輸血科持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)QCC品管圈PDCA案例4例

愛心圈輸血科活動匯報縮短急診發(fā)血時間SXK愛心圈含義用人們無私的熱血為患者澆灌生命之花，為他們增添一份生存下去的機(jī)會；用我們博愛的心靈為患者作圃，為他們呵護(hù)生命的綠蔭。我們手握手，為輸血科增光添彩。SXKSXK生命因血液的澆灌換發(fā)生機(jī)愛心代表我們珍視的血液藍(lán)色的胸懷博大寬廣輸血科同仁手握手共同托舉生命的希望部門:輸血科活動時間：2016.05.02-2016.10.27圈名：愛心圈輔導(dǎo)員：圈長：圈員合計13人成員基本材料職務(wù)姓名年齡工作年限學(xué)歷圈長5126本科輔導(dǎo)員3921本科圈員5235大專5030大專5537大專5532

高中296本科4021大專5336中專3410本科3610本科264本科5532高中43.6圈的組成圈員學(xué)歷、工作年限、年齡結(jié)構(gòu)（一）相對權(quán)重評分表

一、主題選定姓名項目李杰陳振華吳素瑤金紅霞姚杏芳劉廣昀姜麗莉姜霞陳瑜姚小康張翔總和權(quán)重上級政策0.220.200.150.180.200.180.220.250.230.210.150.20.222.390.2重要性0.280.270.240.250.250.260.270.300.270.280.260.240.273.170.26迫切性0.200.220.280.350.250.220.300.200.200.290.300.280.303.090.25圈能力0.300.310.330.220.300.340.210.250.300.220.290.280.213.350.28總分1111111111111131每位圈員對每項評價項目進(jìn)行給分，總分1分，將1分分配于每項評價項目中，總和越高者，權(quán)重越高（二）確定主題評價改善主題上級政策

重要性迫切性圈能力總分順序選定0.200.260.250.28提高標(biāo)本接收登記完整率36*0.20=7.256*0.26=14.5656*0.25=1412*0.28=3.3639.124縮短急診發(fā)血時間60*0.2=1260*0.26=15.660*0.25=1560*0.28=16.859.41★提高貯存式自體輸血率12*0.2=2.439*0.26=10.1440*0.25=1056*0.28=15.6838.225提高非急診患者標(biāo)本二次配血率36*0.2=7.260*0.26=15.660*0.25=1560*0.28=16.854.62提高不規(guī)則抗體篩檢率36*0.2=7.256*0.26=14.5644*0.25=1152*0.28=14.5647.323評價說明分?jǐn)?shù)/評價項目重要性迫切性圈能力上級政策1次重要次迫切需多部門配合沒聽說過3重要迫切需一個部門配合偶爾告知5極重要極迫切自行能解決常常提醒注明：以評價法進(jìn)行主題評價，共12人參與選題過程，票選分?jǐn)?shù)：5分、3分、1分，排第一位為本次活動主題本期活動主題：減少急診發(fā)血時間（三）選題背景

急診配發(fā)血流程雖符合規(guī)范，但在實際操作過程中，的確存在一些矛盾。

急診發(fā)血時間與危重患者家屬的迫切心情存在沖突；急診發(fā)血時間與急診醫(yī)師對輸血措施盡早落實的期待。參考文獻(xiàn)：從1例急診輸血病人的投訴分析在臨床輸血工作中，處理急診輸血申請，對于挽救患者生命至關(guān)重要失血性休克搶救，時間意味著生命因此對于改進(jìn)急診配發(fā)血流程，縮短急診發(fā)血時間，不僅有利于急診工作的順利進(jìn)行，在保證搶救患者及時用血和緩解醫(yī)患矛盾方面也存在現(xiàn)實意義。急診紅細(xì)胞輸注申請結(jié)果報告時間分析（四）主題說明名稱定義

急診輸血：指為挽救患者生命，贏得手術(shù)及其他治療時間而必須實施的緊急輸血。

急診發(fā)血：指輸血科對急診輸血者標(biāo)本進(jìn)行交叉配血后發(fā)放至臨床。衡量指標(biāo)

急診發(fā)血時間：從患者標(biāo)本采集結(jié)束開始計時，到輸血科交叉配血試驗結(jié)束，血液發(fā)出，計時停止。（五）選題理由提高搶救成功率，提升患者對醫(yī)院急救的滿意度，樹立品牌效應(yīng)。增強團(tuán)隊協(xié)作能力，提升科室工作效率，保證安全高效的服務(wù)。增強工作效率和責(zé)任心。能及時得到有效救治，贏得生存的機(jī)會。。對醫(yī)院而言對科室而言對患者而言對個人而言二、活動計劃擬定2016年WHENWHOWHEREHOW

月五月六月七月八月九月

十月負(fù)責(zé)人開會地點品管工具周234512345123451234123412345P選題輸血科頭腦風(fēng)暴擬定計劃輸血科甘特圖現(xiàn)狀把握輸血科查檢表目標(biāo)設(shè)定輸血科柏拉圖解析輸血科魚骨圖對策擬定輸血科頭腦風(fēng)暴D對策實施輸血科PDCAC效果確認(rèn)輸血科柏拉圖A標(biāo)準(zhǔn)化輸血科SOP標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)書檢討改進(jìn)輸血科頭腦風(fēng)暴步驟注明：為計劃線

為實施線制表人：制表時間：2016.05.02時間改善前流程圖現(xiàn)狀把握改善前急診配血流程圖標(biāo)本送達(dá)輸血科工作人員審核標(biāo)本、申請單、判斷病人情況，必要時電話聯(lián)系臨床6min取試劑、血型卡、儀器準(zhǔn)備1min患者標(biāo)本離心1min人工操作、加樣2min

微柱凝膠卡式法定血型5min急診交叉配血5min配血結(jié)果審核0.5min核對、簽字、登記2min確診血型結(jié)果0.5min配血成功電話通知取血人員取血8min血液發(fā)出整個過程36分鐘紅色框框為整改步驟

