康復科培訓課件：《腦卒中的社區(qū)康復》

腦血管疾病是由于各種病因使腦血管發(fā)生病變而引起的腦部疾病的總稱。腦卒中是急性腦血管病的總稱。一、常見病因動脈粥樣硬化、高血壓、糖尿病、心臟病、血液病、腦動脈瘤、動靜脈畸形、各種腦動脈炎。二、分類（一）急性腦血管疾?。河址Q為腦血管意外（腦卒中、中風）缺血性：腦梗死、腦栓塞出血性：腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血TIA（二）慢性腦血管疾?。耗X動脈硬化癥、血管性癡呆三、腦卒中的流行病學特征高發(fā)病率：180/10萬年患病率620/10萬高死亡率：89/10萬高致殘率：70—80%

重度致殘率約40%以上年齡：其發(fā)病率、患病率、死亡率均隨年齡的增長而增高。以55歲以上更為明顯，近年來其發(fā)病有年輕化的趨勢。家族史：有家族史者其發(fā)病率比對照組高出4倍。心臟病：尤以心房纖顫導致腦栓塞為常見。與腦血管病有關的因素高血壓

※我國約有高血壓病人1.6億

※它是中風的重要危險因素，還與冠心病、心衰、腎病等有關。

※控制血壓可顯著降低腦卒中發(fā)病率。

※

BP>140/90mmHg即可診斷高血壓病。

與腦血管病有關的因素糖尿病

※我國約有糖尿病患者2000萬

※糖尿病可導致動脈硬化，而成為中風的獨立危險因素，還與高血脂、冠心病、高血壓有關

※正常血糖3.9~6.1mmol/L,空腹血糖≥7.0mmol/L,

餐后血糖11.1mmol/L，即可診斷為糖尿病。與腦血管病有關的因素高血脂

※我國有血脂異常者約1.6億

※高血脂是動脈硬化的危險因素，是心、腦血管病的重要危險因素。總膽固醇（TC）<5.2mmol/L甘油三脂（TG）<1mmol/L低密度脂蛋白（LDL）<3.12mmol/L高密度脂蛋白（HDL）<1.04mmol/L理想血脂水平與腦血管病有關的因素肥胖

※我國有體重超重者達2億，肥胖者約2000萬

※肥胖與動脈硬化、高血壓、高血糖、高血脂有關

※肥胖是心腦血管病有危險因素之一，代謝綜合征主要指的就是這“四高”。

※肥胖指體重>標準體重的20%，或BMI>30

與腦血管病有關的因素肥胖

※體重的計算公式：

·標準體重（㎏）=身高（㎝）－105

·體質(zhì)指數(shù)（BMI）=體重（㎏）/身高（㎡）

·正常BMI:18.5~25㎏/㎡，超重BMI:25.0~29.9㎏/㎡

·肥胖BMI>30㎏/㎡

·腹部肥胖:脂腰圍過大,男性>102㎝(30.6市尺)

女性>89㎝(2.67市尺)與腦血管病有關的因素嗜煙、灑

※煙草含有尼古丁等有毒物質(zhì)，吸收入血液后會導致血管痙攣、血壓升高，加速動脈硬化，也可使血粘稠度上升，而成為缺血性卒中的獨立危險因素。

※飲酒也可以使血粘度上升，血管痙攣，血壓增高而導致卒中，釀酒者卒中的發(fā)病率是一般人群的4～5倍，更易于引起腦出血。

與腦血管病有關的因素不適當?shù)纳罘绞?/p>

※飲食：高脂、高膽固醇、高鹽飲食，即進食過多的動物脂肪、動物內(nèi)臟、喜食咸菜等，可以引起肥胖、高脂血病、糖尿病、高血壓，從而引發(fā)腦血管病。

※運動過少：體力活動太少，以車代步等。

※情緒緊張、壓力過大、過勞，生活無規(guī)律性等?；蚋鞣N不良情緒的影響。與腦血管病有關的因素TIA和腦卒中病史

※TIA患者發(fā)生腦梗死約占10-15%，甚至達1/3。有腦卒中史再發(fā)卒中的危險性高。與腦血管病有關的因素四、腦卒中導致的障礙由于病變部位、病灶大小的不同，腦卒中導致的障礙及嚴重程度也不同。其引起的障礙具有多樣性和復雜性。急性期內(nèi)導致的障礙：偏癱70-85%移動障礙70-85%

