快速康復(fù)胃癌外科

快速康復(fù)胃癌外科Fast-tracksurgery:thenextrevolutioninsurgicalcarefollowinglaparoscopy.ColorectalDis.2011;13(5):478-80.原創(chuàng)一、術(shù)前評估和宣教

二、術(shù)前機(jī)械性腸道準(zhǔn)備

三、術(shù)前禁食

四、預(yù)防性鼻胃管的使用

五、術(shù)前用藥

六、預(yù)防性抗凝藥物

七、預(yù)防性使用抗生素

八、術(shù)中管理優(yōu)化麻醉

九、疼痛控制

十、微創(chuàng)手術(shù)

十一、腹腔引流

十二、早期拔除導(dǎo)尿管

十三、術(shù)后早期進(jìn)食

十四、術(shù)后早期下床活動

十五、團(tuán)隊(duì)協(xié)作

一、術(shù)前評估和宣教器官功能評估優(yōu)化戒酒4周戒煙1-2個(gè)月嚴(yán)重營養(yǎng)不良7-10天營養(yǎng)支持良好宣教TonnesenH.BMJ1999;318:1311–6.JacksonCV.ArchInternMed1988;148:2120–7.Veteran’sAffairsTotalParenteralNutritionStudyGroup.NEnglJMed1991;325:525–32.HalaszynskiTM.CritCareMed.2004;32(4)(suppl):S76-S86.二、術(shù)前機(jī)械性腸道準(zhǔn)備脫水水電解質(zhì)紊亂多個(gè)Meta分析無益增加吻合口瘺增加應(yīng)激延長術(shù)后腸梗阻術(shù)中腸鏡近端造口超低位直腸切除吻合HolteK.DisColonRectum.2004;47(8):1397-1402.SlimK.BrJSurg.2004;91(9):1125-1130.BucherP.BrJSurg.2005;92(4):409-414.JungB.BMCSurg.2007;7:5.LassenK.ArchSurg.2009Oct;144(10):961-9.三、術(shù)前禁食誤吸發(fā)生率1/8000胃液殘留量胃液PH250ml水5%GS

平均胃液15-19ml，

最多胃液34-50ml，誤吸需要200ml長時(shí)間禁食易怒頭痛脫水血容量不足低血糖麻醉誘導(dǎo)前2小時(shí)清流質(zhì)6小時(shí)固體食物WarnerMA.Anesthesiology1993;78(1):56–62.AmericanSocietyofAnaesthesiologistsTaskForceonPreoperativeFasting.Anesthesiology1999;90:896-905.楊東杰.消化腫瘤雜志（電子版）.2009;1:46-49.LjungqvistO.BrJSurg2003;90:400–6.三、術(shù)前禁食饑餓增加應(yīng)激狀態(tài)術(shù)前碳水化合物代謝內(nèi)環(huán)境改變術(shù)前碳水化合物靜脈口服術(shù)前碳水化合物胰島素抵抗總體蛋白平衡術(shù)后住院時(shí)間腸道功能恢復(fù)免疫抑制的作用LjungqvistO.ScandJNutr2000;44:3-7.LjungqvistO.BrJSurg2003;90:400-406.ThorellA.Nutrition1996;12:690-695.LjungqvistO.ProcNutrSoc2002;61:329-336.NoblettSE.ColorectalDis.2006;8(7):563-569MelisGC.JPENJParenterEnteralNutr.2006;30(1):21-26..三、術(shù)前禁食肥胖2型糖尿病上消化道手術(shù)術(shù)前口服

國外無國內(nèi)2h500ml10%GS倫理問題

尚需大樣本RCT靜脈補(bǔ)充MaltbyJR.CanJAnaesth.2004;51(2):111-115.HarterRL.AnesthAnalg.1998;86(1):147-152.KongMF.DiabetMed.2005;22(suppl4):13-18.BreuerJP.AnesthAnalg.2006;103(5):1099-1108.莫曉東.腸外與腸內(nèi)營養(yǎng).2008;15(4):218-220.王東升.腸外與腸內(nèi)營養(yǎng).2010;17(6):338-344.四、預(yù)防性鼻胃管的使用鼻胃管300年胃腸減壓減少腹脹減少誤吸1995年Meta分析放vs.不放嘔吐腹脹2007年系統(tǒng)分析放vs.不放腸道功能恢

肺部并發(fā)癥住院時(shí)間不適感吻合口瘺嘔吐預(yù)防性鼻胃管

胃癌不支持食管切除支持CheathamML.AnnSurg1995;221:469-478.NelsonRL.CochraneDatabaseofSystematicReviews2007,Issue3.VermeulenH.ArchSurg.2006;141:307-314.DogliettoGB.ArchSurg.2004;139:1309-1313.五、術(shù)前用藥阿片類藥物鎮(zhèn)靜藥安眠藥延緩早期進(jìn)食延緩下床活動延長住院時(shí)間短效抗焦慮藥地塞米松8mgSmithAF.CochraneDatabaseSystRev.2003;(1):CD002192.SmithAF.CochraneDatabaseSystRev.2000;(3):CD002192.MurphyGS.Anesthesiology.2011;114(4):882-890.六、預(yù)防性抗凝藥物Meta分析

