醫(yī)院感染管理記錄本

醫(yī)院感染管理記錄本ⅹⅹⅹ科2013年醫(yī)院感染管理目錄1、ⅹⅹⅹ醫(yī)院感染管理制度2、ⅹⅹⅹ醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)與報(bào)告制度3、ⅹⅹⅹ醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告與控制制度4、ⅹⅹⅹ醫(yī)務(wù)人員職業(yè)接觸防護(hù)制度5、ⅹⅹⅹ科醫(yī)院感染管理小組成員6、ⅹⅹⅹ醫(yī)院感染管理小組職責(zé)7、ⅹⅹⅹ醫(yī)院感染管理監(jiān)控醫(yī)師職責(zé)8、ⅹⅹⅹ醫(yī)院感染管理監(jiān)控護(hù)士職責(zé)9、ⅹⅹⅹ醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中的職責(zé)10、ⅹⅹⅹ科醫(yī)院感染管理年度工作計(jì)劃11、ⅹⅹⅹ科醫(yī)院感染管理例會(huì)記錄12、ⅹⅹⅹ科醫(yī)院感染管理小組會(huì)議記錄13、ⅹⅹⅹ科室醫(yī)院感染管理培訓(xùn)記錄14、ⅹⅹⅹ科月院感辦檢查反饋記錄15、ⅹⅹⅹ科月醫(yī)院感染管理小組自查記錄16、ⅹⅹⅹ科醫(yī)院感染病例登記表17、ⅹⅹⅹ科抗生素使用登記表18、ⅹⅹⅹ科職業(yè)暴露登記表19、ⅹⅹⅹ科醫(yī)院感染信息年匯總表20、ⅹⅹⅹ科多重耐藥菌感染病例登記表21、ⅹⅹⅹ科醫(yī)院感染管理年度工作總結(jié)22、ⅹⅹⅹ醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)流程圖23、ⅹⅹⅹ醫(yī)院艾滋病職業(yè)暴露處理流程24、ⅹⅹⅹ醫(yī)院乙型肝炎職業(yè)暴露處理流程25、ⅹⅹⅹ手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（SOP）門協(xié)助醫(yī)院感染管理科開(kāi)展調(diào)查與控制工作，并從人力、物力和財(cái)力方面予以保證。各職能部門與臨床科室應(yīng)當(dāng)對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)的調(diào)查處置工作予以積極配合，不得拒絕和阻礙，不得提供虛假材料，認(rèn)真落實(shí)醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急處置措施。附則：本制度中下列用語(yǔ)含義：1、醫(yī)院感染：指病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得、出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開(kāi)始或患者入院時(shí)已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬于醫(yī)院感染。2、醫(yī)源性感染：指在醫(yī)學(xué)服務(wù)中，因病原體傳播引起的感染。3、特殊病原體的醫(yī)院感染：指發(fā)生甲類傳染病或依照甲類傳染病管理的乙類傳染病的醫(yī)院感染。4、醫(yī)院感染暴發(fā)：指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。5、疑似醫(yī)院感染暴發(fā)：指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現(xiàn)象。ⅹⅹⅹ醫(yī)務(wù)人員職業(yè)接觸防護(hù)制度一、本制度所指的職業(yè)接觸指醫(yī)務(wù)人員在從事醫(yī)療活動(dòng)中，通過(guò)眼、口、鼻及其他粘膜、破損皮膚或通過(guò)針刺、咬傷、擦傷和割傷等途徑穿透皮膚或粘膜屏障接觸血源性病原體的血液或其他潛在傳染性物質(zhì)。二、防護(hù)目的1、有效預(yù)防醫(yī)院感染，保障病人和醫(yī)務(wù)人員健康。2、既要防止血源性疾病的傳播，也要防止非血源性疾病的傳播。3、強(qiáng)調(diào)雙向防護(hù)，既防止疾病從病人傳至醫(yī)護(hù)人員，也防止疾病從醫(yī)務(wù)人員傳至病人和從病人傳至醫(yī)務(wù)人員再傳至病人。