視知覺障礙60-75%日常生活活動能力完全依賴40-65%，需要幫助20-60%

構音障礙55%坐位平衡45%抑郁40%

本體感覺障礙40%偏盲20%失語2-35%

吞咽困難15-35%偏側(cè)忽略10-35%

近記憶喪失10-20%五、腦卒中住院患者的去向死亡18—25%轉(zhuǎn)入護理院15—30%轉(zhuǎn)入康復機構5—20%轉(zhuǎn)入家庭35—60%由此可見，轉(zhuǎn)入護理院和家庭占多數(shù)六、腦卒中常用社區(qū)康復評定方法（一）肌力評定肌力分級目前，國際上普遍應用的Lovett方法，將肌力檢查結(jié)果分為六級。見下表。徒手肌力檢查分級

級別標準0無肌肉收縮1有肌肉收縮，但無關節(jié)活動2不抗重力能完成全關節(jié)范圍活動3抗重力能完成全關節(jié)范圍活動4抗部分阻力能完成全關節(jié)范圍活動5抗充分阻力能完成全關節(jié)范圍活動（正常）（二）關節(jié)活動度評定關節(jié)活動度評定通常包括關節(jié)活動的終端感覺和關節(jié)活動范圍。關節(jié)活動的終端感覺是指被動活動關節(jié)至終末時稍加壓力所獲得的感覺，異常的終端感覺主要由（1）松弛：關節(jié)活動時無任何阻力，活動范圍明顯超過正常。（2）痙攣：關節(jié)活動時產(chǎn)生一種回彈感覺。

1．

測量工具：量角器

2．

測量方法及主要關節(jié)的正?；顒臃秶牧糀shworth痙攣量表等級標準0肌張力不增高，被動活動患側(cè)肢體在整個范圍內(nèi)均無阻力。1肌張力輕微增高，被動活動患側(cè)肢體到終末端時有輕微阻力。1+肌張力輕度增高，被動活動患側(cè)肢體時在前1/2ROM中有輕微的“卡住”感，后1/2ROM中有輕微阻力。2肌張力中度增高，被動活動患側(cè)肢體時在大部分ROM內(nèi)均有阻力，但仍可以活動。3肌張力重度增高，被動活動患側(cè)肢體時在整個ROM內(nèi)均有阻力，活動困難。4肌張力重度增高，患肢體僵硬，阻力很大，被動活動十分的困難。

肌張力是指被動活動肢體或按壓肌肉時所感覺的阻力。肌張力臨床分級是一種定量評定方法。一般使用改良Ashworth痙攣量表（MAS）（三)肌張力的評定上肢手

下肢1級弛緩，無隨意運動弛緩，無隨意運動弛緩，無隨意運動2級開始出現(xiàn)共同運動或其成份，不一定引起關節(jié)運動僅有極細微的屈曲最小限度的隨意運動3級痙攣加劇，可隨意引起共同運動，并有一定的關節(jié)運動能全指屈曲，勾狀抓握，但不能伸展坐位和立位時，有髖、膝、踝的協(xié)同屈曲4級痙攣開始減弱，出現(xiàn)一些脫離共同運動模式的運動；1.手能置于腰后。2.上肢前屈90°（肘伸展）。3.屈肘90°，前臂能旋前、旋后能側(cè)方抓握及拇指帶動松開；手指能半隨意的、小范圍的伸展1.坐位，足跟觸地，踝能背屈2.坐位，足可向后滑動，使屈膝大于９０°Burnnstrom腦卒中運動功能評定及恢復六階段（四）偏癱運動功能評定

5級痙攣減弱，基本脫離共同運動，出現(xiàn)分離運動1.上肢外展90o（肘伸展，前臂旋前）2.上肢前平舉及上舉過頭（肘伸展）3.肘伸展位，肩前屈30o~90o前臂能旋前、旋后1.

