一例胰腎聯(lián)合移植的個案護理匯報課件

ICU個案討論

概要病例介紹1護理問題2分析討論3病例介紹1護理問題分析討論

病例介紹

姓名：張全剛性別：男性

年齡：64歲

籍貫：天津

婚姻：已婚

轉(zhuǎn)入時間：2017年03月19日

15：19診斷：1.急性閉合性中型顱腦損傷2.肺部感染、呼吸衰竭

3.膿毒血癥休克

4.電解質(zhì)紊亂

病例介紹主訴及現(xiàn)病史：患者主因“車禍傷后意識不清5小時余”于3月6日收入顱腦搶救中心，予行開顱血腫清除術+去骨瓣減壓術，患者入院3日因喘促血氧飽和度低行氣管插管，患者入院12日喘促、血氧飽和度低、血壓低、高鈉血癥，為進一步治療轉(zhuǎn)入ICU.轉(zhuǎn)入后給予機械通氣，床旁血液凈化，抗感染，維持血壓、抑酸、止血、對癥營養(yǎng)支持等治療.既往史：既往體健，否認有高血壓、冠心病史，否認糖尿病史和肝病肺病等傳染病史，無過敏史，無手術外傷和輸血史體格檢查:T:38.50CP:104次/minR:39次/minBP:93/56mmHgSPO2:92%自動睜眼，不從囑，雙側(cè)鼻唇溝對稱；肌張力正常，頸抗（+），雙巴氏征（-）；雙肺呼吸音粗，可聞及干鳴音；心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；腹軟，腸鳴音減弱

病例介紹

病例介紹日期轉(zhuǎn)入時第3天第4天第6天第9天第10天PH7.477.467.457.417.417.47PaO2120184104110138129PaCO2273736403223HCO3-19.726.325.025.420.316.7BE-3.52.31.00.7-3.9-6.2LAC1.91.61.51.51.21.3

實驗室檢查

實驗室檢查日期轉(zhuǎn)入時第3天第4天第6天第9天第10天PCT(ng/ml)5.8513.339.093.141.931.84WBC(*109/L)13.31

7.085.714.545.075.76Hb(g/L)816373847888PLT(*109/L)58107101130169168病例介紹

輸血后

Hb:78

實驗室檢查日期轉(zhuǎn)入時第3天第4天第6天第10天白蛋白21.829.326.123.331.5肌酐199.1160.4151.5100.2253.9谷草轉(zhuǎn)氨酶322359287167156谷丙轉(zhuǎn)氨酶119140167192101Na+--161159156152Cl---122127126122病例介紹

輔助檢查病例介紹

胸片：右側(cè)肺感染，右肺肺門區(qū)結節(jié)樣影B超

：心臟B超提示左室舒張功能減低，腹部B超提示未見明顯異常CT：頭CT示雙額顳腦挫傷術后改變，左側(cè)腦挫傷吸收期，左顳頂硬膜下血腫吸收期，蛛網(wǎng)膜下腔出血吸收期，左顳、左頂顱骨骨折，雙側(cè)篩竇及蝶竇渾濁

胸部CT示雙肺炎癥伴胸腔積液，右肺中葉膨脹不全電子氣管鏡：氣道粘膜水腫，無充血，接觸不易出血，痰液黃白色，量較多，粘稠治療原則營養(yǎng)支持糾正貧血機械通氣抗感染CBP

治療原則機械通氣模式Fi02PEEPcmH20第1天SIMV60%5第2天SIMV40%5第3天SIMV40%5第4天SIMV40%5第5天SIMV40%5第6天SIMV40%5第7天SIMV40%5第8天SIMV37%5第9天SIMV37%5第10天SIMV29%5

治療原則Hb第1天81第3天63懸浮紅細胞3.5UIVDrip第4天73第5天懸浮紅細胞3UIVDrip第6天84糾正貧血輸血后

Hb:78

治療原則PCT肌酐谷草轉(zhuǎn)氨酶谷丙轉(zhuǎn)氨酶Na+Cl-24h尿量超濾凝血酶原時間第1天5.85199.1322119955285第2天2060964第3天13.33160.4359140161122148201.33第4天9.09151.5287167159127168601.29第5天194501.34第6天3.14100.216719215612635480CBP

治療原則T0CCT治療第1天38.5美羅培南1gQD+CBP第2天38.9第3天38.1雙肺炎癥伴胸腔積液右肺中葉膨脹不全第4天38.0第5天37.9第6天37.5右肺及左下肺炎癥伴胸腔積液右肺中葉及下葉膨脹不全第7天37.8左氧氟沙星QD第8天38.6第9天38.9右肺及左肺下葉炎癥伴雙側(cè)胸腔積液抗感染