三、防護(hù)原則實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，對(duì)于傳染病及特殊感染患者，應(yīng)在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，根據(jù)傳播途徑采取相應(yīng)的防護(hù)措施。四、防護(hù)措施（一）認(rèn)真落實(shí)手衛(wèi)生制度（見(jiàn)手衛(wèi)生管理制度）（二）配置與正確使用防護(hù)用品1、科室應(yīng)配備足量的防護(hù)用品，并放置在方便取用的位置。2、在接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物、嘔吐物及污染物品時(shí)應(yīng)戴手套；接觸病人破損皮膚、粘膜時(shí)應(yīng)戴手套。操作中手套破損應(yīng)及時(shí)更換；如手部皮膚破損，應(yīng)戴雙層手套；脫手套后應(yīng)及時(shí)洗手或手消毒。3、進(jìn)行體腔穿刺等操作時(shí)應(yīng)戴外科口罩，接觸經(jīng)空氣傳播或近距離接觸經(jīng)飛沫傳播的呼吸道傳染病患者時(shí)，應(yīng)戴醫(yī)用防護(hù)口罩。4、近距離接觸經(jīng)空氣或飛沫傳播的傳染病患者時(shí)應(yīng)戴護(hù)目鏡或防護(hù)面罩；為呼吸道傳染病患者進(jìn)行氣管切開(kāi)、氣管插管等近距離操作，可能發(fā)生患者血液、體液、分泌物噴濺時(shí)，應(yīng)使用防水圍裙、護(hù)目鏡或防護(hù)面罩。5、接觸經(jīng)接觸傳播的感染性疾病患者如傳染病患者、多重耐藥菌感染患者等時(shí)應(yīng)穿隔離衣；可能受到患者血液、體液、分泌物、排泄物噴濺時(shí)應(yīng)穿隔離衣。6、臨床醫(yī)務(wù)人員在接觸甲類或按甲類傳染病管理的傳染病患者時(shí)應(yīng)穿防護(hù)服；接觸經(jīng)空氣傳播或飛沫傳播的傳染病患者，可能受到患者血液、體液、分泌物、排泄物噴濺時(shí)應(yīng)穿防護(hù)服。（三）安全處置銳器1、使用過(guò)的針具和注射器應(yīng)及時(shí)處理，禁止雙手回套針帽，禁止彎曲被污染的針具，禁止用手分離使用過(guò)的針具和針管，銳器使用后放置于銳器盒中，在容器裝滿之前將其密封和處理，不得重復(fù)使用。2、任何銳器不能兩人同時(shí)觸摸；避免手術(shù)中經(jīng)手傳播銳器。3、在進(jìn)行侵入性操作時(shí)，要保持足夠的光線，避免刺傷。（四）醫(yī)務(wù)人員皮膚如有傷口、皮炎等，不得血源性傳染疾病病人的直接診療工作，參加應(yīng)戴雙層手套。（五）污染的醫(yī)療儀器設(shè)備或物品應(yīng)正確處理。物體表面、環(huán)境、衣物按規(guī)定進(jìn)行消毒。（六）醫(yī)療廢物應(yīng)按照醫(yī)院《醫(yī)療廢物管理規(guī)定》進(jìn)行處理。六、發(fā)生職業(yè)暴露后的處理流程（一）緊急局部處理：1、皮膚暴露：依靠重力作用盡可能使損傷處的血液流出，用肥皂水和流動(dòng)水進(jìn)行沖洗；禁止進(jìn)行傷口的局部擠壓；受傷部位的傷口沖洗后，應(yīng)當(dāng)用消毒液，如75%的乙醇或者0.5%聚維酮碘（碘伏）進(jìn)行消毒，深部或大的傷口可進(jìn)行無(wú)菌包扎。2、粘膜暴露：用生理鹽水反復(fù)沖洗污染的粘膜，直至沖洗干凈。（如果戴有隱形眼鏡的眼睛粘膜暴露，首先沖洗眼睛，然后把隱形眼鏡去掉，并按正常的方法清洗鏡片）。（二）立即報(bào)告：暴露工作人員首先向部門負(fù)責(zé)人（科主任或護(hù)士長(zhǎng)）報(bào)告，填寫“職業(yè)暴露個(gè)案登記表”,部門負(fù)責(zé)人簽字后送交醫(yī)務(wù)科院感科，對(duì)事故情況進(jìn)行登記和保存。（三）評(píng)估與預(yù)防：院感科接到報(bào)告后應(yīng)盡快啟動(dòng)相關(guān)專家評(píng)估職業(yè)暴露情況，盡可能在24小時(shí)內(nèi)采取有效的預(yù)防措施。遵循對(duì)暴露者保密、知情同意的原則。1、給職業(yè)暴露的醫(yī)務(wù)人員開(kāi)具HBsAg、抗-HBs、ALT、抗-HCV、抗-HIV、TPHA檢查單，了解血清狀況。2、若患者HBsAg、抗-HCV、抗-HIV、TPHA檢測(cè)結(jié)果未知，主管醫(yī)生應(yīng)立即給患者檢測(cè)上述項(xiàng)目。