一例胰腎聯(lián)合移植的個(gè)案護(hù)理匯報(bào)課件

ICU個(gè)案討論

概要病例介紹1護(hù)理問(wèn)題2分析討論3病例介紹1護(hù)理問(wèn)題分析討論

病例介紹

姓名：張全剛性別：男性

年齡：64歲

籍貫：天津

婚姻：已婚

轉(zhuǎn)入時(shí)間：2017年03月19日

15：19診斷：1.急性閉合性中型顱腦損傷2.肺部感染、呼吸衰竭

3.膿毒血癥休克

4.電解質(zhì)紊亂

病例介紹主訴及現(xiàn)病史：患者主因“車(chē)禍傷后意識(shí)不清5小時(shí)余”于3月6日收入顱腦搶救中心，予行開(kāi)顱血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)，患者入院3日因喘促血氧飽和度低行氣管插管，患者入院12日喘促、血氧飽和度低、血壓低、高鈉血癥，為進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)入ICU.轉(zhuǎn)入后給予機(jī)械通氣，床旁血液凈化，抗感染，維持血壓、抑酸、止血、對(duì)癥營(yíng)養(yǎng)支持等治療.既往史：既往體健，否認(rèn)有高血壓、冠心病史，否認(rèn)糖尿病史和肝病肺病等傳染病史，無(wú)過(guò)敏史，無(wú)手術(shù)外傷和輸血史體格檢查:T:38.50CP:104次/minR:39次/minBP:93/56mmHgSPO2:92%自動(dòng)睜眼，不從囑，雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱(chēng)；肌張力正常，頸抗（+），雙巴氏征（-）；雙肺呼吸音粗，可聞及干鳴音；心律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音；腹軟，腸鳴音減弱

病例介紹

病例介紹日期轉(zhuǎn)入時(shí)第3天第4天第6天第9天第10天PH7.477.467.457.417.417.47PaO2120184104110138129PaCO2273736403223HCO3-19.726.325.025.420.316.7BE-3.52.31.00.7-3.9-6.2LAC1.91.61.51.51.21.3

實(shí)驗(yàn)室檢查

實(shí)驗(yàn)室檢查日期轉(zhuǎn)入時(shí)第3天第4天第6天第9天第10天PCT(ng/ml)5.8513.339.093.141.931.84WBC(*109/L)13.31

7.085.714.545.075.76Hb(g/L)816373847888PLT(*109/L)58107101130169168病例介紹

輸血后

Hb:78

實(shí)驗(yàn)室檢查日期轉(zhuǎn)入時(shí)第3天第4天第6天第10天白蛋白21.829.326.123.331.5肌酐199.1160.4151.5100.2253.9谷草轉(zhuǎn)氨酶322359287167156谷丙轉(zhuǎn)氨酶119140167192101Na+--161159156152Cl---122127126122病例介紹

輔助檢查病例介紹

胸片：右側(cè)肺感染，右肺肺門(mén)區(qū)結(jié)節(jié)樣影B超

：心臟B超提示左室舒張功能減低，腹部B超提示未見(jiàn)明顯異常CT：頭CT示雙額顳腦挫傷術(shù)后改變，左側(cè)腦挫傷吸收期，左顳頂硬膜下血腫吸收期，蛛網(wǎng)膜下腔出血吸收期，左顳、左頂顱骨骨折，雙側(cè)篩竇及蝶竇渾濁

胸部CT示雙肺炎癥伴胸腔積液，右肺中葉膨脹不全電子氣管鏡：氣道粘膜水腫，無(wú)充血，接觸不易出血，痰液黃白色，量較多，粘稠治療原則營(yíng)養(yǎng)支持糾正貧血機(jī)械通氣抗感染CBP

治療原則機(jī)械通氣模式Fi02PEEPcmH20第1天SIMV60%5第2天SIMV40%5第3天SIMV40%5第4天SIMV40%5第5天SIMV40%5第6天SIMV40%5第7天SIMV40%5第8天SIMV37%5第9天SIMV37%5第10天SIMV29%5

治療原則Hb第1天81第3天63懸浮紅細(xì)胞3.5UIVDrip第4天73第5天懸浮紅細(xì)胞3UIVDrip第6天84糾正貧血輸血后

Hb:78

治療原則PCT肌酐谷草轉(zhuǎn)氨酶谷丙轉(zhuǎn)氨酶Na+Cl-24h尿量超濾凝血酶原時(shí)間第1天5.85199.1322119955285第2天2060964第3天13.33160.4359140161122148201.33第4天9.09151.5287167159127168601.29第5天194501.34第6天3.14100.216719215612635480CBP

治療原則T0CCT治療第1天38.5美羅培南1gQD+CBP第2天38.9第3天38.1雙肺炎癥伴胸腔積液右肺中葉膨脹不全第4天38.0第5天37.9第6天37.5右肺及左下肺炎癥伴胸腔積液右肺中葉及下葉膨脹不全第7天37.8左氧氟沙星QD第8天38.6第9天38.9右肺及左肺下葉炎癥伴雙側(cè)胸腔積液抗感染

治療原則營(yíng)養(yǎng)支持腸外營(yíng)養(yǎng)中長(zhǎng)鏈脂肪乳250mlQD復(fù)方氨基酸400ml+丙氨酰谷氨酰胺10gQD10%葡萄糖液240ml+50%葡萄糖液180mlQD第1天第2天第3天第4天第5天第6天Braden121111111111Autar（DVT）191919191919跌倒墜床333332管路滑脫999999患者護(hù)理評(píng)估護(hù)理問(wèn)題分析討論

護(hù)理要點(diǎn)分析討論1

2護(hù)理要點(diǎn)

