用藥差錯(cuò)報(bào)告系統(tǒng)，必須要有一個(gè)好的用藥安全文化，用藥差錯(cuò)不是某個(gè)人的問(wèn)題，也不是某個(gè)環(huán)節(jié)問(wèn)題，而是整個(gè)用藥系統(tǒng)的問(wèn)題。我們要形成整個(gè)醫(yī)院文化氛圍。藥物不良反應(yīng)報(bào)告是有制度保障的，我們國(guó)家有藥品不良反報(bào)告和管理應(yīng)辦法，而用藥差錯(cuò)目前他的報(bào)告是沒(méi)有制度保障的。藥品不良反應(yīng)ADR整個(gè)系統(tǒng)建立較早，報(bào)告系統(tǒng)相對(duì)完善，而用藥差錯(cuò)報(bào)告系統(tǒng)在我國(guó)家尚未建立，其他一些發(fā)達(dá)國(guó)家有差錯(cuò)報(bào)告系統(tǒng)。2/16

2009年衛(wèi)生部中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)提出的患者安全目標(biāo)里提出了主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的規(guī)定，這其中包括用藥差錯(cuò)事件。2009年患者安全目標(biāo)具體規(guī)定如下：目標(biāo)一、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性；目標(biāo)二、提高用藥安全；目標(biāo)三、嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑；目標(biāo)四、嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤；目標(biāo)五、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求；目標(biāo)六、建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度；目標(biāo)七、防范與減少患者跌倒事件發(fā)生；目標(biāo)八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生；目標(biāo)九、主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件；目標(biāo)十、鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全。三、用藥安全理念戴維德U先生提到，舊的用藥安全理念認(rèn)為醫(yī)療工作者被認(rèn)為是完美的；只有當(dāng)人們做錯(cuò)事時(shí)才會(huì)有壞的結(jié)果；人或機(jī)構(gòu)出現(xiàn)失敗是不好的；責(zé)備和懲罰足以促使人更謹(jǐn)慎;只要我們更加努力地工作，事情就會(huì)變好。而新的用藥安全理念認(rèn)為在一個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)里,錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)是其固有的；風(fēng)險(xiǎn)總是在不斷地出現(xiàn)；不是所有的危險(xiǎn)都是可預(yù)知的；人總是四、 用藥差錯(cuò)發(fā)生的環(huán)節(jié)用藥差錯(cuò)實(shí)際上在開(kāi)處方到調(diào)配處方到用藥整個(gè)過(guò)程當(dāng)中都可能會(huì)發(fā)生。開(kāi)具處方這個(gè)環(huán)節(jié)占用藥差錯(cuò)的39%，其中48%可以避免。轉(zhuǎn)錄處方占用藥差錯(cuò)的12%，其中33%可以避免。調(diào)配處方占用藥差錯(cuò)的11%，其中34%可以避免。給藥占用藥差錯(cuò)的38%，其中僅有2%可以避免?？梢钥吹皆皆缭缴狭鞯沫h(huán)節(jié)，可以避免的差錯(cuò)越多。五、 用藥差錯(cuò)的種類(lèi)包括處方差錯(cuò)；給藥時(shí)間差錯(cuò)；劑量差錯(cuò)；藥品制備差錯(cuò)；給藥技術(shù)差錯(cuò)；監(jiān)測(cè)差錯(cuò);依從性差錯(cuò)。處方差錯(cuò)是指執(zhí)業(yè)醫(yī)師或其他合法的處方者在開(kāi)處方時(shí)藥物選擇錯(cuò)誤（根據(jù)適應(yīng)證、禁忌證、已知過(guò)敏反應(yīng)、現(xiàn)有的藥物治療及其它因素），錯(cuò)誤的劑量，錯(cuò)誤的劑型，錯(cuò)誤的給藥量，錯(cuò)誤的給藥途徑，錯(cuò)誤的濃度，錯(cuò)誤的給藥速率，或指導(dǎo)用藥錯(cuò)誤，難于辨認(rèn)的處方或醫(yī)囑單等導(dǎo)致用藥差錯(cuò)，累及患者。如患者上感病毒感染，醫(yī)生處方抗菌藥，這是