3、患者HBsAg（+）：（1）醫(yī)務(wù)人員抗-HBs＜10mu/ml或抗-HBs水平不祥，應(yīng)立即注射HBIG200-400U，并同時(shí)在不同部位接種一針乙肝疫苗（20μg），于1個(gè)月和6個(gè)月后分別接種第二針、第3針乙肝疫苗（各20μg）。（2）醫(yī)務(wù)人員抗-HBs≥10mu/ml者，可不進(jìn)行特殊處理。（3）暴露后3個(gè)月、6個(gè)月應(yīng)檢查HBsAg、抗-HBs、ALT。4、患者抗-HCV（+）：發(fā)生暴露的醫(yī)務(wù)人員抗-HCV（-），暴露后3個(gè)月、6個(gè)月應(yīng)檢查抗-HCV、ALT，并根據(jù)復(fù)查結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)抗病毒治療。5、患者抗-HIV（+）：應(yīng)立即向醫(yī)務(wù)科報(bào)告，并啟動(dòng)院內(nèi)評(píng)估專家進(jìn)行評(píng)估與防護(hù)指導(dǎo)，根據(jù)暴露級(jí)別和暴露源病毒載量水平?jīng)Q定是否實(shí)施預(yù)防性用藥方案。暴露后1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月檢查抗-HIV。6、患者TPHA（+）：（1）推薦方案：芐星青霉素20萬(wàn)U，單詞肌注。（2）青霉素過(guò)敏：多西環(huán)素（強(qiáng)力霉素）100mg,2次/d，連用14天；或四環(huán)素500mg，4次/d，口服，連用14天；頭孢曲松推薦1g/d，肌注，連用8-10天；或阿奇霉素2g，單次口服，但已有耐藥報(bào)道。（四）隨訪和咨詢：1、感染管理科負(fù)責(zé)督促暴露當(dāng)事人按時(shí)進(jìn)行疫苗接種和化驗(yàn)，并負(fù)責(zé)追蹤確認(rèn)化驗(yàn)結(jié)果和服用藥物，配合醫(yī)生進(jìn)行定期監(jiān)測(cè)隨訪。2、在處理過(guò)程中,院感科應(yīng)為職業(yè)暴露當(dāng)事人提供專家咨詢，包括請(qǐng)心理專家提供幫助。3、醫(yī)院和有關(guān)知情人應(yīng)為職業(yè)暴露當(dāng)事人嚴(yán)格保密，不得向無(wú)關(guān)人員泄露職業(yè)暴露當(dāng)事人的情況。ⅹⅹⅹ科醫(yī)院感染管理小組成員組長(zhǎng)：ⅹⅹⅹ成員：ⅹⅹⅹ、ⅹⅹⅹ、ⅹⅹⅹ、ⅹⅹⅹ、ⅹⅹⅹ聯(lián)絡(luò)員：ⅹⅹⅹⅹⅹⅹ醫(yī)院感染管理小組職責(zé)1、負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，根據(jù)本科醫(yī)院感染的特點(diǎn)，制定管理制度，并組織實(shí)施。2、對(duì)醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查。3、監(jiān)督本科室抗菌藥物使用情況。4、組織本科室預(yù)防與控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。5、督促本科室人員執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度，做好個(gè)人防護(hù)。6、做好對(duì)衛(wèi)生員、陪住、探視者的衛(wèi)生學(xué)管理。7、有針對(duì)性進(jìn)行目標(biāo)檢測(cè)，采取有效措施，降低本科醫(yī)院感染發(fā)病率。8、定期對(duì)本科的空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手、器械消毒液等進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，做好登記，并上報(bào)醫(yī)院感染管理科。9、按季參加醫(yī)院組織召開(kāi)的醫(yī)院感染管理例會(huì)。醫(yī)院感染管理監(jiān)控醫(yī)師職責(zé)1、負(fù)責(zé)本科醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，保證醫(yī)院感染預(yù)防和控制制度貫徹落實(shí)。