術(shù)后胃癱綜合征

術(shù)后胃癱綜合征postsurgicalgastroparesissyndromePGS病例匯報(bào)casereported患者：駱國(guó)建男61歲住院號(hào)：913341

主訴：胃癌術(shù)后7天，進(jìn)食后嘔吐14天現(xiàn)病史：患者于2月18日因“胃癌”在全麻下行腹腔鏡下行畢∥式胃大部分切除術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)可。患者術(shù)后一周后進(jìn)食出現(xiàn)嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，伴腹脹，無(wú)腹瀉、腹痛，無(wú)嘔血，無(wú)黑便。行殘胃造影：1）胃-空腸吻合造影劑部分通過(guò)，局部粘膜增粗，水腫，殘胃造影劑滯留；2）食管-胃角擴(kuò)大，造影劑反流。專科情況:腹脹，未見(jiàn)明顯胃腸蠕動(dòng)波，腹壁靜脈無(wú)曲張，無(wú)壓痛無(wú)反跳痛，無(wú)肌緊張，未及明顯包塊。肝脾肋下未及，Murphyssign陰性，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音不亢。輔助檢查血常規(guī)血：紅細(xì)胞↓3.70*10^12/L血紅蛋白↓112g/L生化血：白蛋白↓28g/L免疫血：c-反應(yīng)蛋白↑37.2mg/L概念concept術(shù)后胃癱綜合征（PGS)是指腹部手術(shù)后繼發(fā)的非機(jī)械性梗阻因素引起的以胃排空障礙為主要征象的胃動(dòng)力紊亂綜合征，俗稱功能性排空障礙。多見(jiàn)于上腹部手術(shù)后，下腹部手術(shù)后也可發(fā)生。1手術(shù)原因2神經(jīng)內(nèi)分泌3胃電生理改變4基礎(chǔ)疾病5重建方式病因pathogeny6其他原因01PRAT02PRAT持續(xù)性上腹部飽脹，噯氣，反酸，嘔吐。胃腸減壓抽出大量胃液上腹脹滿、壓痛、振水音臨床表現(xiàn)clinicalmanifestation

病人于術(shù)后數(shù)日內(nèi)停止胃腸減壓、進(jìn)食流質(zhì)后出現(xiàn)上腹飽脹不適、惡心、嘔吐及頑固性呃逆等癥狀，一般疼痛不明顯，食后吐出大量胃內(nèi)容物，吐后癥狀暫時(shí)緩解，胃腸減壓抽出大量液體，每日1000ml。胃癱發(fā)生時(shí)，小腸及結(jié)腸動(dòng)力功能一般不受影響，故患者可正常肛門(mén)排氣、排便，體檢發(fā)現(xiàn)胃振水音。胃鏡檢查及胃腸道碘油造影可排除流出道機(jī)械性梗阻，核素標(biāo)記液體胃排空試驗(yàn)提示胃排空延遲。123術(shù)后7天仍需行胃腸減壓，或者終止胃腸減壓進(jìn)食流質(zhì)飲食或由流質(zhì)飲食改為半流質(zhì)飲食后再次出現(xiàn)胃儲(chǔ)留癥狀而需行胃腸減壓者。胃引流量＞800ml/d，持續(xù)時(shí)間超過(guò)5天。經(jīng)一項(xiàng)或多項(xiàng)檢查提示無(wú)胃流出道機(jī)械性梗阻征象。診斷標(biāo)準(zhǔn)diagnosticcriteria456無(wú)明確水、電解質(zhì)酸堿失衡。無(wú)引起胃排空障礙的基礎(chǔ)疾病，如糖尿病、胰腺炎、結(jié)締組織疾病等。未應(yīng)用影響平滑肌收縮的藥物，如654-2、阿托品等診斷標(biāo)準(zhǔn)diagnosticcriteria胃大部切除術(shù)后B-Ⅱ式吻合較B-Ⅰ式胃癱發(fā)生率高，這可能是B-Ⅰ式吻合更符合生理狀態(tài)，胃腸運(yùn)動(dòng)更協(xié)調(diào)，另外端端吻合較端側(cè)吻合更快地使胃腸動(dòng)力恢復(fù)正常也是因素之一。Divita的研究表明在行胃腸吻合數(shù)年后，B-Ⅱ式吻合病人的胃蠕動(dòng)呈痙攣而不協(xié)調(diào)，而B(niǎo)-Ⅰ式吻合的病人胃蠕動(dòng)則協(xié)調(diào)有效。

治療Treatment

本病是功能性疾病，以保守治療為主?；謴?fù)時(shí)間可能很長(zhǎng)，治療過(guò)程中耐心相當(dāng)重要，手術(shù)應(yīng)謹(jǐn)慎！一般治療禁食、胃腸減壓補(bǔ)液營(yíng)養(yǎng)支持：PN/EN高滲溫鹽水/普魯卡因洗胃皮質(zhì)激素呱啶苯酰胺衍生物多巴胺受體拮抗劑大環(huán)內(nèi)脂類抗生素