取血液、配血卡、儀器準(zhǔn)備2min血液標(biāo)本離心1min人工操作、加樣2min2024/1/4改善前流程圖現(xiàn)狀把握改善后急診配血流程圖電話聯(lián)系輸血科，告知患者情況標(biāo)本送達(dá)輸血科工作人員審核標(biāo)本、申請單0.5min玻片法初篩血型1min患者標(biāo)本、血液標(biāo)本離心1min血型結(jié)果確診、配血結(jié)果審核1min工作人員核對、簽字、登記2min取血人員核對、簽字血液發(fā)出0.5min取血人員10min內(nèi)到達(dá)輸血科等待取血整個過程14.5分鐘取血液、試劑、配血卡、血型卡、儀器準(zhǔn)備1.5min人工操作、加樣2min卡式法定血型，急診交叉配血同時進(jìn)行5min三、現(xiàn)狀把握本圈在現(xiàn)狀把握階段利用查檢表，查檢了2016年5月16日到6月07日急診發(fā)血過程，共統(tǒng)計31例較平均時間延長例數(shù)，各項目統(tǒng)計結(jié)果如下：急診發(fā)血各階段所用時間查檢匯總表項目（時間）平均完成時間（min)較平均時間延長例數(shù)（n）百分比累計百分比取血人員到達(dá)輸血科核對取血8929%29%標(biāo)本、申請單審核及病情判斷6619.35%48.35%兩次凝膠卡離心時間10516.13%64.48%操作準(zhǔn)備階段339.68%74.16%人工操作加樣階段439.68%83.85%試驗結(jié)果審核階段126.46%90.31%血樣離心階段226.46%96.77%核對、簽字、登記213.23%100%合計3631四、目標(biāo)設(shè)定（一）姓名項目工作年限30%0.45×0.3=0.1350.3×0.3=0.090.45×0.3=0.1350.45×0.3=0.1350.45×0.3=0.1350.45×0.3=0.1350.3×0.3=0.090.25×0.3=0.0750.25×0.3=0.0750.25×0.3=0.0750.25×0.3=0.0750.45×0.3=0.1350.45x0.3=0.1351.425學(xué)歷20%

0.5×0.2=0.10.5×0.2=0.10.3×0.2=0.060.3×0.2=0.060.3×0.2=0.060.1×0.2=0.020.3×0.2=0.060.5×0.2=0.10.5×0.2=0.10.5×0.2=0.10.5×0.2=0.10.1×0.2=0.020.2*0.2=0.040.92本單位解決50%0.5×1=0.50.5×1=0.50.5×1=0.50.5×1=0.50.5×1=0.50.5×1=0.50.5×1=0.50.5×1=0.50.5×1=0.50.5×1=0.50.5×1=0.50.5×1=0.50.5x1=0.56.5

圈能力計算表權(quán)重分配：工作年限占30%、學(xué)歷占20%、本單位解決占50%工作年限1分分配：1-10年0.25分、11-20年0.3分、20年以上0.45分學(xué)歷1分分配：本科0.5分、大專0.3分、中專0.2分，高中0.1分

圈能力=總得分/(1×人數(shù))×100%=8.845/13×100%

=68.04%總得分：8.845四、目標(biāo)設(shè)定（二）

1.目標(biāo)值設(shè)定：改善前急診發(fā)血時間平均為36min

目標(biāo)值=14min改善幅度=(36-14)/36*100%=61.11%2.目標(biāo)設(shè)定理由：目標(biāo)值=現(xiàn)狀值-改善值=現(xiàn)狀值-（現(xiàn)狀值×改善重點×圈能力）

=36-（36*89.76%*68.04%）

=14min

為什么改善前急診發(fā)血時間較長法環(huán)機(jī)人慣性思維操作不熟練環(huán)境嘈雜督導(dǎo)不力懲罰力度不夠只罰不獎工作積極性不高信息系統(tǒng)不到位急診操作流程不完善急診意識不強健康、情緒、個人狀態(tài)不穩(wěn)定工作量較大電話頻繁人員培訓(xùn)少五、解析（一）特性要因圖取血人員輸血科工作人員不良心態(tài)其它工作多，不能及時到達(dá)不熟悉急診配血流程過于依照操作規(guī)范問訊干擾工作危險系數(shù)高，壓力大人員不固定過于依賴搭檔績效考核不合理緊急情況配血缺少溝通培訓(xùn)不到位其他工作人員進(jìn)出流程不具體考核次數(shù)少工作人員少急診醫(yī)師開單隨意急躁心理影響申請單缺少標(biāo)注（二）要因評價表原因票數(shù)排序選定原因票數(shù)排序選定急診操作流程不完善121★過于依照操作規(guī)范69緊急情況配血缺少溝通112★操作不熟練610取血人員不能及時到達(dá)輸血科113★電話頻繁511工作危險系數(shù)高，壓力大104★其他工作人員進(jìn)出512工作人員工作量大95★培訓(xùn)不到位513工作環(huán)境嘈雜86★信息系統(tǒng)不到位314工作人員少87績效考核不合理315急躁心理影響78健康、情緒、個人狀態(tài)不穩(wěn)定216全體圈員根據(jù)解析原因，每人從中選出認(rèn)為最重要的10個原因，票數(shù)排在前6位的為要因為什么改善前急診發(fā)血時間較長法環(huán)機(jī)人慣性思維操作不熟練環(huán)境嘈雜督導(dǎo)不力懲罰力度不夠只罰不獎工作積極性不高信息系統(tǒng)不到位急診操作流程不完善急診意識不強健康、情緒、個人狀態(tài)不穩(wěn)定工作量較大電話頻繁人員培訓(xùn)少（三）確定要因取血人員輸血科工作人員不良心態(tài)其它工作多，不能及時到達(dá)不熟悉急診配血流程過于依照操作規(guī)范問訊干擾工作危險系數(shù)高，壓力大人員不固定過于依賴搭檔績效考核不合理緊急情況配血缺少溝通培訓(xùn)不到位其他工作人員進(jìn)出流程不具體考核次數(shù)少工作人員少紅色圈圈為要因急診醫(yī)師開單隨意急躁心理影響申請單缺少標(biāo)注真因查檢表：根據(jù)上述6個要因于6月20至6月30進(jìn)行真因查檢，根據(jù)

80/20原則，選定3個真因，結(jié)果如下：要因缺陷例數(shù)累計百分比急診操作流程不完善1635.56%★緊急情況配血缺少溝通1057.78%★取血人員不能及時到達(dá)輸血科977.78%★工作人員工作量大588.89%工作危險系數(shù)高，壓力大395.56%工作環(huán)境嘈雜2100.00%合計45六、對策擬定