用手掌抓握，能握住圓柱及球形物，但不熟練2.能隨意全指伸開，但范圍大小不等。從共同運動到分離運動：1.健腿站，患側(cè)髖伸展位能屈膝2.立位，膝伸直，足稍向前踏出，踝能背屈

6級痙攣基本消失，協(xié)調(diào)運動正?；蚪咏?.能進行各種抓握；2.全范圍的伸指；3.可進行單個指活動但比健側(cè)稍差協(xié)調(diào)運動大致正常1.立位髖能外展超過骨盆上提的范圍2.坐位，伸膝可內(nèi)外旋下肢，并伴有足內(nèi)外翻說明：

階段Ⅰ：為腦卒中急性期，為發(fā)病后數(shù)日至2周，患側(cè)上下肢體呈遲緩性癱瘓，肌力多為0級，這是由于錐體系休克所至。階段Ⅱ：為發(fā)病后約2周后，出現(xiàn)聯(lián)合運動、劑量開始增加，肌張力開始增高，痙攣、共同運動開始出現(xiàn)。階段Ⅲ：痙攣加重，可隨意進行共同運動，階段Ⅳ：痙攣開始減弱，出現(xiàn)部分分離運動。階段Ⅴ：痙攣明顯減弱，軀體運動以分離運動為主。Ⅳ、Ⅴ階段相當于病后第五周至3個月。階段Ⅵ：痙攣基本消失，共同運動消失，分離運動基本正常。

臨床上患者在恢復過程中會有一定的差異性，有的患者有可能停留在上述的某一階段上不再進展。（五）步行能力評定：步行能力分級（Holoden)分級特征表現(xiàn)0級無功能患者不能行走，或需要倆人協(xié)助才能走，完全依靠輪椅。1級需大量幫助需一人連續(xù)不斷攙扶才能行走或保持平衡，使用雙拐。2級需少量幫助能走但平衡不佳、不安全，需一人在旁邊給與間斷地、接觸身體的幫助以保持平衡和安全，或使用單拐、手杖。3級需監(jiān)護或語言指導能行走，但不正?；虿粔虬踩?，需一人在旁邊監(jiān)護或語言指導但不接觸身體。4級平地獨立在平地上能獨立行走，但在上下斜坡、在不平的地面上行走或上下樓梯仍有困難，需他人幫助監(jiān)護。5級完全獨立在任何地方都能獨立行走。（六）協(xié)調(diào)與平衡評定1、平衡評定——平衡障礙嚴重程度分級

級別特征

Ⅴ能單腿站立

Ⅳ能單腿跪立

Ⅲ能一腿前一腿后地站立時能將身體重心從后腿移向前腿

Ⅱ—3能雙腿站立

Ⅱ—2能雙膝跪立

Ⅱ—1能手膝位支撐

Ⅰ能在伸直下肢的情況下坐著

0伸直下肢時不能坐

2.協(xié)調(diào)能力評定

a.

指鼻試驗

b.指向他人手指試驗

c.指對指試驗

d.拇指對指試驗

e.旋前、旋后試驗

f.輪替試驗

g.跟膝踝試驗

康復活動后的心率等于170-年齡，則可以做社區(qū)康復。如大于170-年齡，說明心肺功能不良，應到醫(yī)院治療。（其它略）（六）心肺功能評定（七）日常生活活動能力（ADL）評定日常生活能力（ADL)是指人們在每日生活中，為了完成自己的衣、食、住、行，保持個人的衛(wèi)生整潔和獨立地在社會中生活所必須進行一系列基本活動。(ADL)評定常用Barthel指數(shù)（BI）Barthel指數(shù)評定表項目評分標準1.大便0分＝失禁或昏迷

