合理用血持續(xù)改進(jìn)QCC品管圈PDCA案例3例

合理用血持續(xù)改進(jìn)匯報(bào)輸血科1.血液資源必須加以保護(hù)、合理應(yīng)用，杜絕浪費(fèi)。臨床醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，正確使用的臨床輸血技術(shù)和血液保護(hù)技術(shù)。2.督查發(fā)現(xiàn)存在問題較多，輸血指征符合率

、申請(qǐng)單合格率、用血申請(qǐng)分級(jí)制度執(zhí)行率等均不理想，科學(xué)合理用血管控欠佳，提高合理用血迫在眉睫。P階段——現(xiàn)狀全院用血趨勢(shì)圖1.成立輸血科合理用血改進(jìn)小組科室質(zhì)量管理小組+醫(yī)教科2.召開科室改進(jìn)小組專題會(huì)議(討論提高科學(xué)合理用血)(查找原因、討論對(duì)策，梳理問題)3.組織實(shí)施改進(jìn)，制定方案4.活動(dòng)期限2014年4-10月P階段——成立專項(xiàng)改進(jìn)小組1.輸血指征管控不到位。2.用血權(quán)限審查不到位。3.輸血科督查反饋機(jī)制不全。4.重大搶救發(fā)血流程缺乏標(biāo)準(zhǔn)。5.合理用血知識(shí)科內(nèi)培訓(xùn)不到位。6.輸血檢驗(yàn)指標(biāo)報(bào)告時(shí)間不及時(shí)。7.推進(jìn)自體輸血技術(shù)配合度不夠。8.互助獻(xiàn)血宣傳不到位。……P階段——原因分析（頭腦風(fēng)暴）P階段——改進(jìn)目標(biāo)1.提高輸血適應(yīng)癥符合率。2.提高臨床用血申請(qǐng)單合格率。3.降低臨床用血總量，提高合理用血。3.1用血量增長(zhǎng)低于入院病人和手術(shù)病人的增長(zhǎng)率。3.2用血病人的人均用血量下降。P階段——魚骨圖人員機(jī)環(huán)節(jié)制度材料輸血知識(shí)缺乏制度落實(shí)欠缺搶救用血溝通不到位現(xiàn)有制度需更新信息系統(tǒng)不完善電子申請(qǐng)單使用輸血與麻醉輸血與臨床輸血與護(hù)理輸血單不合格督查記錄不全面輸血指標(biāo)不填寫輸血前檢測(cè)不填寫考核方案不全面分級(jí)管理制度需完善不合理用血管理不到位輸血反饋不全面輸血科硬件互助輸血宣傳不位自體輸血配合不佳輸血科和醫(yī)教科科室考核不到位P階段——找出主因從魚骨圖分析得出較多原因，歸類如輸血指征管控不到位、用血權(quán)限審查不到位、輸血科督查反饋機(jī)制不全、重大搶救發(fā)血流程缺乏管控溝通等。由改進(jìn)項(xiàng)目小組采用投票法，確定主要原因，主因如下圖：輸血科不合理用血原因

原因頻次累記百分率1輸血指征管控不到位1026%2用血權(quán)限審查不到位847%3輸血科督查反饋機(jī)制不全765%4重大搶救發(fā)血流程缺乏管控溝通578%5合理用血知識(shí)科內(nèi)培訓(xùn)不到位489%6輸血檢驗(yàn)指標(biāo)報(bào)告時(shí)間不及時(shí)294%7推進(jìn)自體輸血技術(shù)配合度不夠197%8互助獻(xiàn)血宣傳不到位1100%P階段——找出主因D階段——對(duì)策和實(shí)施輸血指征管控不到位的改進(jìn)措施:1.根據(jù)《輸血技術(shù)規(guī)范》和本院實(shí)際，制定我院的輸血指征。2.用血申請(qǐng)前必須檢測(cè)血常規(guī)和傳染病標(biāo)志物等項(xiàng)目的檢測(cè)。根據(jù)HGB申請(qǐng)紅細(xì)胞懸液。根據(jù)FG和ALB申請(qǐng)冷沉淀血漿和血漿。3.臨床醫(yī)師針對(duì)指標(biāo)評(píng)估后按《臨床用血申請(qǐng)分級(jí)管理制度》申請(qǐng)用血。D階段—對(duì)策和實(shí)施4.輸血科收到《臨床輸血申請(qǐng)單》后，依照《輸血科臨床輸血月度檢查表》進(jìn)行評(píng)估，將檢查標(biāo)準(zhǔn)化。5.月末將督查結(jié)果反饋到醫(yī)教科，按《臨床科室科學(xué)合理用血考核規(guī)定》進(jìn)行考核。