原因分析對策方案評價提案人實施時間實施地點負(fù)責(zé)人備注真因說明可行性經(jīng)濟(jì)性效益性得分選定急診操作流程不完善急診發(fā)血流程應(yīng)完善1.組織學(xué)習(xí)規(guī)范，優(yōu)化完善急診發(fā)血流程605040150★8.19-8.26輸血科對策一2.對現(xiàn)有流程進(jìn)行修訂。585238148★8.20-8.28輸血科對策一3.對修訂后的急診發(fā)血流程進(jìn)行培訓(xùn)。605335148★8.22-9.06輸血科對策一4.進(jìn)行書面考核及現(xiàn)場操作考核。555438147★8.21-10.12輸血科對策一缺少溝通臨床與輸血科缺少溝通1.制訂急診電話通知方案。585037145★8.19-8.26輸血科對策二2.對臨床和輸血科相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)。605038148★8.22-9.06輸血科對策二3.進(jìn)行操作考核。555536146★8.21-10.12輸血科對策二取血人員不能及時到達(dá)輸血科取血人員脫離發(fā)血流程1.制定血液發(fā)放管理規(guī)程。605533148★8.19-8.26輸血科對策三2.對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)。535043146★8.20-8.28輸血科對策三3.嚴(yán)格執(zhí)行方案流程575235144★8.22-9.06輸血科對策三全體圈員就每個擬定對策，依可行性、經(jīng)濟(jì)性、效益型項目進(jìn)行對策選定，評價方式：優(yōu)5分，中3分，差1分；共12人參加評分，總分180，根據(jù)80/20法則，144分以上為可實行對策，因有些對策具有共性，合并后共采納三項對策，加以實施改善。七、對策實施與檢討（一）對策一對策名稱制定并完善急診配血流程主要因急診配血流程不完善改善前：1.由于沒有標(biāo)準(zhǔn)急診配血流程，急診配血操作沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，操作不規(guī)范2.按照常規(guī)配血流程，時間較長對策內(nèi)容：1.組織學(xué)習(xí)，制定急診配血流程。2.對現(xiàn)有配血流程進(jìn)行細(xì)化。3.對制定的急診配血流程進(jìn)行培訓(xùn)。4.進(jìn)行書面考核及現(xiàn)場考核。對策實施：1.7月20日下午14:30在輸血科組織學(xué)習(xí)相關(guān)規(guī)范。2.7月21日全體科員協(xié)助完成急診配血流程的制定。3.7月23日下午15:00由李杰對全員進(jìn)行制定的急診配血流程進(jìn)行培訓(xùn)。4.每周二下午科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。5.7月30日、8月20日進(jìn)行流程的考核。每周進(jìn)行2-3次現(xiàn)場考核。對策處置：1.經(jīng)由效果確認(rèn)該對策為有效對策，通過對相關(guān)人員培訓(xùn)，縮短急診配血的時間。2.上述流程規(guī)范列入人員規(guī)范化培訓(xùn)。

對策效果確認(rèn)：急診配血時間由改善前的平均22min縮短至改善后的平均11.5min。PDAC七、對策實施與檢討（二）對策二對策名稱急診情況加強臨床與輸血科溝通主要因緊急情況配血缺少溝通改善前：1.臨床與輸血科缺少溝通。2.輸血科無法獲知急診患者情況3.輸血科無法提前準(zhǔn)備急診配血對策內(nèi)容：1.制訂急診輸血溝通規(guī)范。2.對臨床和輸血科相關(guān)人員進(jìn)行告知、培訓(xùn)。3.進(jìn)行相關(guān)操作考核。對策實施：8月05日全員討論制訂急診輸血溝通規(guī)范。8月08日下午15:00由對輸血科及臨床相關(guān)人員進(jìn)行對方案進(jìn)行告知、培訓(xùn)。3.8.22日進(jìn)行相關(guān)考核。對策處置：1.經(jīng)由效果確認(rèn)該對策為有效對策，通過對人員告知、培訓(xùn)，縮短急診配血準(zhǔn)備時間。2.上述規(guī)范列入人員規(guī)范化培訓(xùn)。

對策效果確認(rèn)：輸血科可提前了解患者病情，使得患者相關(guān)審核工作由改善前平均6min縮短到改善后的平均0.5min。PDAC七、對策實施與檢討（三）對策一對策名稱血液發(fā)放管理規(guī)程主要因取血人員不能及時到達(dá)輸血科改善前：1急診配血過程中，取血人員從事其他工作，配血成功后輸血科通知取血人員前來送血，延長了急診發(fā)血時間。對策內(nèi)容：1.制定血液發(fā)放管理規(guī)程。2.急診配血過程中，取血人員提前到達(dá)輸血科，并不得脫離急診流程從事其他工作。對策實施：1.8月19日全員討論制定血液發(fā)放管理規(guī)程。2.8月21日下午15:00由李杰對臨床護(hù)理相關(guān)人員進(jìn)行相關(guān)的告知及培訓(xùn)。3.9.09日對該流程執(zhí)行情況進(jìn)行檢查、考核。對策處置：1.經(jīng)由效果確認(rèn)該對策為有效對策，通過對臨床及配送中心相關(guān)人員進(jìn)行相關(guān)的告知及培訓(xùn)，縮短了急診發(fā)血時間。2.上述規(guī)范列入人員規(guī)范化培訓(xùn)。

對策效果確認(rèn)：從配血成功后到血液發(fā)出的總平均時間由改善前的8min縮短至改善后的2.5min。PDAC八、效果確認(rèn)

項目

改善前

改善后

調(diào)查日期2016.05.16-2016.06.072016.09.16-2016.10.10

資料來源輸血科查檢表輸血科查檢表

調(diào)查總例數(shù)1822急診發(fā)血所用平均時間36min14.5min急診發(fā)血所用時間改善前后數(shù)據(jù)（一）有形成果59.72%八、效果確認(rèn)（一）有形成果本圈在效果確認(rèn)階段利用查檢表，查檢了2016年9月16日到10月10日急診發(fā)血過程，共統(tǒng)計31例較平均時間延長例數(shù)，各項目統(tǒng)計結(jié)果如下：急診發(fā)血各階段所用時間查檢匯總表項目（時間）平均完成時間（min)較平均時間延長例數(shù)（n）百分比累計百分比取血人員到達(dá)輸血科核對取血0.5531.25%31.25%標(biāo)本、申請單審核及病情判斷0.5425%56.25%兩次凝膠卡離心時間516.25%62.5%操作準(zhǔn)備階段1.5318.75%81.25%人工操作加樣階段216.25%87.5%試驗結(jié)果審核階段2212.5%100%血樣離心階段100100%核對、簽字、登記200100%合計14.516改善后柏拉圖改善前柏拉圖

