病例丨deWinter綜合征

病例丨deWinter綜合征deWinter綜合征是新近提出的概念，其心電圖胸前導聯(lián)ST段不抬高，而呈上斜型壓低，不易引起醫(yī)護人員重視。實際上，deWinter綜合征提示左前降支（LAD）急性閉塞，需行再灌注治療。近期，《美國醫(yī)學會雜志?內(nèi)科學》（JAMAInternalMedicine）發(fā)表了一則deWinter綜合征病例，一起來看看吧。一.deWinter綜合征：病例分析病例概況男性，60多歲，無心血管疾病史，因胸痛持續(xù)1小時而前來急診就診?；颊叻裾J任何感染性癥狀、心悸、呼吸困難、咯血。檢查患者到達急診室后血壓132/84mmHg;脈搏不規(guī)律，平均90次/分；呼吸18次/分；血氧飽和度96%。血液動力學穩(wěn)定，查體也沒有明顯異常。抽血化驗結果和全血細胞計數(shù)在正常范圍內(nèi)，高敏肌鈣蛋白I結果正常。心電圖心電圖如圖1所示。I3VI心電圖如圖1所示。I3VI圖1.急診初始心電圖。心電圖分析這張心電圖說明什么？下一步醫(yī)生應該采取哪些措施？初始心電圖結果表明以下幾點：（1）竇性心律，心率95次/分；（2）ST段上斜型壓低；（3）1、V2~V6導聯(lián)T波高尖對稱，AVR導聯(lián)ST段抬高，下壁導聯(lián)T段中度壓低。心電圖特征結合患者的胸痛癥狀，提示deWinter綜合征的可能，而deWinter綜合征提示LAD急性閉塞，急需行再灌注治療。臨床過程急診中，依據(jù)疑似急性LAD閉塞的診斷，給患者服用阿司匹林、氯吡格雷和高劑量阿托伐他汀，并立即轉行急診冠脈造影。初始心電圖后40分鐘，做了冠脈介入術前心電圖，顯示V1~V2、AVL導聯(lián)ST段抬高，V2~V5導聯(lián)T波高尖對稱（圖2）。冠脈造影顯示LAD近端大部分閉塞（圖3-A）。行PCI置入藥物洗脫支架后，造影結果良好（圖3-B）?；颊咦≡浩陂g沒有并發(fā)癥，次日出院。出院帶藥阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀、美托洛爾和貝拉普利。圖3.A:LAD近端閉塞；B:PCI處理后閉塞消除。要點總結?識別這種高危心電圖很重要。deWinter綜合征心電圖不僅提示LAD閉塞，還可能提示其他冠脈閉塞情況。deWinter綜合征心電圖模式可能暫時出現(xiàn)，也可能持續(xù)一段時間，并會進展為ST段抬高型心肌梗死(STEMI)。?處理胸痛患者時，醫(yī)生應把這種特征的心電圖視為STEMI“等危癥”，需要緊急進行冠脈造影和再灌注治療。二deWinter綜合征：心電圖特征deWinter綜合征的心電圖改變于2008年由deWinter醫(yī)生在《新英格蘭醫(yī)學雜志》(NEJM)上首次提出。作為一種新近提出的LAD急性閉塞的心電圖表現(xiàn)，其與常見的LAD急性閉塞的心電圖表現(xiàn)不同，心電圖改變具有一定的特征：胸前導聯(lián)T波高尖對稱；(2)V1~V6導聯(lián)的ST段在J點后上斜型壓低1~3mm;(3)QRS波群通常不增寬或輕微增寬；(4)可出現(xiàn)胸前導聯(lián)R波遞增不良；數(shù)患(5)大多數(shù)患者AVR導聯(lián)ST段抬高1~2mm。數(shù)患這種心電圖改變在胸痛癥狀出現(xiàn)后平均1.5小時出現(xiàn)，從首張心電圖到冠脈造影證實前降支閉塞，可持續(xù)30~50分鐘無演變。deWinter等人發(fā)現(xiàn)，在1532例前壁急性心肌梗死(AMI)的患者中，有30例患者出現(xiàn)這種特征性的心電圖改變，約占2.0%。心電圖導聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高及ST段壓低均可認為是心肌缺血導致對于ST段壓低，一直以來認為ST段下斜型壓低及水平型壓低意義較大，而ST段上斜型壓低往往不被重視。在dewinter綜合征這種特征性的心電圖改變中，V1~V6導聯(lián)ST段上斜型壓低卻是AMI的另一種心電圖表現(xiàn)，提示LAD急性閉塞，急需行再灌注治療，否則易導致嚴重不良心血管事件發(fā)生。三deWinter綜合征：發(fā)生機制目前，deWinter綜合征心電圖改變的機理仍不明確，可能的機制如下。（1） 透壁缺血面積非常大，以至于前后向量抵消，不出現(xiàn)典型ST段抬高，僅有ST段不典型下移及對應aVR導聯(lián)抬高，部分患者確實顯示在PCI后數(shù)小時至數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)胸前導聯(lián)R波遞增不良，提示存在大面積缺血。（2） 浦肯野纖維解剖學上的變異，導致心內(nèi)傳導延遲，也可引起上述心電圖特殊形式。（3）Li等在KATP敲除急性缺血動物模型中發(fā)現(xiàn)，心肌細胞膜上缺乏ATP敏感鉀通道激活可能與ST段抬高不明顯有關。四.deWinter綜合征：臨床意義2016年中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南提出，非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征（NSTE-ACS）在無心電圖ST段抬高的前提下，推薦高敏肌鈣蛋白（hs-cTn）檢測作為早期診斷工具之一，快速診斷或排除NSTEMI；根據(jù)缺血危險分層，分為緊急（2小時以內(nèi)）、早期（24小時以內(nèi)）、延遲（72小時以內(nèi)）血運重建策略（包括PCI和CABG）。而對急性STEMI患者，縮短時間延誤是實施再灌注治療的關鍵，即應盡早開通罪犯血管。dewinter綜合征的心電圖雖表現(xiàn)為ST段壓低，但已證實為LAD近段急性完全閉塞性病變，故不應按NSTE-ACS處理原則進行診治。有人提出，這是一種不能歸類