5分=偶爾失禁（每周＜1次）

10分=能控制2.小便0分＝失禁或昏迷或需要他人導尿

5分=偶爾失禁（沒24小時＜一次，每周＞1次）

10分=能控制3.修飾0分＝需要幫助

5分=獨立洗臉、洗頭、刷牙、剃須4.用廁0分＝依賴他人

5分=需部分輔助

10分=自理5.吃飯0分＝依賴他人

5分=需部分輔助（夾菜、盛飯、切面包、抹黃油）

10分=自理項目評分標準6.轉(zhuǎn)移0分＝完全依賴他人，不能坐（床椅）5分=能坐，但需大量（2人）輔助

10分=需少量（1人）輔助

15分=自理7.活動（步行）0分＝完全依賴他人，不能步行

5分=在輪椅上能獨立行動

10分=需少量（1人）輔助步行（體力活語言指導）

15分=獨立步行（可用輔助器）穿衣0分＝完全依賴他人

5分=需一半輔助

10分=自理9.上下樓梯0分＝不能

5分=需幫助

10分=自理10.洗澡0分＝完全依賴他人

5分=自理

Barthel指數(shù)評分結(jié)果分析：

根據(jù)評分結(jié)果可以判斷ADL能力問題：

0—20分，極嚴重功能缺陷

25—45分，嚴重功能缺陷

50—70分，中度功能缺陷

75—95分，輕度功能缺陷

100分，ADL自理

七、腦卒中的肢體康復

中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后（大腦損傷），由于大腦對低級中樞（脊髓、腦干）調(diào)節(jié)和控制的喪失，導致原始反射出現(xiàn)，即正常的運動神經(jīng)傳導和執(zhí)行受到干擾、破壞，從而異常情況出現(xiàn)。

異常情況：

1.肌張力降低（肌弛緩、軟癱）

2.肌痙攣（肌張力增高、硬癱）

3.運動方式（模式）異常

4.正常的姿勢反射喪失

5.運動控制能力喪失

注意：

1.防止一切引起肌痙攣的訓練方式。如：增加肌力的訓練、讓病人多走、多練。

2.防止強化共同運動、聯(lián)合反應的異常運動的訓練方法。

3.根據(jù)患者所處的不同階段，障礙的性質(zhì)和程度，在評定的基礎上，采用相應的康復訓練方法。

恢復早期：病后1—3月偏癱恢復期恢復中期：病后3—6月恢復晚期：病后6月—2年

恢復期相當于BrunnstromⅢ期，而恢復早期和中期是康復治療和各種功能恢復的最佳時期，要及早、正規(guī)地治療，重視。（一）康復目標：

最大限度地改善、提高患者的運動能力，提高患者的ADL能力，回歸家庭和社會。（二）康復訓練方法1.抗痙攣模式（患者在仰臥位時）

偏癱患者的痙攣模式：頭部：患側(cè)頸部側(cè)屈，面部轉(zhuǎn)向健側(cè)。軀干：患側(cè)軀干向患側(cè)側(cè)屈并向后方旋轉(zhuǎn)。肩胛骨：后撤，下沉。骨盆：上抬并向后方旋轉(zhuǎn)。肩關節(jié)：內(nèi)收、內(nèi)旋。髖關節(jié)：伸展、外收、外旋。肘關節(jié)：屈曲。膝關節(jié)：伸展或過伸。前臂：旋前。踝關節(jié)：跖屈內(nèi)翻。腕關節(jié)：屈、尺偏。趾：屈、內(nèi)收。拇指：內(nèi)收、屈曲。手指：屈曲。（1）軀干抗痙攣模式：由于患側(cè)軀干的背闊肌，使肩關節(jié)下降的肌肉（斜方?。┑寞d攣和患側(cè)軀干的感覺減弱或喪失常常導致患側(cè)軀干短縮，牽拉患側(cè)軀干的屈肌將緩解異常的肌張力，從而達到矯正患者的姿勢——牽拉患側(cè)軀干使之伸展。方法：

A.牽拉軀干患者健側(cè)臥位，治療師站立于患者身后一只手扶其肩部，另一手扶起髖部，雙手作相反方向的牽拉動作，再最大牽拉范圍內(nèi)停留數(shù)秒鐘。

B.橋式運動

C.患者被動從仰臥位

俯臥位（向健側(cè)翻身）

D.中心關鍵點的控制（2）肩部抗痙攣模式：

A.肩向前、向上方伸展。

B.Bobath握手，向前向上舉。

C.患者仰臥位，治療師一手抓住患側(cè)上臂，另一手置于患者的肩胛下面并向前向上活動肩胛。

D.患者臥位上肢前屈90°向上伸。

E.治療師將患側(cè)上肢外旋位并充分上提。（3）上肢抗痙攣模式：是患側(cè)上肢外展、外旋、伸肘、前臂旋后、指和拇指外展位。（4）下肢抗痙攣模式：輕度屈髖、屈膝、內(nèi)收、內(nèi)旋下肢，踝關節(jié)背屈、伸趾。（5）手的抗痙攣模式：