目標(biāo)達(dá)成率=（改善前-改善后）/（改善前-目標(biāo)值）×100％=(36-14.5）/（36-14）×100％

=97.72％

進(jìn)步率=（改善前-改善后）/改善前×100％=（36-14.5）/36x100%=59.72%

改善前后急診配血時間比較八、效果確認(rèn)項目改善前改善后活動成長總分平均總分平均QC手法運用191.72403.641.92團(tuán)隊精神353.18555.001.82積極性353.18494.451.27溝通協(xié)調(diào)373.36524.731.37活動信心222.00423.811.81責(zé)任榮譽363.27534.821.55注明：由圈員12人評分，每項每人最高5分，最低1分，總分55分（二）無形成果九、標(biāo)準(zhǔn)化一類別：流程改善名稱：急診發(fā)血流程圖編號：QCC-01主管部門：輸血科一、目的：規(guī)范急診發(fā)血流程，縮短急診發(fā)血時間率，保障急診病人及時安全用血。二、使用范圍：輸血科工作人員三、流程圖：制定日期：2016年10月24日核定審核責(zé)任人電話聯(lián)系輸血科，告知患者情況標(biāo)本送達(dá)輸血科工作人員審核標(biāo)本、申請單0.5min玻片法初篩血型1min患者標(biāo)本、血液標(biāo)本離心1min血型結(jié)果確診、配血結(jié)果審核1min工作人員核對、簽字、登記2min取血人員核對、簽字血液發(fā)出0.5min取血人員10min內(nèi)到達(dá)輸血科等待取血取血液、試劑、配血卡、血型卡、儀器準(zhǔn)備1.5min人工操作、加樣2min卡式法定血型，急診交叉配血同時進(jìn)行5min檢討與改進(jìn)活動項目優(yōu)點缺點或今后努力方向主題選定積極思考，能選出急待改善的問題首圈主題選的比較簡單活動計劃擬定詳細(xì)、明確、實施性強要根據(jù)圈員特點安排工作現(xiàn)狀把握數(shù)據(jù)客觀、把握改善重點加大檢查監(jiān)督力度，保障輸血工作安全目標(biāo)設(shè)定與輸血科質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)一致目標(biāo)值偏低解析全體圈員能充分發(fā)揮頭腦風(fēng)暴，對要因進(jìn)行真因查檢，最終確定改善重點未能充分運用QC手法。今后在活動中更好地與臨床結(jié)合，分析更全面更具體對策擬定周密部分圈員依從性差對策實施與檢討能掌握對策要點今后嚴(yán)格執(zhí)行實施要點并長久保持效果確認(rèn)能以數(shù)據(jù)來說明，并獲得了實際改善效果保持工作改善的持續(xù)性標(biāo)準(zhǔn)化標(biāo)準(zhǔn)化的模式運用到實際工作中標(biāo)準(zhǔn)更簡易、更可行圈會運作情形提高圈員間的溝通、協(xié)調(diào)與組織能力心得體會通過組織參加品管圈活動，我們學(xué)會了如何將管理學(xué)理論轉(zhuǎn)變?yōu)榭茖W(xué)的管理技巧及實用的管理工具，從而提高了自我管理水平。活動中，輸血科圈員們自主自發(fā)地進(jìn)行頭腦風(fēng)暴，激發(fā)了潛能，也順應(yīng)了持續(xù)改善醫(yī)療質(zhì)量的時代要求。此次主題活動，不僅僅獲得有形成果——減少急診發(fā)血時間，更為重要的是收獲了許多無形成果，增強了整個團(tuán)隊的凝聚力、協(xié)調(diào)力、積極性，工作環(huán)境、效率，質(zhì)量不斷改善，也進(jìn)一步提升了患者、領(lǐng)導(dǎo)、員工等多方的滿意度。下期主題提高自身輸血率合理用血持續(xù)改進(jìn)匯報輸血科1.血液資源必須加以保護(hù)、合理應(yīng)用，杜絕浪費。臨床醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，正確使用的臨床輸血技術(shù)和血液保護(hù)技術(shù)。2.督查發(fā)現(xiàn)存在問題較多，輸血指征符合率

、申請單合格率、用血申請分級制度執(zhí)行率等均不理想，科學(xué)合理用血管控欠佳，提高合理用血迫在眉睫。P階段——現(xiàn)狀全院用血趨勢圖1.成立輸血科合理用血改進(jìn)小組科室質(zhì)量管理小組+醫(yī)教科2.召開科室改進(jìn)小組專題會議(討論提高科學(xué)合理用血)(查找原因、討論對策，梳理問題)3.組織實施改進(jìn)，制定方案4.活動期限2014年4-10月P階段——成立專項改進(jìn)小組1.輸血指征管控不到位。2.用血權(quán)限審查不到位。3.輸血科督查反饋機(jī)制不全。4.重大搶救發(fā)血流程缺乏標(biāo)準(zhǔn)。5.合理用血知識科內(nèi)培訓(xùn)不到位。6.輸血檢驗指標(biāo)報告時間不及時。7.推進(jìn)自體輸血技術(shù)配合度不夠。8.互助獻(xiàn)血宣傳不到位?！璓階段——原因分析（頭腦風(fēng)暴）P階段——改進(jìn)目標(biāo)1.提高輸血適應(yīng)癥符合率。2.提高臨床用血申請單合格率。3.降低臨床用血總量，提高合理用血。3.1用血量增長低于入院病人和手術(shù)病人的增長率。3.2用血病人的人均用血量下降。P階段——魚骨圖人員機(jī)環(huán)節(jié)制度材料輸血知識缺乏制度落實欠缺搶救用血溝通不到位現(xiàn)有制度需更新信息系統(tǒng)不完善電子申請單使用輸血與麻醉輸血與臨床輸血與護(hù)理輸血單不合格督查記錄不全面輸血指標(biāo)不填寫輸血前檢測不填寫考核方案不全面分級管理制度需完善不合理用血管理不到位輸血反饋不全面輸血科硬件互助輸血宣傳不位自體輸血配合不佳輸血科和醫(yī)教科科室考核不到位P階段——找出主因從魚骨圖分析得出較多原因，歸類如輸血指征管控不到位、用血權(quán)限審查不到位、輸血科督查反饋機(jī)制不全、重大搶救發(fā)血流程缺乏管控溝通等。由改進(jìn)項目小組采用投票法，確定主要原因，主因如下圖：輸血科不合理用血原因

原因頻次累記百分率1輸血指征管控不到位1026%2用血權(quán)限審查不到位847%3輸血科督查反饋機(jī)制不全765%4重大搶救發(fā)血流程缺乏管控溝通578%5合理用血知識科內(nèi)培訓(xùn)不到位489%6輸血檢驗指標(biāo)報告時間不及時294%7推進(jìn)自體輸血技術(shù)配合度不夠197%8互助獻(xiàn)血宣傳不到位1100%P階段——找出主因D階段——對策和實施輸血指征管控不到位的改進(jìn)措施:1.根據(jù)《輸血技術(shù)規(guī)范》和本院實際，制定我院的輸血指征。2.用血申請前必須檢測血常規(guī)和傳染病標(biāo)志物等項目的檢測。根據(jù)HGB申請紅細(xì)胞懸液。根據(jù)FG和ALB申請冷沉淀血漿和血漿。3.臨床醫(yī)師針對指標(biāo)評估后按《臨床用血申請分級管理制度》申請用血。D階段—對策和實施4.輸血科收到《臨床輸血申請單》后，依照《輸血科臨床輸血月度檢查表》進(jìn)行評估，將檢查標(biāo)準(zhǔn)化。5.月末將督查結(jié)果反饋到醫(yī)教科，按《臨床科室科學(xué)合理用血考核規(guī)定》進(jìn)行考核。