錯(cuò)誤選擇?；颊弑旧硎茄“鍦p少患者，處方用藥卻為相對(duì)較容易引起血小板減少的藥物,說(shuō)明書(shū)血小板減少癥對(duì)該藥物是禁忌癥。哮喘的患者，用非甾體抗炎藥誘發(fā)哮喘等均屬于此類(lèi)錯(cuò)誤。遺漏差錯(cuò)是指在按計(jì)劃給予患者下一個(gè)劑量之前，遺漏此次給藥劑量。給藥時(shí)間差錯(cuò)是指根據(jù)給藥方案，沒(méi)有在事先預(yù)定好的給藥間隔給藥。如8小時(shí)吃一次的藥，沒(méi)有按照8小時(shí)一次給。劑量差錯(cuò)是指在根據(jù)處方劑量給藥時(shí)，給予患者過(guò)低或過(guò)高的劑量，或重復(fù)給藥。例如：給予患者的藥物劑量之外，又多給一次或多次藥。藥品制備差錯(cuò)是指給藥前，沒(méi)有正確的制備藥品。如一些兒童用藥需制成粉末，但如藥本來(lái)是跨控釋制劑，磨碎了就屬于藥品制備差錯(cuò)。給藥技術(shù)差錯(cuò)是指給藥程序或技術(shù)不正確，例如：錯(cuò)誤的給藥途徑/部位或給藥速率。監(jiān)測(cè)差錯(cuò)是指沒(méi)有對(duì)處方給藥方案的合理性進(jìn)行審核，沒(méi)有及時(shí)檢查到其中的問(wèn)題，或沒(méi)有運(yùn)用正確的臨床或?qū)嶒?yàn)室指標(biāo)對(duì)藥物治療的反應(yīng)進(jìn)行評(píng)估。我們?cè)谟盟庍^(guò)程中應(yīng)對(duì)患者的療效和不良反應(yīng)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。如患者可能因?yàn)樗幬飳?dǎo)致肝功能受損，就應(yīng)該定期監(jiān)測(cè)肝功能，如沒(méi)有這樣作，就屬于監(jiān)測(cè)差錯(cuò)。依從性差錯(cuò)是指患者沒(méi)有依照處方進(jìn)行用藥。六、用藥差錯(cuò)分級(jí)差錯(cuò)分級(jí)是根據(jù)美國(guó)用藥差錯(cuò)報(bào)告系統(tǒng)的分級(jí)方法，用藥差錯(cuò)按患者機(jī)體受損害程度而分為9級(jí)（A—I），其中A級(jí)無(wú)損害，B?H級(jí)有損害，I級(jí)死亡。A級(jí)差錯(cuò)：環(huán)境或事件有可能造成差錯(cuò)的發(fā)生。B級(jí)差錯(cuò)：差錯(cuò)未累及患者。C級(jí)差錯(cuò)：未使患者受損。D級(jí)差錯(cuò)：未使患者受損，但需進(jìn)行監(jiān)測(cè)。E級(jí)差錯(cuò)：造成患者短暫損害，需要治療或干預(yù)。F級(jí)差錯(cuò)：造成患者短暫損害，需要住院或延長(zhǎng)住院時(shí)問(wèn)。G級(jí)差錯(cuò)：造成患者永久損害。

H級(jí)差錯(cuò)：引起危及生命的事件，如過(guò)敏性休克、心律不齊。I級(jí)差錯(cuò)：造成患者死亡。環(huán)境或事件有可能造成差錯(cuò)的發(fā)生屬于（）A級(jí)差錯(cuò)B級(jí)差錯(cuò)C級(jí)差錯(cuò)D級(jí)差錯(cuò)正確答案：A解析：A級(jí)差錯(cuò)：環(huán)境或事件有可能造成差錯(cuò)的發(fā)生。B級(jí)差錯(cuò)：差錯(cuò)未累及患者。C級(jí)差錯(cuò)：未使患者受損。D級(jí)差錯(cuò)：未使患者受損，但需進(jìn)行監(jiān)測(cè)。七、報(bào)告用藥差錯(cuò)的原因§>9-Frre 日叮予力sk;旳呂§>9-Frre 日叮予力sk;旳呂ftailurasOtherho-Ikdut也匹M常円引伽啟曙好咚舸阪;獨(dú)取im圖1所示為一個(gè)叫瑞士奶酪模型。這個(gè)模型最早由航空領(lǐng)域提出來(lái)，用來(lái)防范航空風(fēng)險(xiǎn)。黃色有洞的地方是一塊一塊黃色的奶酪。每一款奶酪上面都有些洞，用藥風(fēng)險(xiǎn)從奶酪洞里穿過(guò)，恰好每一塊奶酪洞都沒(méi)有擋住用藥差錯(cuò)，最后就會(huì)造成一些不良后果。這個(gè)模型也代表我們非常復(fù)雜的醫(yī)療系統(tǒng)，任何系統(tǒng)不會(huì)是完美的，可能存在著這樣