aBobath握手

b將患側(cè)腕關節(jié)、手指伸展，拇指外展并使之處于負重位

c患手屈曲痙攣時，治療師將該腕屈曲使手指打開并牽拉

d

雙手抱膝運動2、仰臥位訓練（1）關節(jié)和肌肉的被動運動（2）關節(jié)和肌肉的主動+被動運動（3）關節(jié)和肌肉的主動運動（4）關節(jié)和肌肉的主動運動+阻力3、坐位訓練（1）正確的坐姿與頭、頸、軀干的訓練：

a.正確的坐姿：軀干直立、兩肩平放、頭端正，重心放在兩則臀部之中位。

b.頭/頸/軀干的訓練：頭和軀干向健側(cè)轉(zhuǎn)（牽拉患側(cè)軀干肌）骨盆屈伸運動（軀干的屈伸運動）雙手推巴氏球訓練向患側(cè)重心轉(zhuǎn)移訓練（2）上肢的訓練：

a.上肢抗痙攣模式負重

b.頭、軀干向健側(cè)旋轉(zhuǎn)：雙手交叉抱肩，用健手帶動患肩向健側(cè)旋轉(zhuǎn)。

c.Bobath握手臂伸直，向健側(cè)移動。（3）下肢的訓練：

a.足著地踝關節(jié)背屈訓練

b.患腿上抬訓練

c.內(nèi)收、內(nèi)旋訓練

d.夾球訓練

e.翹二郎腿訓練4、從坐位到站立位的訓練5、站立位的訓練此訓練是為行走作準備的，條件是：單腿能負重;能屈髖屈膝、背屈踝關節(jié)、伸膝;站位三級平衡。

雙腿屈伸訓練（1）雙下肢負重訓練雙腿交替負重訓練（2）足踝的背屈、內(nèi)翻矯正訓練（踩斜板）（3）患側(cè)負重訓練（4）健側(cè)負重訓練（5）站立位的上肢擦桌子訓練（6）上、下臺階訓練6、步行訓練上樓梯先好腿7、上下樓梯訓練下樓梯先患腿（好上壞下）三、腦卒中社區(qū)康復治療原則1.上肢多練肩關節(jié)伸，肘關節(jié)伸，前臂旋后，腕關節(jié)伸，手指張開。盡量少練上述相反的運動。2.下肢多練屈髖屈膝，內(nèi)收內(nèi)旋髖關節(jié)，背屈踝關節(jié)。3.患者臥位時應及時擺放抗痙攣的體位。4.患者盡量少練力量型的訓練，少練可引起肌張力增高，痙攣加重的項目。5.患者功能改善后，應定期進行維持性的康復訓練。吞咽功能障礙的康復訓練

吞咽功能障礙主要的原因是：面部肌肉控制能力差，表現(xiàn)為張頜（嘴）、閉唇差；舌肌控制、協(xié)調(diào)能力差，表現(xiàn)為舌的伸縮、抬高、卷舌、舌尖上下運動差；呼吸控制能力差，表現(xiàn)為呼吸淺，屏住呼吸差。一、對患者的要求

能與康復治療師配合，并能理解其口令、動作。應能保持坐位或半臥位。二、吞咽康復訓練的內(nèi)容閉頜訓練閉唇訓練舌運動訓練吃和喝訓練面部運動訓練呼吸控制訓練三、具體訓練方法

1、閉頜訓練：患者坐位、直立，康復治療師幫助患者閉頜并使其保持正確的閉頜位置（中立位）

[指令]“現(xiàn)在輕輕張開嘴，然后再閉上”“再張開嘴”“閉上你的嘴，將牙齒輕輕咬合上”“咬緊你患側(cè)（壞的）的嘴”

[注意事項]

幫助患者保持牙齒咬合上確保嘴對