2、負(fù)責(zé)監(jiān)督本科醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度，做好個(gè)人防護(hù)。3、負(fù)責(zé)組織本科醫(yī)護(hù)人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。4、對(duì)本科醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。5、科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，要及時(shí)督促主管醫(yī)生填報(bào)登記卡，在24小時(shí)內(nèi)上報(bào)醫(yī)院感染管理科，同時(shí)督促進(jìn)行病原學(xué)檢查，并做好科室登記工作。6、發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，立即向科主任及醫(yī)院感染管理辦公室匯報(bào)，積極協(xié)助調(diào)查醫(yī)院感染發(fā)病原因，提出有效控制措施并積極投入控制工作。7、負(fù)責(zé)組織對(duì)本科醫(yī)師感染病例進(jìn)行討論，記錄完善。8、監(jiān)督和指導(dǎo)本科醫(yī)師合理使用抗菌藥物，根據(jù)病原學(xué)檢驗(yàn)及藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果對(duì)感染病人合理用藥。9、完成院感工作記錄。醫(yī)院感染管理監(jiān)控護(hù)士職責(zé)1、負(fù)責(zé)參與本科醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，保證醫(yī)院感染預(yù)防和控制措施的貫徹落實(shí)。2、負(fù)責(zé)督促本科醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度。3、負(fù)責(zé)組織本科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行有關(guān)醫(yī)院感染管理知識(shí)和業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。4、督促檢查本科工作人員認(rèn)真做好消毒隔離個(gè)人防護(hù)及醫(yī)療廢物安全管理等各項(xiàng)工作。5、負(fù)責(zé)做好本科室環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)和消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)工作，不合格者予以反饋。6、對(duì)住院病人進(jìn)行預(yù)防醫(yī)院感染知識(shí)的指導(dǎo)和宣教工作。7、完成院感工作記錄。醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中的職責(zé)1、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程等醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度2、掌握抗感染藥物臨床合理應(yīng)用原則，做到合理使用。3、掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。4、參加預(yù)防控制醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)。5、掌握自我防護(hù)知識(shí)進(jìn)行各項(xiàng)技術(shù)操作，預(yù)防銳器刺傷。6、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時(shí)送病原學(xué)檢驗(yàn)及藥敏實(shí)驗(yàn)，查找感染源，感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實(shí)填表報(bào)告；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理辦公室，并協(xié)助調(diào)查。