那樣的漏洞，如果這些漏洞恰好在某一個(gè)時(shí)期某一個(gè)節(jié)點(diǎn)都吻合到一起，就會(huì)導(dǎo)致用藥差錯(cuò)不可避免的發(fā)生。通過(guò)報(bào)告用藥差錯(cuò)和差錯(cuò)隱患，即使發(fā)現(xiàn)用藥系統(tǒng)中存在的漏洞，及時(shí)加以糾正和改進(jìn)，以避免類(lèi)似的錯(cuò)誤再次發(fā)生，保證用藥安全。八、用藥差錯(cuò)報(bào)告系統(tǒng)的特點(diǎn)一個(gè)好的用藥差錯(cuò)報(bào)告系統(tǒng)應(yīng)該有三個(gè)特點(diǎn)。第一，信任。讓報(bào)告者能充分的信任這個(gè)系統(tǒng)。第二，保密。要對(duì)報(bào)告者的信息進(jìn)行保密。第三，簡(jiǎn)單明了，如果系統(tǒng)過(guò)于復(fù)雜,可能會(huì)出現(xiàn)不愿意報(bào)的情況。1、 信任用藥差錯(cuò)報(bào)告系統(tǒng)必須贏得報(bào)告者的信任，并且證明該系統(tǒng)可以消除報(bào)告者的顧慮。這個(gè)系統(tǒng)需要一種文化，在這種文化中，報(bào)告人應(yīng)感到有安全的保障，不必?fù)?dān)心發(fā)生差錯(cuò)后被不公平的評(píng)判或處罰。2、 保密系統(tǒng)必須對(duì)報(bào)告者的身份、差錯(cuò)涉及的人員以及事件的地點(diǎn)保密，以保護(hù)報(bào)告者的利益，避免受到不當(dāng)?shù)睦_。3、 簡(jiǎn)單明了接到報(bào)告的人必須注意報(bào)告的格式和長(zhǎng)度；對(duì)事件的敘述性描述應(yīng)當(dāng)把重點(diǎn)放在事件的細(xì)節(jié)，應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要而真實(shí)，不非難，不責(zé)備。此外差錯(cuò)報(bào)告系統(tǒng)還有一個(gè)特點(diǎn)是反饋。對(duì)報(bào)告者來(lái)說(shuō)，最大的回饋是他們所報(bào)告的事件引起了有效的行動(dòng)，加強(qiáng)了患者和工作人員的安全。系統(tǒng)必須對(duì)報(bào)告做出積極、快速、有效的反饋，應(yīng)讓報(bào)告者知道，他們的報(bào)告提醒了更多的醫(yī)務(wù)人員，正被用于改善制度和流程。九、用藥差錯(cuò)報(bào)告系統(tǒng)的責(zé)任與義務(wù)強(qiáng)調(diào)報(bào)告的責(zé)任。系統(tǒng)必須建立機(jī)制，輔導(dǎo)新員工關(guān)于差錯(cuò)報(bào)告流程的知識(shí)。另外，應(yīng)當(dāng)通過(guò)在所有的職位描述和績(jī)效評(píng)估中提出對(duì)于報(bào)告的明確義務(wù)，向全體員工強(qiáng)調(diào)報(bào)告危害和差錯(cuò)的重要性。十、用藥差錯(cuò)報(bào)告內(nèi)容藥差錯(cuò)報(bào)告的內(nèi)容包括差錯(cuò)情況；問(wèn)題調(diào)查；藥品情況以及患者情況。