D階段——對策和實施用血權(quán)限審查不到位的改進(jìn)措施：1.完善臨床用血申請分級管理制度：D階段——對策和實施2.完善科內(nèi)人員制度培訓(xùn)，確保用血申請權(quán)限審查到位。3.科室每天對申請單復(fù)核，重點查中班、夜班、節(jié)假日申請單的用血權(quán)限。4.將督查結(jié)果反饋到醫(yī)教科，按《臨床科室科學(xué)合理用血考核規(guī)定》進(jìn)行考核。D階段——對策和實施督查反饋機(jī)制不全的改進(jìn)措施：1.通過醫(yī)教科月質(zhì)控報告公示點評科室用血。2.公示申請單合格率及輸血指征符合率。3.互助獻(xiàn)血病區(qū)和自體輸血開展例數(shù)。4.公示輸血不良反應(yīng)，按不良事件處理流程反饋臨床。5.根據(jù)督查反饋情況，醫(yī)教科會同輸血科制定臨床科室的年度用血指標(biāo)，用血指標(biāo)細(xì)化分解至臨床科室。醫(yī)教科依據(jù)臨床《科室科學(xué)合理用血考核規(guī)定》獎懲。D階段——對策和實施D階段——對策和實施重大搶救發(fā)血流程缺乏管控溝通的改時措施：1.醫(yī)教科會同輸血科及各科室梳理重大搶救發(fā)血流程。重大搶救電話通知輸血科告知血型、品種、數(shù)量。輸血科告知血液制品庫存。并及時調(diào)備血制品。配血并準(zhǔn)備發(fā)血，數(shù)量不超過紅懸3U，血漿300ML，冷沉淀10U。+-+-輸血科聯(lián)系臨床準(zhǔn)備第二次發(fā)血，根據(jù)病情按需發(fā)血。保持溝通，發(fā)血數(shù)量一般不超過紅懸3U，血漿300ML，冷沉淀10U。合理發(fā)血、杜絕浪費2.科室相關(guān)人員培訓(xùn)到位，熟悉流程，確保不必要發(fā)血。D階段——對策和實施其它改進(jìn)措施：1.加大互助獻(xiàn)血宣傳，用血量多的科室擺放宣傳資料，利用黨團(tuán)活動加大互助獻(xiàn)血的社會宣傳。2.積極配合開展自身輸血技術(shù)，為RH（D）陰性備血。3.統(tǒng)計互助獻(xiàn)血及自身輸血技術(shù)例數(shù)，醫(yī)教科根據(jù)規(guī)定平衡計分加分。4.科室對合理用血知識、互助獻(xiàn)血及自身輸血技術(shù)內(nèi)容進(jìn)行培訓(xùn)。C階段——效果評價輸血科合理用血相關(guān)評價指標(biāo)月輸血人數(shù)不符合數(shù)指征符合率申請單不合格數(shù)申請單總數(shù)申請單合格率11041585.58%3251593.79%2951287.37%2540793.86%31111487.39%2443694.50%41391489.93%2658795.57%51261389.68%1559797.49%6115793.91%1760197.17%7104595.19%1455797.49%8111793.69%1053298.12%9108694.44%861298.69%10110595.45%944097.95%C階段——效果評價1.紅細(xì)胞懸液下降,手術(shù)人次、出院病人上升。

2.血漿、冷沉淀下降。

3.血小板數(shù)量上升，成份輸血理念得到體現(xiàn)。C階段——效果評價C階段——效果評價2013-2014年各科室用血情況（1-10）科室排名2014紅細(xì)胞2013紅細(xì)胞排名血漿血小板冷沉淀二十六病區(qū)1723401.5382752831081.5ICU病區(qū)24955431542759910630.5五病區(qū)3464414.5244502110189.25二十七病區(qū)4302286.55177501001032三病區(qū)5279382.54303001310150.5八病區(qū)6217281.565200

十病區(qū)7193269.572080031019.5十八病區(qū)816471.5153107541040.25九病區(qū)914315382737531033四病區(qū)101341529127591031綠色通道11112.511810200021020十六病區(qū)1281.586.514345061017.5十九病區(qū)1371.5104.51365011010六病區(qū)1465.511311

210

十七病區(qū)1563.5108.5123225

臨床科室同比均明顯下降，分科原因致部分科室用量上升。A階段——鞏固成效1.標(biāo)準(zhǔn)化：根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》修訂《臨床用血申請分級管理制度》，制訂了《臨床科室科學(xué)合理用血考核規(guī)定》。2.輸血科定期分析用血趨勢，數(shù)據(jù)分析，制定用血控制措施，確定重點管控科室，上報醫(yī)教科批準(zhǔn)并實施。3.落實互助獻(xiàn)血和自身輸血獎勵機(jī)制。A階段——下個持續(xù)改進(jìn)1.通過改進(jìn)措施落實，臨床醫(yī)師合理用血提高了，但主要通過輸血科進(jìn)行大量的輸血申請單檢查、追蹤，進(jìn)行合理用血的評價，上報醫(yī)教科并反饋臨床，工作量大，屬于事后監(jiān)督。2.控制用血的最佳辦法：從用血環(huán)節(jié)的開端進(jìn)行控制。在下個持續(xù)改進(jìn)中，重點結(jié)合電子申請單，將用血指征、用血申請與輸血申請單相結(jié)合，將此作為下一個PDCA的改進(jìn)內(nèi)容。3.完善合理用血評價指標(biāo)。如患者輸血百分率、手術(shù)輸血量與出血量比值等。感謝專家的聆聽！PDCA循環(huán)提高輸血病歷合格率項目部門：輸血科

匯報人：XXX

運行時間：2020年4月—2020年8月科室簡介人員結(jié)構(gòu)臨床醫(yī)師：1人，高級職稱；檢驗人員：7人，其中高級職稱1人，中級職稱3人，

初級職稱2人，跟班學(xué)習(xí)1

人。有扎實的臨床、檢驗、輸

血專業(yè)理論知識和較強的

操作能力。主要業(yè)務(wù)血型鑒定、交叉配血、不規(guī)則抗體篩選、直接抗人球蛋白試驗等。主要職能承擔(dān)我院臨床用血的計劃申報、血液儲存、配發(fā)血、用血指導(dǎo)、臨床用血會診、保障臨床輸血安全。常年為臨床合理用血提供咨詢服務(wù)。同舟共濟(jì)，真抓實干匯報內(nèi)容