藥物治療胃鏡治療中醫(yī)中藥治療營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量焦慮活動(dòng)無(wú)耐力引流失效的可能護(hù)理診斷NursingDiagnosis護(hù)理措施NursingInterventions心理護(hù)理營(yíng)養(yǎng)支持胃腸減壓的護(hù)理加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理心理護(hù)理安慰和鼓勵(lì)患者，取得患者的信任，樹(shù)立信心。告之這可能是一個(gè)長(zhǎng)期的治療過(guò)程，要主動(dòng)積極的配合治療和護(hù)理，胃癱是一種功能性疾病，是完全可以非手術(shù)治愈的。胃腸減壓胃管留置好后要妥善固定。保持胃管通暢，持續(xù)低負(fù)壓吸引，我科采用胃管末端接負(fù)壓器，定期沖洗管道保持通暢。觀察并詳細(xì)記錄引流液的量、顏色、性質(zhì)以及注入胃管內(nèi)胃動(dòng)力藥物的劑量及治療效果等。如果胃腸減壓量<500ml/d，無(wú)明顯膽汁，夾閉胃管或停止負(fù)壓吸引，觀察1~2d無(wú)惡心、嘔吐后可考慮拔除胃管。胃腸減壓期間做好口腔護(hù)理，防治口腔感染。營(yíng)養(yǎng)支持腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)：對(duì)恢復(fù)胃壁功能、阻斷惡性循環(huán)有明顯的作用。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN):腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是更接近人生理性的營(yíng)養(yǎng)方式，可經(jīng)胃鏡置入鼻飼營(yíng)養(yǎng)管于空腸，24小時(shí)持續(xù)均勻經(jīng)營(yíng)養(yǎng)泵輸注，既可以節(jié)約費(fèi)用又可以促進(jìn)腸功能的恢復(fù)。腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)1、評(píng)估病情、營(yíng)養(yǎng)狀況2、按無(wú)菌操作技術(shù)要求配置，現(xiàn)配現(xiàn)用3、24小時(shí)內(nèi)輸完4、輸注PN液宜選擇較粗大靜脈，預(yù)計(jì)全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）時(shí)間超過(guò)7天者，采用經(jīng)中心靜脈輸注的方式5、營(yíng)養(yǎng)液輸注速度不宜快，三腔袋卡文1440ml需恒速皮條（125ml/小時(shí)，11-12小時(shí)內(nèi)滴完，根據(jù)患者調(diào)節(jié)）6、觀察有無(wú)多尿、神志改變或出現(xiàn)心率增快、面色蒼白、四肢濕冷癥狀等糖代謝紊亂的表現(xiàn)7、如有不明原因的發(fā)熱寒戰(zhàn)應(yīng)拔除導(dǎo)管并作微生物培養(yǎng)，發(fā)生靜脈炎后及時(shí)更換輸注部位，局部濕熱敷、外涂藥物。使用中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行輸注的患者，按中心靜脈導(dǎo)管的護(hù)理常規(guī)護(hù)理。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)1、放置空腸營(yíng)養(yǎng)管當(dāng)日經(jīng)管滴注生理鹽水，以適應(yīng)腸道及促進(jìn)腸道功能恢復(fù)。第二天使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液輸入。2、輸注開(kāi)始時(shí)，先經(jīng)營(yíng)養(yǎng)管輸注少許（30-50ml）溫開(kāi)水，未發(fā)生腹脹、腹痛方可輸注營(yíng)養(yǎng)液，避免濃度過(guò)大導(dǎo)致滲透壓過(guò)高。3、輸注量由少到多，由慢到快，開(kāi)始時(shí)30-40ml/h，耐受良好，以20ml/h速度遞增。4、營(yíng)養(yǎng)液溫度：37-40℃。5、每班予以溫開(kāi)水沖洗，輸注前后也予以沖洗。6、輸注營(yíng)養(yǎng)液現(xiàn)配現(xiàn)用?？漳c營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理飲食護(hù)理胃腸減壓期間應(yīng)禁食，進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)。拔除胃管后，遵循少食多餐、循序漸進(jìn)的飲食原則，進(jìn)食的順序?yàn)榘喂芎笊倭匡嬎瑹o(wú)不適后進(jìn)全流質(zhì)飲食、半流質(zhì)飲食，然后逐漸過(guò)度到軟食、普食。避免進(jìn)高脂、高蛋白、刺激性特別是高脂飲食，根據(jù)病人情況制定合理的飲食計(jì)劃。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理由于病人病期長(zhǎng)要仔細(xì)作好基礎(chǔ)護(hù)理。胃腸減壓期間，要做好口腔護(hù)理，防止口腔感染。臥床期間要保持床單位整潔，定時(shí)翻身、拍背，做好皮膚護(hù)理，防止