一例下肢靜脈潰瘍傷口難愈患者的個案護理

例左下肢靜脈潰瘍傷口難愈患者的個案護理下肢靜脈潰瘍是中老年人較常見的下肢慢性潰瘍病之一，是由于下肢靜脈功能不全而引起長期靜脈淤血、靜脈高壓、組織低氧、營養(yǎng)障礙、管壁通透性增高，附加外傷感染所致，最終導致組織壞死，形成經(jīng)久不愈的潰瘍［１］。人群患病率高達1.1%-1.8%。引起靜脈潰瘍的因素是多方面的，但目前認為最重要的發(fā)病機制是靜脈血流異常引起的靜脈高壓，靜脈潰瘍的病理生理基礎是下肢靜脈高壓，無論是靜脈回流受阻或靜脈倒流均可導致靜脈高壓。因此，糾正下肢靜脈血流動力學異常成為治療靜脈潰瘍的關鍵問題。壓力治療，即通過對下肢施加外力，使足踝部壓力高于膝部壓力，從而將體液擠壓回靜脈和淋巴系統(tǒng)，促進靜脈血液回流，阻止靜脈血液反流，以減輕下肢淤血，確保下肢靜脈血液的良好循環(huán)，達到減輕水腫、促進傷口愈合、降低傷口疼痛等目的[2]。傷口門診于2015年8月28日收治1例左下肢靜脈潰瘍傷口難愈患者病人，在門診根據(jù)傷口評估情況，經(jīng)過保守性利器清創(chuàng)、處理感染、濕性平衡等措施，配合全身干預，效果滿意?，F(xiàn)介紹如下1.一般資料患者，尹某，男，77歲，左下肢靜脈曲張40余年，有糖尿病史5年，左下肢內(nèi)踝處破潰在當?shù)蒯t(yī)院治療一年零六個月一直未愈，來本院治療，8月28日初診傷口8cm*7cm*1cm,100%黃色，大量滲液，黃色，打開敷料有臭味，周圍皮膚紅腫，予生理鹽水清洗后，保守清創(chuàng)輔助清除部分壞死組織，選用美鹽+皮膚保護膜+紗布+低彈力繃帶，三日后復診改為親水纖維銀+皮膚保護膜+紗布+低彈力繃帶，10月20日接診改為藻酸鹽+皮膚保護膜+泡沫敷料+低彈力繃帶，11月6號復診中量滲液直接用泡沫敷料+低彈力繃帶。2評估2.1全身評估2.1.1患者BMI=體重（72.5kg）/身高2（1.722m）=24.52.1.2糖尿病，近一個月空腹血糖控制在5.2mmol/L2.1.3心理問題：焦慮2.1.4依從性：差2.1.5家庭支持：好2.1.6經(jīng)濟狀況：良好2.1.7飲食、睡眠、二便正常2.1.8實驗室檢查：正常2.2局部評估采用TIME原則，左下肢內(nèi)踝處潰瘍1月余，現(xiàn)傷口6.5cm*4cm；T：100%紅色；I:感染傷口；M：滲液量>10ml/24h為大量滲液［3］，打開敷料有臭味；E:邊緣無內(nèi)卷，無潛行，周圍皮膚色素沉著。疑難問題分析3.1患者傷口大量滲液，局部一直處于潮濕狀態(tài)，患者感覺極度不適和痛，數(shù)字化疼痛自評表計分3分3.2組織灌注異常3.3久治不愈，患者情緒焦慮3.4知識缺乏護理計劃4.1管理滲液4.2保護周圍皮膚4.3促進創(chuàng)面愈合4.4繼續(xù)控制血糖4.5緩解患者焦慮情緒5.護理措施5.1傷口護理10月20日接診予以生理鹽水清洗局部，將生理鹽水適當加熱，增加患者舒適度。內(nèi)層敷料用3M藻酸鹽敷料按照潰瘍面大小裁剪覆蓋創(chuàng)面，周圍皮膚用皮膚保護膜,外層用超出創(chuàng)緣2cm的無粘膠泡沫敷料，用繃帶固定。脛前區(qū)、腳踝部等骨突處用棉紙保護，內(nèi)層使用普通石膏繃帶，外層使用兩層彈力繃帶，踝部壓力維持35～40mmhg［4］，從足趾開始，螺旋纏到膝關節(jié)下，每圈重疊1/2，包扎開始壓力高，逐漸減低，到膝關節(jié)最低。指導患者抬高雙下肢，以促進血液回流。隔日，10月23日觀察傷口大小4.5cm*3cm,仍有大量滲液，肉芽呈鮮紅色，較之前正常，傷口呈現(xiàn)收縮趨勢，周圍皮膚有浸漬,更換相同敷料。