CONTENTSP 計劃階段DCA實施階段檢查階段處理階段同舟共濟(jì)，真抓實干P

同舟共濟(jì)，真抓實干計劃階段選題背景1.國家衛(wèi)健委醫(yī)管所三甲輔導(dǎo)時發(fā)現(xiàn)，輸血治療同意書填寫不完整、漏項；輸血病程記錄不規(guī)范，效果評價過于簡單等輸血病歷不合格問題。2.輸血科多年來對臨床輸血病歷進(jìn)行檢查并反饋存在問題，一直沒得到改

善。同舟共濟(jì)，真抓實干選題依據(jù)選題依據(jù)一：根據(jù)《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2011年版）》，4.19.3.2中條款的要求。同舟共濟(jì)，真抓實干選題依據(jù)選題依據(jù)二：根據(jù)《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2011年版）》，4.19.3.3的條款要求。同舟共濟(jì)，真抓實干選題依據(jù)選題依據(jù)三：根據(jù)《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2011年版）》，4.19.3.5中條款的要求。同舟共濟(jì)，真抓實干項目定義輸血病歷合格率：指輸血病歷中合格的病歷與輸血病歷總數(shù)的比率輸血病歷中合格的病歷輸血病歷合格率= ×100%輸血病歷總數(shù)同舟共濟(jì)，真抓實干CQI小組成立成立提高輸血病歷合格率CQI小組同舟共濟(jì)，真抓實干姓名科室職稱/職務(wù)組內(nèi)職責(zé)XXX輸血科副主任技師/科主任組織召開協(xié)調(diào)會、分配任務(wù)輸血科主管技師/科副主任查閱文獻(xiàn)、分析原因、對策實施輸血科主管檢驗師查閱文獻(xiàn)、分析原因、對策實施輸血科主治醫(yī)師查閱文獻(xiàn)、分析原因、對策實施醫(yī)務(wù)科主治醫(yī)師/副主任分析原因、對策擬定消化內(nèi)分泌科主治醫(yī)師/副主任分析原因、對策擬定病案科主任醫(yī)師/科主任分析原因、對策擬定、對策實施輸血科初級檢驗師查閱文獻(xiàn)、分析原因、對策實施輸血科主管檢驗師查閱文獻(xiàn)、分析原因、對策實施輸血科初級檢驗師查閱文獻(xiàn)、分析原因、對策實施活動計劃同舟共濟(jì)，真抓實干現(xiàn)狀調(diào)查對輸血病歷進(jìn)行檢查查檢表同舟共濟(jì)，真抓實干現(xiàn)狀調(diào)查通過對2019年7-12月304份病歷進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)以下存在問題（如圖）。輸血治療同意書填寫不完整輸血前檢查漏項護(hù)理記錄不完整輸血無病程記錄輸血前評估不規(guī)范輸血過程記錄不規(guī)范輸血后效果評價不規(guī)范同舟共濟(jì)，真抓實干現(xiàn)狀調(diào)查2019年7-12月輸血病歷合格率制表人：XXX 制表時間：2020年4月22日同舟共濟(jì)，真抓實干科室總病歷例數(shù)（份）不合格病歷例數(shù)（份）合格率（%）神經(jīng)內(nèi)科110.00泌尿外科8362.50腎內(nèi)風(fēng)濕科230100.00呼吸內(nèi)科80100.00消化內(nèi)分泌科1011189.11婦科15193.33產(chǎn)科80100.00普通兒科20100.00重癥醫(yī)學(xué)科371267.57骨科13192.31神經(jīng)外科11190.91心胸甲乳外科8187.50普通腫瘤外科18383.33心血管一區(qū)5180.00心血管二區(qū)5180.00感染性疾病科160100.00運動醫(yī)學(xué)科21290.48全科醫(yī)學(xué)科20100.00新生兒科20100.00合計3043887.50現(xiàn)狀調(diào)查2019年7月至12月輸血病歷的合格率為87.50%制表人：XXX制表時間：2020年4月22日同舟共濟(jì)，真抓實干2019.07-2019.12輸血病歷存在問題匯總表科室總數(shù)輸血病歷不合格總

例數(shù)存在問題輸血治療同意書簽署無/不規(guī)范輸血前評估記錄無/不規(guī)范輸血過程記錄無/不規(guī)范輸血后評價記錄無/不規(guī)范輸血前檢查無/缺項無輸血病程記錄護(hù)理記錄填寫不規(guī)范神經(jīng)內(nèi)科11