D階段——對(duì)策和實(shí)施用血權(quán)限審查不到位的改進(jìn)措施：1.完善臨床用血申請(qǐng)分級(jí)管理制度：D階段——對(duì)策和實(shí)施2.完善科內(nèi)人員制度培訓(xùn)，確保用血申請(qǐng)權(quán)限審查到位。3.科室每天對(duì)申請(qǐng)單復(fù)核，重點(diǎn)查中班、夜班、節(jié)假日申請(qǐng)單的用血權(quán)限。4.將督查結(jié)果反饋到醫(yī)教科，按《臨床科室科學(xué)合理用血考核規(guī)定》進(jìn)行考核。D階段——對(duì)策和實(shí)施督查反饋機(jī)制不全的改進(jìn)措施：1.通過醫(yī)教科月質(zhì)控報(bào)告公示點(diǎn)評(píng)科室用血。2.公示申請(qǐng)單合格率及輸血指征符合率。3.互助獻(xiàn)血病區(qū)和自體輸血開展例數(shù)。4.公示輸血不良反應(yīng)，按不良事件處理流程反饋臨床。5.根據(jù)督查反饋情況，醫(yī)教科會(huì)同輸血科制定臨床科室的年度用血指標(biāo)，用血指標(biāo)細(xì)化分解至臨床科室。醫(yī)教科依據(jù)臨床《科室科學(xué)合理用血考核規(guī)定》獎(jiǎng)懲。D階段——對(duì)策和實(shí)施D階段——對(duì)策和實(shí)施重大搶救發(fā)血流程缺乏管控溝通的改時(shí)措施：1.醫(yī)教科會(huì)同輸血科及各科室梳理重大搶救發(fā)血流程。重大搶救電話通知輸血科告知血型、品種、數(shù)量。輸血科告知血液制品庫存。并及時(shí)調(diào)備血制品。配血并準(zhǔn)備發(fā)血，數(shù)量不超過紅懸3U，血漿300ML，冷沉淀10U。+-+-輸血科聯(lián)系臨床準(zhǔn)備第二次發(fā)血，根據(jù)病情按需發(fā)血。保持溝通，發(fā)血數(shù)量一般不超過紅懸3U，血漿300ML，冷沉淀10U。合理發(fā)血、杜絕浪費(fèi)2.科室相關(guān)人員培訓(xùn)到位，熟悉流程，確保不必要發(fā)血。D階段——對(duì)策和實(shí)施其它改進(jìn)措施：1.加大互助獻(xiàn)血宣傳，用血量多的科室擺放宣傳資料，利用黨團(tuán)活動(dòng)加大互助獻(xiàn)血的社會(huì)宣傳。2.積極配合開展自身輸血技術(shù)，為RH（D）陰性備血。3.統(tǒng)計(jì)互助獻(xiàn)血及自身輸血技術(shù)例數(shù)，醫(yī)教科根據(jù)規(guī)定平衡計(jì)分加分。4.科室對(duì)合理用血知識(shí)、互助獻(xiàn)血及自身輸血技術(shù)內(nèi)容進(jìn)行培訓(xùn)。C階段——效果評(píng)價(jià)輸血科合理用血相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)月輸血人數(shù)不符合數(shù)指征符合率申請(qǐng)單不合格數(shù)申請(qǐng)單總數(shù)申請(qǐng)單合格率11041585.58%3251593.79%2951287.37%2540793.86%31111487.39%2443694.50%41391489.93%2658795.57%51261389.68%1559797.49%6115793.91%1760197.17%7104595.19%1455797.49%8111793.69%1053298.12%9108694.44%861298.69%10110595.45%944097.95%C階段——效果評(píng)價(jià)1.紅細(xì)胞懸液下降,手術(shù)人次、出院病人上升。

