醫(yī)院體檢協(xié)議書的_第1頁
醫(yī)院體檢協(xié)議書的_第2頁
醫(yī)院體檢協(xié)議書的_第3頁
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第頁共頁醫(yī)院體檢協(xié)議書的本協(xié)議書由以下雙方自愿訂立，旨在規(guī)范醫(yī)院體檢服務(wù)，保障雙方權(quán)益。一、協(xié)議雙方甲方：醫(yī)院名稱地址：聯(lián)系電話：乙方：體檢人姓名身份證號碼：聯(lián)系電話：二、體檢項目及費用1.甲方承諾為乙方提供對應(yīng)體檢項目，具體項目及費用如下：項目費用（元）1.身體檢查2.血常規(guī)檢查3.心電圖檢查4.超聲波檢查5.胸透檢查6.肝功能檢查7.腎功能檢查8.血糖檢查注：以上費用為預(yù)估費用，實際費用以醫(yī)院結(jié)算單為準。2.乙方應(yīng)根據(jù)體檢項目及費用，在簽訂本協(xié)議后10個工作日內(nèi)支付相應(yīng)的費用。如乙方未按時支付費用，甲方有權(quán)取消本次體檢預(yù)約。三、體檢安排1.甲方將根據(jù)乙方的意愿和實際情況，安排合適的體檢時間和醫(yī)生。乙方應(yīng)按照約定的時間和地點前往體檢。2.若乙方無法按時參加體檢，應(yīng)提前24小時通知甲方，以便重新安排體檢時間。如未提前通知或多次無故缺席，乙方自愿放棄本次體檢，已支付的費用不予退還。四、隱私保護1.甲方承諾嚴格遵守相關(guān)法律法規(guī)，對乙方的個人信息保密，不再未經(jīng)乙方明確同意的情況下，向第三方透露乙方的個人信息。2.乙方同意甲方將體檢結(jié)果記錄在電子檔案中，并在乙方再次需要體檢時，提供給乙方或指定的醫(yī)療機構(gòu)。五、免責(zé)條款1.由于乙方原因（如不按要求服用體檢前禁食藥物、禁食等），導(dǎo)致體檢結(jié)果產(chǎn)生誤差或不準確的，甲方不承擔(dān)責(zé)任。2.甲方提供的醫(yī)療設(shè)備及設(shè)施，如因乙方自身原因（如身體過敏、急性意外等）導(dǎo)致的損害，甲方不承擔(dān)責(zé)任。六、糾紛解決雙方在履行本協(xié)議過程中，如發(fā)生爭議，應(yīng)協(xié)商解決。協(xié)商不成的，可由雙方協(xié)議選擇訴訟解決或通過相關(guān)衛(wèi)生管理部門調(diào)處。七、其他1.本協(xié)議自雙方簽字之日起生效，并具有法律效力。2.如有本協(xié)議外的情況發(fā)生，雙方可協(xié)商簽訂補充協(xié)議。3.本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，具有同等效力。甲方（醫(yī)院）乙方（體檢人）簽字：

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