1泌尿外科83

2

2

腎內(nèi)風(fēng)濕科230

呼吸內(nèi)科80

消化內(nèi)分泌科101113

43112婦科151

1

產(chǎn)科80

普通兒科20

重癥醫(yī)學(xué)科37121151142骨科131

1

神經(jīng)外科111

1

心胸甲乳外科81

普通腫瘤外科183

31

心血管一區(qū)51

1

心血管二區(qū)51

1

感染性疾病科160

運動醫(yī)學(xué)科2121

1

全科醫(yī)學(xué)科20

新生兒科20

合計：3043852185555合格率（%）87.50設(shè)定目標(biāo)值輸血病歷合格率系列1,

目標(biāo)值目標(biāo)值來源：102.00%（%）,

100.00%合格率%100.00%

98.00%

96.00%

94.00%

92.00%

90.00%

88.00%

86.00%

84.00%

82.00%

80.00%系列1,

現(xiàn)狀值（%）,

87.50%現(xiàn)狀值（%）目標(biāo)值（%）現(xiàn)狀值（%）目標(biāo)值（%）根據(jù)《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2011年版）》中4.19.3.2、4.19.3.3、4.19.3.5條款的要求：1.輸血前檢測率100%。2.輸血治療知情同意書簽署率100%。3.輸血前評估指征或檢測指標(biāo)100%符合規(guī)范要求。4.用血適應(yīng)癥合格率100%均達(dá)到相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。5.輸血治療病程記錄100%符合規(guī)范要求。制表人：XXX 制表時間：2020.4.22設(shè)定輸血病歷合格率目標(biāo)值為100%。同舟共濟(jì)，真抓實干原因分析小組成員頭腦風(fēng)暴同舟共濟(jì)，真抓實干原因分析機(jī) 人培訓(xùn)覆蓋率低對輸血前適應(yīng)癥評估不 培訓(xùn)不到位信息系統(tǒng)醫(yī)師對信息 正確監(jiān)管漏洞系統(tǒng)不熟悉工作忙輸血后療效評輸血不良反應(yīng)醫(yī)生沒有及時書寫病歷估記錄過于簡單檢驗標(biāo)本量大，輸血前檢查結(jié)果無法及時回報回報不及時輸血科人員監(jiān)管不到位未對輸血治療同意書及運責(zé)任心不強行病歷進(jìn)行歸檔前監(jiān)管醫(yī)生法律意識不強思想不重視管理分散存在分歧各職能科室銜接不夠?qū)斞v質(zhì)量重視度不夠輸血委員會缺乏實際運作職能科室監(jiān)督不到輸血病歷黏貼、復(fù)制嚴(yán)重輸血知識更新慢輸血相關(guān)知識缺乏現(xiàn)有制度難以實施到位醫(yī)務(wù)人員不嚴(yán)格執(zhí)行制度質(zhì)控醫(yī)師對輸血病歷監(jiān)管不到位位轉(zhuǎn)科病歷病程記輸血病程記錄不規(guī)范管理制度不完錄未很好銜接手術(shù)記錄、病程記錄未做到完全法未進(jìn)行合理評價公示及用血權(quán)限管理善環(huán)一致制圖人：XXX制圖時間：

2020

年

4

月28

日同舟共濟(jì)，真抓實干要因選定以“531”評分法，各個組員對輸血病歷不合格原因進(jìn)行評分，5分表示密切相關(guān)，3分表示相關(guān)，1分表示不相關(guān)。同舟共濟(jì)，真抓實干輸血病歷不合格原因調(diào)查問卷表序號要因主要原因次要原因一般原因1輸血知識更新慢

2工作忙

3培訓(xùn)覆蓋率低

4質(zhì)控醫(yī)師對輸血病歷監(jiān)管不到位

5醫(yī)生法律意識不強

6思想不重視

7信息系統(tǒng)監(jiān)管漏洞

8檢驗標(biāo)本量大，輸血前檢查結(jié)果無法及時回報

9輸血不良反應(yīng)回報不及時

10輸血后療效評估記錄過于簡單

11對輸血前適應(yīng)癥評估不正確

12輸血相關(guān)知識缺乏

13管理分散，存在分歧

14現(xiàn)有制度難以實施到位

15未進(jìn)行合理評價公示及用血權(quán)限管理

16對輸血病歷質(zhì)量重視度不夠

17各職能科室銜接不夠

18醫(yī)務(wù)人員不嚴(yán)格執(zhí)行制度

19未對輸血治療同意書及運行病歷歸檔前監(jiān)管

20轉(zhuǎn)科病歷病程記錄未很好銜接

21手術(shù)記錄、病程記錄未做到完全一致

備注：以“531”評分法進(jìn)行評分，5分表示密切相關(guān)，3分表示相關(guān)，1分表示不相關(guān)。要因選定制表人：XXX制表時間：2020年5月6日同舟共濟(jì)，真抓實干輸血病歷不合格要因評分統(tǒng)計結(jié)果序號要因 組員1組員2組員3組員4組員5組員6組員7組員8組員9組員10總分要因確認(rèn)采納1輸血知識更新慢 355111133326

2工作忙 353311313326

3培訓(xùn)覆蓋率低 335533333542★√4質(zhì)控醫(yī)師對輸血病歷監(jiān)管不到位 135351153330

5醫(yī)生法律意識不強 555353535544★√6思想不重視 351351335332

7信息系統(tǒng)監(jiān)管漏洞 331113355530

8檢驗標(biāo)本量大，輸血前檢查結(jié)果無法及時回報 531351113326

9輸血不良反應(yīng)回報不及時 351351333330

10輸血后療效評估記錄過于簡單 553331111332

11對輸血前適應(yīng)癥評估不正確 135331113526

12輸血相關(guān)知識缺乏 355353555544★√13管理分散，存在分歧 133311315526

14現(xiàn)有制度難以實施到位 333311313526

15未進(jìn)行合理評價公示及用血權(quán)限管理 553555553546★√16對輸血病歷質(zhì)量重視度不夠 355111133528

17各職能科室銜接不夠 331113355530

18醫(yī)務(wù)人員不嚴(yán)格執(zhí)行制度 333353533334

19未對輸血治療同意書及運行病歷歸檔前監(jiān)管 355353535542★√20轉(zhuǎn)科病歷病程記錄未很好銜接 335553335332

21手術(shù)記錄、病程記錄未做到完全一致 353331111330

說明：全體組員經(jīng)過5、3、1評分法進(jìn)行評分，組員10名，每項總分為50分，根據(jù)二八法則選擇40分以上的為要因。真因驗證制表人：XXX制表時間：2020年5月8日同舟共濟(jì)，真抓實干輸血病歷不合格問題統(tǒng)計序號科室臨床各個科室輸血病歷總數(shù)臨床各個科室輸血病歷不合格例數(shù)未進(jìn)行合理評價公示及用血權(quán)限管理未對輸血治療同意書及運行病歷歸檔前監(jiān)管培訓(xùn)覆蓋率低輸血知識缺乏醫(yī)生法律意識不強臨床各個科室輸血病歷不合格例數(shù)臨床各個科室輸血病歷不合格例數(shù)輸血前評估無/記錄不規(guī)范輸血過程記錄無/不規(guī)范輸血后評價無/記錄不規(guī)范無輸血病程記錄輸血前評估無/記錄不規(guī)范無輸血病程記錄輸血后評價無/記錄不規(guī)范輸血治療同意書無/簽署不規(guī)范輸血前檢查無/缺項1神經(jīng)內(nèi)科1111

2泌尿外科8333

2

23腎內(nèi)風(fēng)濕科23000

4呼吸內(nèi)科8000

5消化內(nèi)分泌科101111111

431

13316婦科15111

1

7產(chǎn)科8000

8普通兒科2000

9重癥醫(yī)學(xué)科3712121215141411110骨科131111

1

111神經(jīng)外科11111

1

12心胸甲乳外科8111

13普通腫瘤外科18333

31

1

14心血管一區(qū)5111

1

15心血管二區(qū)51111

1

16感染性疾病科16000

17運動醫(yī)學(xué)科21222

1

1

18全科醫(yī)學(xué)科2000

19新生兒科2000

20合計：304383838318553555521合計：304383838311310真因驗證根據(jù)抽查2019年7-12月臨床輸血病歷，不合格問題出現(xiàn)的情況與五項要因相關(guān)，發(fā)生頻次及累計百分比進(jìn)行統(tǒng)計。制圖人：XXX制表時間：2020年5月8日同舟共濟(jì)，真抓實干輸血病歷不合格的真因驗證序號項目發(fā)生頻次所占比例%累計百分比%1未進(jìn)行合理評價公示及用血權(quán)限管理3829.2329.232未對輸血治療同意書及運行病歷歸檔前監(jiān)管3829.2358.463培訓(xùn)覆蓋率低3123.8582.314輸血知識缺乏1310.0092.315醫(yī)生法律意識不強107.69100合計