2.血漿、冷沉淀下降。

3.血小板數(shù)量上升，成份輸血理念得到體現(xiàn)。C階段——效果評(píng)價(jià)C階段——效果評(píng)價(jià)2013-2014年各科室用血情況（1-10）科室排名2014紅細(xì)胞2013紅細(xì)胞排名血漿血小板冷沉淀二十六病區(qū)1723401.5382752831081.5ICU病區(qū)24955431542759910630.5五病區(qū)3464414.5244502110189.25二十七病區(qū)4302286.55177501001032三病區(qū)5279382.54303001310150.5八病區(qū)6217281.565200

十病區(qū)7193269.572080031019.5十八病區(qū)816471.5153107541040.25九病區(qū)914315382737531033四病區(qū)101341529127591031綠色通道11112.511810200021020十六病區(qū)1281.586.514345061017.5十九病區(qū)1371.5104.51365011010六病區(qū)1465.511311

210

十七病區(qū)1563.5108.5123225

臨床科室同比均明顯下降，分科原因致部分科室用量上升。A階段——鞏固成效1.標(biāo)準(zhǔn)化：根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》修訂《臨床用血申請(qǐng)分級(jí)管理制度》，制訂了《臨床科室科學(xué)合理用血考核規(guī)定》。2.輸血科定期分析用血趨勢(shì)，數(shù)據(jù)分析，制定用血控制措施，確定重點(diǎn)管控科室，上報(bào)醫(yī)教科批準(zhǔn)并實(shí)施。3.落實(shí)互助獻(xiàn)血和自身輸血獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制。A階段——下個(gè)持續(xù)改進(jìn)1.通過改進(jìn)措施落實(shí)，臨床醫(yī)師合理用血提高了，但主要通過輸血科進(jìn)行大量的輸血申請(qǐng)單檢查、追蹤，進(jìn)行合理用血的評(píng)價(jià)，上報(bào)醫(yī)教科并反饋臨床，工作量大，屬于事后監(jiān)督。2.控制用血的最佳辦法：從用血環(huán)節(jié)的開端進(jìn)行控制。在下個(gè)持續(xù)改進(jìn)中，重點(diǎn)結(jié)合電子申請(qǐng)單，將用血指征、用血申請(qǐng)與輸血申請(qǐng)單相結(jié)合，將此作為下一個(gè)PDCA的改進(jìn)內(nèi)容。3.完善合理用血評(píng)價(jià)指標(biāo)。如患者輸血百分率、手術(shù)輸血量與出血量比值等。感謝專家的聆聽！PDCA在合理用血中的應(yīng)用醫(yī)教科背景提高輸血合理率，降低輸血量4-18-1-1依據(jù)輸血管理的法律、法規(guī)和臨床輸血技術(shù)規(guī)范的要求血源緊張，“血荒”，尤其在高淳輸血理念存在問題，還存在安慰血，用錯(cuò)血制品等現(xiàn)象P階段——存在問題原因分析朱國(guó)民：在手術(shù)病人不明顯增加的情況下，輸血量增加明顯，充分說明肯定存在不合理用血情況，特別是醫(yī)生輸血知識(shí)有待更新高玉華：對(duì)于輸血病人要加強(qiáng)病人輸血評(píng)估孔德華：改善輸血流程，先輸液體再輸血高玉福：手術(shù)醫(yī)生的血液保護(hù)意識(shí)有待加強(qiáng)與考核吳曉蓉：提高醫(yī)生診斷水平，對(duì)于消化道出血病人及時(shí)請(qǐng)外科干預(yù)止血闞躍華：有些低年資醫(yī)師在搶救病人時(shí)有浪費(fèi)血現(xiàn)象張玲玲：盡量從系統(tǒng)上、源頭上來杜絕差錯(cuò)的發(fā)生，建議醫(yī)院配備血液回輸儀等……不合理輸血原因分析（頭腦風(fēng)暴）頭腦風(fēng)暴不合理用血類型分析（柏拉圖）料：患者人：醫(yī)生法：制度、流程機(jī)：醫(yī)院缺乏有效考核辦法輸血規(guī)范欠缺督查不到位培訓(xùn)不到位為何會(huì)出現(xiàn)不合理輸血？輸血理念不正確考核力度不足環(huán)：環(huán)節(jié)缺乏冷鏈設(shè)備科室溝通不到位病人評(píng)估不到位家屬要求輸血病人理念不正確輸血流程沒本土化診療流程不科學(xué)用血不合理原因分析