術(shù)前肝素術(shù)后深靜脈血栓

肺栓塞死亡率Meta分析

低分子肝素vs.未分級肝素

效能出血相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)單次用藥血小板減少風(fēng)險(xiǎn)抗血小板藥物右旋糖酐有效預(yù)防肺栓塞副反應(yīng)肝素使用受限CollinsR.NEnglJMed.1988;318(18):1162-1173.ClagettGP.AnnSurg.1988;208(2):227-240.KochA.BrJSurg.1997;84(6):750-759.AntiplateletTrialists’Collaboration.BMJ.1994;308(6923):235-246.七、預(yù)防性使用抗生素預(yù)防手術(shù)部位感染廣泛接受時(shí)機(jī)劑量種類手術(shù)開始前60分鐘手術(shù)開始前30分鐘單次給藥>3小時(shí)追加Ⅱ類手術(shù)切口

二代頭孢+甲硝唑美國國家外科感染預(yù)防中心

45%有悖指南BratzlerDW.ArchSurg.2005Feb;140(2):174-82.BratzlerDW.ClinInfectDis.2004;38(12):1706-1715.SteinbergJP.AnnSurg.2009Jul;250(1):10-6.八、術(shù)中管理、優(yōu)化麻醉手術(shù)時(shí)間>2小時(shí)

中心體溫降2-4℃術(shù)中保溫切口感染率降三倍術(shù)中失血減少心臟不良事件減少液體過量并發(fā)癥短效麻醉藥

減少阿片類藥物早期下床SesslerDI.NEnglJMed1997;336:1730-1737.Bundgaard-NielsenM.ActaAnaesthesiolScand2007;51:331-340.LassenK.ArchSurg.2009Oct;144(10):961-9.九、疼痛控制硬膜外神經(jīng)阻滯垂體-腎上腺-交感神經(jīng)減輕應(yīng)激減少器官功能不全減輕術(shù)后腸梗阻早期下床T5/6Kehlet.Philadelphia:JBLippincott,1998:129-75.RodgersA.BMJ2000;321;1493-97.十、微創(chuàng)手術(shù)腹腔鏡手術(shù)減輕應(yīng)激減輕疼痛降低分解代謝早期胃癌安全可行進(jìn)展期胃癌臨床試驗(yàn)KehletH.WorldJSurg.1999;23:801–807.ChenXZ.Surg.Laparosc.Endosc.Percutan.Tech.19(4),277–284(2009).KanayaS.GastricCancer.2011May15.KimBS.JLaparoendoscAdvSurgTechA.2011May11.十一、腹腔引流Meta分析胃癌根治術(shù)后不放腹腔積液B超引導(dǎo)穿刺合并胰腺操作淀粉酶<1000IU/L病情評估盡早拔除4天KehletH.AmJSurg.2002;183:630–641.PetrowskyH.AnnSurg.2004;240:1074–1084.IwataN.WorldJSurg.2010;34(7):1534-1539.十二、早期拔除導(dǎo)尿管低位直腸癌3天結(jié)直腸癌1天胃癌不留/1天硬外鎮(zhèn)痛不變BenoistS.Surgery1999;125:135–41.BasseL.RegAnesthPainMed2000,25:498–501.十三、術(shù)后早期進(jìn)食消化功能恢復(fù)小腸動力0小時(shí)小腸消化吸收12小時(shí)胃動力24小時(shí)結(jié)腸2-3天術(shù)后麻痹性腸梗阻硬膜外阻滯減少阿片類藥物微創(chuàng)手術(shù)嚼香口膠CleversGJ.JGastroenterolHepatol.1991;6(3):253-9.KehletH.SurgClinNorthAm1999;79:431-443.HocevarBJ.JWoundOstomyContinenceNurs.2010;37(2):140-6.十三、術(shù)后早期進(jìn)食早期經(jīng)口進(jìn)食結(jié)直腸癌6小時(shí)胃癌6小時(shí)胰腺手術(shù)6小時(shí)吃什么流質(zhì)+固體BerberatPO.JGastrointestSurg.2007;11(7):880-887.BalzanoG.BrJSurg.2008Nov;95(11):1387-1393DongshengWang.JGastrointestSurg2010;14:620–627.楊東杰.消化腫瘤雜志（電子版）.2010,3,2(1):35-38.十四、術(shù)后早期下床活動臥床胰島素抵抗

肌肉丟失肺功能受損

血栓栓塞前提有效鎮(zhèn)痛

各種管道時(shí)間當(dāng)天2小時(shí)出院前