130

100真因驗證根據(jù)二八法則找出以下三個真因：未進(jìn)行合理評價公示及用血權(quán)限管理、未對輸血治療同意書及運行病歷歸檔前監(jiān)管、培訓(xùn)覆蓋率低，作為改善的重點。制圖人：XXX 制表時間：2020年5月8日同舟共濟(jì)，真抓實干對策擬定制表人：XXX制表時間：2020.5.9同舟共濟(jì)，真抓實干主要問題(what)主要原因(why)措施(how)負(fù)責(zé)人(who)日期(when)地點(where)管理制度不完善未進(jìn)行合理評價公示及用

血權(quán)限進(jìn)行管理按要求修訂臨床合理用血評價、公示與用血權(quán)限管理制度

6月3日醫(yī)務(wù)科輸血科按制度落實公示及用血權(quán)限進(jìn)行管理每月、每季度監(jiān)管不到位未對輸血治療同意書及運行病歷進(jìn)行歸檔前監(jiān)管在發(fā)取血時進(jìn)行輸血治療同意書檢查及在輸血后對運行病歷進(jìn)行檢查，并將存在問題進(jìn)行反饋輸血科人員5月10日-7月25日輸血科培訓(xùn)不到位培訓(xùn)覆蓋率低現(xiàn)場培訓(xùn)后科室再培訓(xùn)。（但本次培訓(xùn)受新冠疫情影響，采用線上形式）進(jìn)行培訓(xùn)及考核，要求全體臨床醫(yī)護(hù)人員參加XXX

5月21日-5月23日線上D

同舟共濟(jì)，真抓實干實施階段對策實施對策實施一：同舟共濟(jì)，真抓實干主要問題主要原因措施負(fù)責(zé)人日期地點(what)(why)(how)(who)(when)(where)管理制度不完善未進(jìn)行合理評價公示及用血權(quán)限進(jìn)行管理按要求修訂臨床合理用血評價、公示與用血權(quán)限管理制度XXX6月3日醫(yī)務(wù)科輸血科按制度落實公示及用血權(quán)限進(jìn)行管理每月、每季度對策實施修訂制度同舟共濟(jì)，真抓實干對策實施每季度院內(nèi)網(wǎng)公示每月院內(nèi)網(wǎng)公示 制度落實①

院內(nèi)網(wǎng)公示每月通過對輸血病歷檢查匯總分析，進(jìn)行臨床合理用血評價、推廣血液保護(hù)技術(shù)公示。每季度對臨床科室及醫(yī)師合理用血評價的公示同舟共濟(jì)，真抓實干對策實施制度落實②

質(zhì)控?？酃矟?jì)，真抓實干對策實施制度落實③

督導(dǎo)整改同舟共濟(jì)，真抓實干對策實施對策實施二：同舟共濟(jì)，真抓實干主要問題主要原因措施負(fù)責(zé)人日期地點(what)(why)(how)(who)(when)(where)監(jiān)管不到位未對輸血治療同意書及運行病歷進(jìn)行歸檔前監(jiān)管在發(fā)取血時進(jìn)行輸血治療同意書檢查及在輸血后對運行病歷進(jìn)行檢查，并將存在問題進(jìn)行反饋輸血科人員5月10日-7月25日輸血科對策實施檢查結(jié)果對輸血治療同意書監(jiān)管 輸血科人員查看運行病歷微信輸血質(zhì)量管理群反饋同舟共濟(jì)，真抓實干對策實施對策實施三：同舟共濟(jì)，真抓實干主要問題主要原因措施負(fù)責(zé)人日期地點(what)(why)(how)(who)(when)(where)培訓(xùn)不到位培訓(xùn)覆蓋率低現(xiàn)場培訓(xùn)后科室再培訓(xùn)。（但本次培訓(xùn)受新冠疫情影響，采用線上形式）進(jìn)行培訓(xùn)及考核，要求全體臨床醫(yī)護(hù)人員參加XXX

5月21日-5月23日線上對策實施培訓(xùn)參加培訓(xùn)：458人應(yīng)培訓(xùn)：571人培訓(xùn)率：80.2%

合格率：99.3%同舟共濟(jì)，真抓實干C

同舟共濟(jì)，真抓實干檢查階段檢查階段2020年5-7月輸血病歷合格率制表人：XXX

制表時間：2020年8月12日同舟共濟(jì)，真抓實干科室總病歷數(shù)（份）不合格病歷數(shù)（份）合格率（%）神經(jīng)內(nèi)科20100.00泌尿外科30100.00腎內(nèi)風(fēng)濕科130100.00呼吸內(nèi)科40100.00消化內(nèi)分泌科65198.46婦科100100.00產(chǎn)科40100.00普通兒科30100.00重癥醫(yī)學(xué)科15286.67骨科9188.89神經(jīng)外科80100.00心胸甲乳外科10100.00普通腫瘤外科110100.00心血管一區(qū)40100.00心血管二區(qū)40100.00感染性疾病科8187.50運動醫(yī)學(xué)科50100.00全科醫(yī)學(xué)科3166.67合計172696.51檢查階段2020年5-7月輸血病歷存在問題匯總表制表人：XXX 制表時間：2020年8月12日同舟共濟(jì)，真抓實干科室總病歷數(shù)（份）不合格病歷數(shù)（份）存

在

問

題輸血治療同意書簽署無/不規(guī)范輸血前評估記錄無/不規(guī)范輸血過程記錄無/不規(guī)范輸血后評價記錄無/不規(guī)范輸血前檢查無/缺項無輸血病程記錄護(hù)理記錄填寫不規(guī)范神經(jīng)內(nèi)科200000000泌尿外科300000000腎內(nèi)風(fēng)濕科1300000000呼吸內(nèi)科400000000消化內(nèi)分泌科6510000010婦科1000000000產(chǎn)科400000000普通兒科300000000重癥醫(yī)學(xué)科1520020000骨科910010000神經(jīng)外科800000000心胸甲乳外科100000000普通腫瘤外科1100000000心血管一區(qū)400000000心血管二區(qū)400000000感染性疾病科810010000運動醫(yī)學(xué)科500000000全科醫(yī)學(xué)科310010000合格率（%）96.51檢查階段輸血治療同意書填寫不完整整改輸血治療同意書簽署輸