不配合自血回輸互助獻(xiàn)血宣傳不到位計(jì)劃（Plan）朱國(guó)民：制定各科輸血考核辦法及輸血流程，形成有效壓力傳導(dǎo)機(jī)制高玉華：加強(qiáng)醫(yī)生輸血知識(shí)培訓(xùn)，提高對(duì)臨床輸血技術(shù)規(guī)范的掌握孔德華：加大的輸血科人員的培訓(xùn)，對(duì)不合理用血及時(shí)與臨床溝通王東明：提高醫(yī)生診斷水平，對(duì)于消化道出血病人及時(shí)請(qǐng)外科干預(yù)止血高玉福：手術(shù)醫(yī)生的血液保護(hù)意識(shí)有待加強(qiáng)與考核闞躍華：有些低年資醫(yī)師在搶救病人時(shí)有浪費(fèi)血現(xiàn)象張玲玲：盡量從系統(tǒng)上、源頭上來杜絕差錯(cuò)的發(fā)生，建議醫(yī)院配備血液回輸儀等……用血不合理對(duì)策擬定（頭腦風(fēng)暴）實(shí)施計(jì)劃加大對(duì)輸血病歷的督查及考核（2014年1-6月）提高輸血管理的監(jiān)管力度（2014年1月）新添置血液回輸儀（2014年1月）加強(qiáng)互助獻(xiàn)血等理念的宣傳2014年1-10月）組織協(xié)調(diào)輸血科、麻醉科、用血排名前列科室針對(duì)科室存在問題進(jìn)行分析及持續(xù)改進(jìn)（2014年1月）提高醫(yī)生的輸血理論，強(qiáng)化輸血知識(shí)培訓(xùn)（2014年2月）規(guī)范輸血病人的診療流程（2014年4月）輸血工作信息化支持（2014年2-3月）出臺(tái)臨床輸血考核制度（2014年11月）實(shí)施（Do）輸血講座查：查輸血適應(yīng)癥、輸血前評(píng)估、輸血量、輸血后評(píng)估、輸血不良反應(yīng)、輸血病程錄、是否交接班輸血病歷督查互助獻(xiàn)血宣傳自血回輸1.醫(yī)教科會(huì)同輸血科及各科室梳理重大搶救發(fā)血流程。重大搶救電話通知輸血科告知血型、品種、數(shù)量。輸血科告知血液制品庫存。并及時(shí)調(diào)備血制品。配血并準(zhǔn)備發(fā)血，數(shù)量不超過紅懸3U，血漿300ML，冷沉淀10U。輸血科聯(lián)系臨床準(zhǔn)備第二次發(fā)血，根據(jù)病情按需發(fā)血。保持溝通，發(fā)血數(shù)量一般不超過紅懸3U，血漿300ML，冷沉淀10U。杜絕浪費(fèi)2.科室相關(guān)人員培訓(xùn)到位，熟悉流程，確保不必要發(fā)血形成浪費(fèi)。重大搶救發(fā)血流程改進(jìn)措施插入搶救病人輸血照片檢查（Check）查輸血申請(qǐng)單（缺項(xiàng)、輸血科核查、是否符合相應(yīng)規(guī)范）查取血環(huán)節(jié)（核查相關(guān)知識(shí)）查臨床輸血（輸血醫(yī)囑、時(shí)間、核對(duì)、血液保護(hù)）查輸血病歷（查輸血適應(yīng)癥、手術(shù)病人宣教、輸血后評(píng)估、血液保護(hù)）查輸血不良反應(yīng)（有無登記上報(bào)、病歷是否體現(xiàn)）查制度的落實(shí)（是否交接班）追蹤檢查法C階段——效果評(píng)價(jià)C階段——效果評(píng)價(jià)尚存在問題搶救病人時(shí)考慮血液保護(hù)意識(shí)不夠病人對(duì)輸血風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不夠自血回輸儀的添置因招標(biāo)等工作有點(diǎn)滯后以上問題將在下一個(gè)或下下個(gè)PDCA循環(huán)全中不斷改進(jìn)、提高。輸血管理持續(xù)改進(jìn)總結(jié)輸血管理的重要性1.資源緊張2.重要醫(yī)療安全隱患3.系評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)核心條款現(xiàn)狀與困難1.觀念陳舊2.用血不能自給各相關(guān)科室均需認(rèn)真對(duì)待！??！PDCA管理工具主要改進(jìn)措施１.加強(qiáng)宣傳，改變醫(yī)務(wù)人員及病人觀念２.圍手術(shù)期輸血指征嚴(yán)格掌握３.拒絕人情輸血等不合理情況發(fā)生主要改進(jìn)措施４.互助獻(xiàn)血、自血回收工作進(jìn)一步推進(jìn)５.醫(yī)教科加強(qiáng)督導(dǎo)和考核，輸血委員會(huì)定期分析總結(jié)6.安全輸血流程固化，并培訓(xùn)知曉7.進(jìn)行下一個(gè)PDCA謝謝！