10月27日，傷口大小為4.5cm*2.2cm,更換敷料時可見滲液量大，傷口明顯縮小，肉芽生長良好，使用敷料同前。11月6日，傷口大小4.0cm*2.2cm,滲液量為中量，上皮爬行明顯，周圍皮膚無浸漬,予直接覆蓋泡沫敷料+低彈力繃帶。根據(jù)滲液情況平均３到4天更換敷料１次。5.2疼痛護理傷口處換藥時動作要迅速輕柔，選擇溫生理鹽水以減少刺激，促進患者舒適。換藥過程中與患者溝通，分散注意力，指導患者深呼吸放松緊張情緒。5.3心理護理糖尿病合并下肢靜脈潰瘍患者的傷口愈合比較緩慢，患者表現(xiàn)出焦慮及抱怨，并擔心預后，護士應主動聽取患者主訴，建立起信任關系。給予情感以及心理上的支持，多關心，多問候，使患者消除對醫(yī)護人員的恐懼心理，增加其醫(yī)從性。向患者解釋所采取的護理措施以及恢復過程，以減輕其焦慮心理。5.4健康教育鼓勵患者行踝關節(jié)背伸、跖屈及伸屈足趾活動３次/d，每次15min。休息時抬高患肢，避免重體力勞動和久坐久站（超過2h）。做好疾病相關知識宣教，不翹二郎腿，避免抓撓皮膚，多食蔬菜水果，多飲水，飲食清淡，禁食酸辣油膩食物，定期檢測血糖，戒煙酒等。6.護理效果截止案例跟蹤至2015年11月6日，持續(xù)16天，觀察患者傷口可見4cm*2.2cm，中量滲液，創(chuàng)面肉芽組織呈鮮紅色，增長良好，疼痛評分1分?；颊叻e極配合，與家人對治療滿意。7.討論7.1病變產(chǎn)生的原因分析：慢性下肢靜脈性潰瘍是最常見的一類肢端潰瘍，發(fā)病率高，易復發(fā)，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。靜脈潰瘍多發(fā)生于下肢，其病理生理基礎是下肢靜脈高壓［5]。由于血液流通不暢，皮膚組織缺少必要的養(yǎng)分而形成損傷，傷口的形成過程緩慢，尤為踝上靴區(qū)靜脈壓力較高，且有恒定的穿通靜脈，因此為靜脈性潰瘍的高發(fā)部位，且該處皮膚營養(yǎng)狀況差，一旦形成潰瘍則經(jīng)久難處理傷口，通常有中等至大量滲出液［6］。7.2選擇合適的敷料促進濕性愈合：本案例患者有糖尿病史，靜脈曲張伴左下肢內(nèi)側(cè)靜脈潰瘍，潰瘍面積大且滲液多，因此，在控制血糖的基礎上其創(chuàng)面的護理特別適合選用藻酸鹽敷料，且一般作為與創(chuàng)面直接接觸層使用，研究證實，潰瘍創(chuàng)面的各個階段如果合理選擇濕性敷料，可明顯減少換藥時間和換藥費用［7，8］，而藻酸鹽敷料一般在創(chuàng)面滲液量＞10ml/d［8］時選用。藻酸鹽敷料已較廣泛應用于各種不同的傷口創(chuàng)面，且均證實其具有縮短創(chuàng)面愈合時間、減輕創(chuàng)面疼痛、吸收滲液、減少傷口感染等優(yōu)點。每次換藥時可觀察到內(nèi)層敷料已浸透，因此外層敷料要選擇同樣有吸收大量滲液作用的聚氨酯泡沫敷料，減少皮膚浸漬，保持傷口濕潤，透氣防水，使用方便。由于傷口滲液多很容易造成傷口周圍皮膚的浸漬，康樂保皮膚保護膜為異丙醇配方，合成多肽成分，無色無味，可迅速形成透明保護膜，形成透氣的屏障，防止皮膚受到粘液、尿液以及糞便的刺激；防止過多的液體損失，減少細菌對角質(zhì)層的侵蝕；減少皮膚在摩擦時帶來的損傷，不會使皮膚開裂、剝落或產(chǎn)生污跡，對使用者無任何不良干擾。7.3長期堅持壓力治療是治療和預防下肢靜脈潰瘍必不可少的部分：最外層再用壓力繃帶固定,下肢靜脈性潰瘍常繼發(fā)于靜脈功能不全，特別是下肢深靜脈血栓。靜脈返流或回流受阻產(chǎn)生的下肢靜脈高壓是慢性下肢靜脈性潰瘍的病理生理基礎，當靜脈潰瘍發(fā)生但不伴有明顯的動脈性疾病時，治療中一個關鍵因素是采用繃帶或彈力襪在膝關節(jié)以下加壓[9]。