1、 差錯(cuò)情況對(duì)差錯(cuò)進(jìn)行描述，包括是哪一級(jí)差錯(cuò)；事件發(fā)生的順序；所涉及人員；所涉及工作環(huán)境。2、 問(wèn)題調(diào)查包括患者是否已用藥；最初的差錯(cuò)由哪類(lèi)醫(yī)務(wù)人員所致；差錯(cuò)導(dǎo)致了什么后果(例如死亡、損害類(lèi)型、不良反應(yīng))；采用了何種干預(yù)使患者未發(fā)生用藥差錯(cuò)；誰(shuí)發(fā)現(xiàn)了差錯(cuò)；差錯(cuò)發(fā)生于何時(shí)和如何被發(fā)現(xiàn)；差錯(cuò)發(fā)生在什么場(chǎng)所；差錯(cuò)是否涉及其他工作人員；是否向患者提供了咨詢(xún)。3、 藥品情況包括藥品的通用名與商品名；制藥公司；藥品劑型；含量或濃度；包裝形式與大小。4、 患者情況患者的情況包括：年齡、性別、診斷等。下面通過(guò)幾個(gè)實(shí)例來(lái)看一下用藥差錯(cuò)報(bào)告的具體內(nèi)容。這是美國(guó)ismp用藥差錯(cuò)報(bào)告系統(tǒng)，首先會(huì)有一個(gè)提示語(yǔ)，當(dāng)報(bào)告差錯(cuò)時(shí)應(yīng)該包括如下內(nèi)容：包括差錯(cuò)發(fā)生的時(shí)間，患者結(jié)果等等。之后網(wǎng)頁(yè)上會(huì)出現(xiàn)填寫(xiě)差錯(cuò)報(bào)告的對(duì)話框，要提交報(bào)告者信息，之后對(duì)差錯(cuò)情況進(jìn)行描述，差錯(cuò)報(bào)告系統(tǒng)沒(méi)有限定，可以根據(jù)自己的情況去填，一些較復(fù)雜的情況可以用自己的話描述更清楚。如圖2所示。ISMPMedicationErrorsReportingProgram(MERP)：Whenreportingerrors,pleaseincludethefollowing:Describetheerrororpreventableadversedrugreaction?Whatwentwrong?Wasthisanactualmedicationerror(reachedthepatient)orareyouexpressingconcernaboutapotentialerrororwritingaboutanerrorthatwasdiscoveredbeforeitreachedthepatient?Patientoutcome?Typeofpracticesite(hospital,privateoffice,retailpharmacy,drugcompany,

long-termcarefacility,etc).Thegenericname(INNorofficialname)ofallproductsinvolved.Thebrandnameofallproductsinvolved.Thedosageform,concentrationorstrength,etc.Howwastheerrordiscovered/intercepted?Pleasestateyourrecommendationsforerrorprevention?圖3圖3為加拿大ismp差錯(cuò)報(bào)告。差錯(cuò)報(bào)告分成一個(gè)一個(gè)的選項(xiàng)卡，第一是差錯(cuò)描述、差錯(cuò)的情況，第二是差錯(cuò)的結(jié)果，第三是藥物，第四點(diǎn)是隨訪情況，第五是患者情況，第六是報(bào)告者情況，第七點(diǎn)是相關(guān)危險(xiǎn)因素。第一點(diǎn)事件里面描述是怎么發(fā)現(xiàn)，而且要填寫(xiě)事件是在用藥的哪一個(gè)過(guò)程當(dāng)中發(fā)現(xiàn)的,是處方過(guò)程中，轉(zhuǎn)路過(guò)程中，調(diào)配藥品過(guò)程，用藥過(guò)程，監(jiān)測(cè)過(guò)程，還是其他過(guò)程發(fā)現(xiàn)的。也包括差錯(cuò)類(lèi)型，在哪一個(gè)科發(fā)現(xiàn)的。

圖4為填用藥的部分。可疑藥品可能不止一種，可能有兩種或者更多。填寫(xiě)內(nèi)容有藥品的名稱(chēng)、計(jì)量、給藥途徑、廠家、批號(hào)。藥品的名稱(chēng)或包裝或者這個(gè)標(biāo)簽是不是容易混,特別容易混的內(nèi)容它要求最好能提供圖片。圖5為中國(guó)藥學(xué)會(huì)醫(yī)院藥學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)網(wǎng)站上所提供的一個(gè)用藥差錯(cuò)報(bào)告表。表的上

半部分包括差錯(cuò)發(fā)生的日期，發(fā)現(xiàn)