營(yíng)養(yǎng)支持監(jiān)測(cè)1呼吸道護(hù)理2

CRRT、PE治療34監(jiān)測(cè)231化驗(yàn)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)生命體征的監(jiān)測(cè)容量監(jiān)測(cè)（電解質(zhì)紊亂、休克）生命體征的監(jiān)測(cè)意識(shí)、瞳孔體溫心率呼吸——呼吸機(jī)輔助模式、參數(shù)、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)血壓(ABP)——低血壓（感染性休克、去甲腎上腺素、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的使用）

12容量監(jiān)測(cè)（電解質(zhì)紊亂、休克）24小時(shí)出入量

Q1H尿量監(jiān)測(cè)

CVP監(jiān)測(cè)

PICOO監(jiān)測(cè)（外周循環(huán)阻力、肺水）

化驗(yàn)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)血?dú)夥治觥粑δ艿母纳聘腥鞠嚓P(guān)指標(biāo)——判斷評(píng)估患者病情電解質(zhì)變化3氣道濕化氣囊護(hù)理管路的護(hù)理適時(shí)吸痰吸痰時(shí)機(jī)觀察痰液的粘稠度了解氣道情況*濕化水24小時(shí)更換*濕化溫度35--37℃*及時(shí)傾倒冷凝水,減少氣道阻力，防止形成呼吸機(jī)假性呼吸頻率過(guò)快嚴(yán)格班班交接囊壓25—30cmH2O妥善固定嚴(yán)格班班交接插管深度23cm妥善固定呼吸道護(hù)理機(jī)械通氣患者的護(hù)理床頭抬高30°——減少誤吸風(fēng)險(xiǎn)，改善通氣功能，床尾稍抬高，以做平衡每2小時(shí)為患者更換體位，利于肺部痰液引流并預(yù)防壓瘡大側(cè)臥位U型枕與水枕的應(yīng)用——保護(hù)皮膚嚴(yán)格手衛(wèi)生指征洗手5個(gè)時(shí)刻：接觸患者前、后接觸患者血液、體液、分泌物及破損的皮膚黏后進(jìn)行無(wú)菌操作前接觸患者周?chē)h(huán)境后當(dāng)手部被血液、體液、污物污染應(yīng)采用抗菌皂液及流動(dòng)水洗手，無(wú)明顯污染時(shí)，可使用快速手消毒液進(jìn)行手部消毒洗手及衛(wèi)生手消毒的時(shí)間不應(yīng)少于15s

維持有效氣囊壓力：氣囊壓力建議保持在25～30cmH20Q8H監(jiān)測(cè)記錄要求使用氣囊壓力表測(cè)定氣囊壓力（囊壓表每三個(gè)月進(jìn)行檢測(cè)校準(zhǔn)），或使用自動(dòng)控制監(jiān)測(cè)氣囊壓力，保持氣囊壓力不影響氣道密閉性，同時(shí)避免對(duì)患者氣道粘膜造成損傷預(yù)防誤吸聲門(mén)下分泌物引流裝置的氣管導(dǎo)管，及時(shí)清除聲門(mén)下氣囊上的分泌物，減少氣管導(dǎo)管球囊上方分泌物的集聚及引起誤吸（囊上吸引圖片）根據(jù)患者具體情況選擇間斷或持續(xù)聲門(mén)下吸引方式，負(fù)壓100～150mmHg，避免造成氣管黏膜相關(guān)損傷（囊上吸引正確壓力值照片）監(jiān)測(cè)胃部殘余容量，對(duì)采用胃管進(jìn)食建議采用滴注泵小容量喂飼，持續(xù)喂養(yǎng)患者建議q4h檢測(cè)一次，胃殘留量大于200ml應(yīng)增加監(jiān)測(cè)頻度或與醫(yī)生溝通調(diào)整喂養(yǎng)速度，預(yù)防誤吸減少設(shè)備污染—管路更換一次性呼吸機(jī)管路使用期間無(wú)污染指征可不少于7d更換，有肉眼可見(jiàn)的污染和功能異常時(shí)應(yīng)及時(shí)更換，每周更換加熱濕化器（照片濕化罐與管路的帶日期照片）機(jī)械通氣期間應(yīng)隨時(shí)檢查呼吸管道內(nèi)有無(wú)冷凝水積聚、積水杯保持直立。積水杯內(nèi)冷凝水應(yīng)﹤1/3積水杯，達(dá)1/3應(yīng)及時(shí)傾倒。冷凝水不可直接傾倒在室內(nèi)地面，應(yīng)作為污水處理。有需要時(shí)，可采用雙導(dǎo)絲加熱的呼吸機(jī)管路在改變患者體位前應(yīng)清除呼吸管道內(nèi)的冷凝水，在清除冷凝水過(guò)程中保持呼吸機(jī)管路密閉，積水瓶應(yīng)放在環(huán)路最低部位吸痰用無(wú)菌試吸罐每4小時(shí)更換，沖洗罐24小時(shí)更換減少消化道微生物定植加強(qiáng)牙齒清潔，口腔清洗，口腔吸引，必要時(shí)口腔可應(yīng)用抗菌素，減少細(xì)菌定植嚴(yán)格遵循口腔護(hù)理操作流程，建議采用0.12%～2%的氯已定（洗必泰）行口腔擦拭、刷牙或沖洗，Q6h行口腔護(hù)理（洗必泰照片可有背面成分說(shuō)明）床旁血液濾過(guò)治療清除炎性

介質(zhì)藥物聯(lián)合應(yīng)用

抗感染動(dòng)態(tài)觀察物理降溫準(zhǔn)確記錄出入

量生命體征