發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按《傳染病防治法》的規(guī)定報(bào)告保健科?？漆t(yī)院感染管理年度工作計(jì)劃（ⅹⅹⅹⅹ年）ⅹⅹⅹ科醫(yī)院感染管理月例會(huì)記錄時(shí)間：地點(diǎn)：主持：參會(huì)人：記錄:會(huì)議內(nèi)容：ⅹⅹⅹ科醫(yī)院感染管理小組月會(huì)議記錄會(huì)議記錄時(shí)間：地點(diǎn)：主持：參會(huì)人：記錄:會(huì)議內(nèi)容：ⅹⅹⅹ科室醫(yī)院感染管理培訓(xùn)記錄培訓(xùn)日期：記錄人：主講人：參加者：培訓(xùn)內(nèi)容：ⅹⅹⅹ科（）月院感辦檢查反饋記錄存在問(wèn)題：院感辦日期整改措施：科主任護(hù)士長(zhǎng)落實(shí)情況：院感辦科主任護(hù)士長(zhǎng)日期ⅹⅹⅹ科月醫(yī)院感染管理自查記錄存在問(wèn)題：監(jiān)控醫(yī)師監(jiān)控護(hù)士日期整改措施：科主任護(hù)士長(zhǎng)落實(shí)情況：科主任護(hù)士長(zhǎng)日期ⅹⅹⅹ科（）月醫(yī)院感染病例登記表住院號(hào)姓名入院診斷感染日期感染診斷感染部位病原體是否報(bào)告本月出院人數(shù)：人感染率：%本月無(wú)菌手術(shù)數(shù)：例無(wú)菌手術(shù)感染率：%ⅹⅹⅹ科抗生素使用登記表月份出院病人總數(shù)抗生素使用人數(shù)抗生素使用率1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月ⅹⅹⅹ科年職業(yè)暴露登記表日期姓名部位是否報(bào)告銳器刺傷處理是否ⅹⅹⅹ科（）年醫(yī)院感染信息年匯總表月份感染率無(wú)菌手術(shù)感染率抗生素使用率細(xì)菌培養(yǎng)率1月2月3月季度小結(jié)4月5月6月季度小結(jié)7月8月9月季度小結(jié)10月11月12月季度小結(jié)全年合計(jì)ⅹⅹⅹ科多重耐藥菌感染病例登記表編號(hào)姓名住院號(hào)臨床診斷感染部位檢出標(biāo)本病原體抗生素耐藥情況隔離方法和方式主治醫(yī)師備注：1.多重耐藥菌包括：MRSA、VRE、鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯、ESBLsMDRABPDRAB及耐碳青霉烯的銅綠假單胞菌、腸桿菌科細(xì)菌。2.隔離方法：可分為接觸隔離、飛沫隔離、隔離空氣；隔離方式包括：床旁隔離、單間隔離。ⅹⅹⅹ科醫(yī)院感染管理年度工作總結(jié)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)流程圖艾滋病職業(yè)暴露處理流程乙型肝炎職業(yè)暴露處理流程手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（SOP）手衛(wèi)生是指所有手部清潔行為的通稱，包括洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒。洗手是指用普通或者抗菌皂液和流動(dòng)水洗手，清除手部皮膚污垢和暫居菌的過(guò)程。衛(wèi)生手消毒是指使用速干手消毒劑揉搓手，減少手部暫居菌的過(guò)程，無(wú)需沖洗或干手設(shè)備。外科手消毒是指術(shù)前醫(yī)務(wù)人員使用外科手消毒劑，清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過(guò)程，應(yīng)具備持久抗菌活性。本規(guī)程制訂的“手衛(wèi)生”指洗手和衛(wèi)生手消毒，不包括外科手消毒。手衛(wèi)生是預(yù)防醫(yī)院感染最有效、最方便、最經(jīng)濟(jì)的方法，但也是存在問(wèn)題最多的醫(yī)院感染控制措施之一。很多醫(yī)院感染的暴發(fā)，尤其是ICU獲得性感染，與不良的手衛(wèi)生有關(guān)，故嚴(yán)格的手衛(wèi)生措施對(duì)控制醫(yī)院感染就顯得尤為重要。一、手衛(wèi)生指征1、直接接觸病人前、后；2、摘手套后（戴手套不能代替洗手）；3、進(jìn)行侵襲性操作前，不論是否戴手套；4、接觸體液或排泄物、黏膜、破損皮膚或傷口敷料之后；5、護(hù)理患者從污染部位移到清潔部位時(shí)