加壓療法的原理是通過對小腿施加壓力以達到減少靜脈反流、促進回流、增加腓腸肌泵功能及減輕淤血和水腫的目的[10]。因此壓力治療是慢性下肢靜脈性潰瘍的主要治療方法之一。壓力治療可以促進潰瘍愈合，減輕下肢疼痛和水腫，并防止?jié)儚桶l(fā)[11]。大多數(shù)臨床研究發(fā)現(xiàn)，繃帶下壓力達到35—40mmHg時，下肢靜脈性潰瘍可以獲得最好的愈合效果[4]。在壓力治療前對病人下肢血供的評估尤為重要。臨床通常使用踝肱指數(shù)(ankle—brachialindex，ABI)來作為下肢動脈的評價指標，ABI在0．8～1．2之間(動脈血流充足)的病人，可以考慮使用較大強度的壓力治療；ABI在0．7～0．8(存在下肢動靜脈疾病)之間的病人，需要減少壓力的強度；ABI<0．7的病人，禁止壓力治療[12]。本病例由于醫(yī)院條件限制沒有做踝肱，建議到上一級醫(yī)院做此項檢查。對患者做好告知及心理護理，其配合的前提下，認真實施換藥及壓力療法，期間加強觀察，以提高療效，促進康復。7.4經(jīng)驗總結(jié)：影響傷口愈合的因素很多，在治療慢性傷口的過程中并不是單一方面方法和措施起到作用，傷口愈合過程是一個綜合處理方案落實的過程：包括及時有效的評價、清創(chuàng)處理、選擇合理的敷料、均衡營養(yǎng)、科學運動以及心理調(diào)節(jié)，這些都是不可缺少的方面。本案例通過保守清創(chuàng)輔助清除壞死組織，選擇合適的新型敷料管理滲液，控制感染,保護周圍皮膚,結(jié)合壓力治療，加快了下肢潰瘍愈合的進程，縮短了換藥時間，減輕了患者的痛苦，提高了患者的生活質(zhì)量。使用濕性愈合加壓力治療下肢靜脈潰瘍療效確切。參考文獻[１]尚德俊，王嘉桔，張柏根．中西醫(yī)結(jié)合周圍血管疾病學［Ｍ］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：329．[２]鄒思力．曲樂豐．醫(yī)用彈力林治療下肢慢性靜脈功能不全的進展[J]．中國血管外科雜忠(電子版)．2o10．2(4)；251—253．［3］胡愛玲鄭美春李偉娟現(xiàn)代傷口與腸造口臨床護理實踐［Ｍ］.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2010，39.[4]MilicDJ，ZivicSS，BogdanovieDC．eta1．Theinfluenceofdiferentsub-bandagepressurevaluesonvenouslegulcershealingwhentreatedwithcompressiontherapy[J]．JVascSurg，2010，51：655-661．［5］宋江艷，于衛(wèi)華，王勝琴，等.下肢靜脈潰瘍傷口評估及護理干預研究現(xiàn)狀［Ｊ］．護理研究，2013，27(6C)：1807－1809．［6］楊孝蘋．濕性療法在下肢靜脈性潰瘍中的應用［Ｊ］．中國臨床保健雜志，2013，16(4)：438．［7］郭淑蕓，李燕，底會娟，等．濕性愈合治療下肢靜脈性潰瘍的成本－效益分析［Ｊ］．護理研究，2011，25(4B)：997－998．［8］黃芳，王映潔，范瑜．改良式濕性療法在下肢慢性潰瘍傷口中的應用效果觀察［Ｊ］．護理實踐與研究，2011，8(13A)：42-43．［9］岑瑛．加壓療法治療小腿靜脈性潰瘍[J]．華西醫(yī)學，2000，15(1)：14-17．[10]王申明，姚陳．慢性靜脈性潰瘍的研究現(xiàn)狀與診治策略[J]．中國醫(yī)學科學院學報，2007，29(1)：5-8．