治療原則營養(yǎng)支持腸外營養(yǎng)中長鏈脂肪乳250mlQD復方氨基酸400ml+丙氨酰谷氨酰胺10gQD10%葡萄糖液240ml+50%葡萄糖液180mlQD第1天第2天第3天第4天第5天第6天Braden121111111111Autar（DVT）191919191919跌倒墜床333332管路滑脫999999患者護理評估護理問題分析討論

護理要點分析討論1

2護理要點

營養(yǎng)支持監(jiān)測1呼吸道護理2

CRRT、PE治療34監(jiān)測231化驗指標的監(jiān)測生命體征的監(jiān)測容量監(jiān)測（電解質(zhì)紊亂、休克）生命體征的監(jiān)測意識、瞳孔體溫心率呼吸——呼吸機輔助模式、參數(shù)、血流動力學監(jiān)測血壓(ABP)——低血壓（感染性休克、去甲腎上腺素、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的使用）

12容量監(jiān)測（電解質(zhì)紊亂、休克）24小時出入量

Q1H尿量監(jiān)測

CVP監(jiān)測

PICOO監(jiān)測（外周循環(huán)阻力、肺水）

化驗指標的監(jiān)測血氣分析——呼吸功能的改善感染相關指標——判斷評估患者病情電解質(zhì)變化3氣道濕化氣囊護理管路的護理適時吸痰吸痰時機觀察痰液的粘稠度了解氣道情況*濕化水24小時更換*濕化溫度35--37℃*及時傾倒冷凝水,減少氣道阻力，防止形成呼吸機假性呼吸頻率過快嚴格班班交接囊壓25—30cmH2O妥善固定嚴格班班交接插管深度23cm妥善固定呼吸道護理機械通氣患者的護理床頭抬高30°——減少誤吸風險，改善通氣功能，床尾稍抬高，以做平衡每2小時為患者更換體位，利于肺部痰液引流并預防壓瘡大側(cè)臥位U型枕與水枕的應用——保護皮膚嚴格手衛(wèi)生指征洗手5個時刻：接觸患者前、后接觸患者血液、體液、分泌物及破損的皮膚黏后進行無菌操作前接觸患者周圍環(huán)境后當手部被血液、體液、污物污染應采用抗菌皂液及流動水洗手，無明顯污染時，可使用快速手消毒液進行手部消毒洗手及衛(wèi)生手消毒的時間不應少于15s

維持有效氣囊壓力：氣囊壓力建議保持在25～30cmH20Q8H監(jiān)測記錄要求使用氣囊壓力表測定氣囊壓力（囊壓表每三個月進行檢測校準），或使用自動控制監(jiān)測氣囊壓力，保持氣囊壓力不影響氣道密閉性，同時避免對患者氣道粘膜造成損傷預防誤吸聲門下分泌物引流裝置的氣管導管，及時清除聲門下氣囊上的分泌物，減少氣管導管球囊上方分泌物的集聚及引起誤吸（囊上吸引圖片）根據(jù)患者具體情況選擇間斷或持續(xù)聲門下吸引方式，負壓100～150mmHg，避免造成氣管黏膜相關損傷（囊上吸引正確壓力值照片）監(jiān)測胃部殘余容量，對采用胃管進食建議采用滴注泵小容量喂飼，持續(xù)喂養(yǎng)患者建議q4h檢測一次，胃殘留量大于200ml應增加監(jiān)測頻度或與醫(yī)生溝通調(diào)整喂養(yǎng)速度，預防誤吸減少設備污染—管路更換一次性呼吸機管路使用期間無污染指征可不少于7d更換，有肉眼可見的污染和功能異常時應及時更換，每周更換加熱濕化器（照片濕化罐與管路的帶日期照片）機械通氣期間應隨時檢查呼吸管道內(nèi)有無冷凝水積聚、積水杯保持直立。積水杯內(nèi)冷凝水應﹤1/3積水杯，達1/3應及時傾倒。冷凝水不可直接傾倒在室內(nèi)地面，應作為污水處理。有需要時，可采用雙導絲加熱的呼吸機管路在改變患者體位前應清除呼吸管道內(nèi)的冷凝水，在清除冷凝水過程中保持呼吸機管路密閉，積水瓶應放在環(huán)路最低部位吸痰用無菌試吸罐每4小時更換，沖洗罐24小時更換減少消化道微生物定植加強牙齒清潔，口腔清洗，口腔吸引，必要時口腔可應用抗菌素，減少細菌定植嚴格遵循口腔護理操作流程，建議采用0.12%～2%的氯已定（洗必泰）行口腔擦拭、刷牙或沖洗，Q6h行口腔護理（洗必泰照片可有背面成分說明）床旁血液濾過治療清除炎性

介質(zhì)藥物聯(lián)合應用

抗感染動態(tài)觀察物理降溫準確記錄出入

量生命體征