加強(qiáng)臨床合理用血的持續(xù)改進(jìn)合理輸血的意義所謂合理用血就是嚴(yán)格按照輸血指征給病人進(jìn)行輸血治療。具體的講，就是根據(jù)病人的病情需要而又不能用其他辦法替代的輸血治療。需要輸血時(shí)必須用血，不需要輸血時(shí)堅(jiān)決不輸。世界衛(wèi)生組織對(duì)合理用血的定義：

合理用血是輸注安全的血液用品，僅用于治療能導(dǎo)致患者死亡或引起患者處于嚴(yán)重情況而又不能用其他方法有效預(yù)防和治療的疾病。背景

*全區(qū)獻(xiàn)血量占用血總量比例不到50%。*互助獻(xiàn)血率低。*我科紅細(xì)胞懸液輸血量持續(xù)全院排名前三位。

一、Plan階段分析現(xiàn)狀我科今年1-5月紅細(xì)胞懸液使用總量(u)均在80u以上。分析現(xiàn)狀我科今年1-5月人均紅細(xì)胞懸液使用量(u)均在2.5u以上。頭腦風(fēng)暴科室用血情況分析柏拉圖原因分析臨床用血量增多藥物治療效果不佳輸人情血醫(yī)生輸血指征掌握不嚴(yán)檢查評(píng)估不到位病人無理要求血液疾病患者用血量大就醫(yī)不規(guī)律，依賴輸血血源互助獻(xiàn)血少教育、人文水平考核機(jī)制不完善其他Who:科主任、?？漆t(yī)生What:加強(qiáng)臨床合理用血Where:病房When:2014年6月-10月Why:合理分配，減緩臨床用血壓力How:規(guī)范輸血指證、進(jìn)行互