急性肺栓塞溶栓的利與弊

急性肺栓塞溶栓的利與弊肺栓塞——潛伏的致命殺手?肺栓塞是最常見(jiàn)的致命性急癥，美國(guó)尸體 解剖研究表明，在不明原因死亡的住院病 人中，大約有60%死于肺栓塞，誤診率高 達(dá)70%。機(jī)構(gòu)中文指南名稱最新指南ESC歐洲心臟病學(xué)會(huì)急性肺血栓栓塞癥診斷和治療指 南2008ACCP美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)靜脈血栓栓塞癥抗栓治療指南2008美國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)/美家庭醫(yī)師委員會(huì)靜脈血栓栓塞性疾病的診斷和療指南2007AAOS美國(guó)骨科醫(yī)師協(xié)會(huì)AAOS全髖或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后癥性肺栓塞預(yù)防指南2007NCCN美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng) 絡(luò)NCCNVTE臨床治療指南2009ASCO美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)ASCOVTE防治指南2007已有的國(guó)際指南概念介紹?肺栓塞（PE）是因各種內(nèi)源性或外源性栓

子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)而引起的肺循環(huán)障礙的 臨床病理生理綜合征。?肺血栓栓塞癥：最常見(jiàn)?非血栓性肺栓塞：脂肪栓塞，羊水栓塞， 空氣栓塞，膿毒性栓塞（菌栓），腫瘤性 栓塞（瘤栓），異物栓塞等。決定肺栓塞預(yù)后的關(guān)鍵不在于阻塞面積的大小，而在于血流動(dòng)力學(xué)的改變?APE病情的嚴(yán)重程度與肺動(dòng)脈內(nèi)血栓的形狀、分布及血栓量的多少不成正比。?急性肺栓塞相關(guān)的早期死亡風(fēng)險(xiǎn)（即住院或30天死亡率）是評(píng)估其嚴(yán)重程度的主要指標(biāo)。?而血流動(dòng)力學(xué)的改變與肺栓塞短期預(yù)后密切相關(guān)。ESC2008指南AHA2011指南高危大塊中危次大塊低危低危PE的臨床分型短期死亡率總死亡率?ICOPER研究?共2392例，其中大塊

PE108例，占4.5%。?90天死亡率：心血管的死

大塊PE為52.4%（95%CI，43.3%-62.1%）

非大塊PE為14.7%（95%CI，13.3%-16.2%）亡率KucherN,RossiE,DeRosaM,etal.circulation.2006;113:577-582預(yù)測(cè)指標(biāo)積分流行病學(xué)特點(diǎn) 年齡（歲） 男性合并疾病 癌癥 心衰 慢性肺病臨床特征 脈搏≥110bpm SBP＜100mmHg R≥30bpm T＜36℃

神志改變

SaO2＜90%年齡數(shù)+10+30+10+10+20+30+20+20+60+201.肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)（PESI）

備注：括號(hào)內(nèi)為30天死亡率

?≤65分（0-1.6%），Ⅰ級(jí)，極低危；

?66-85分（1.7-3.5%），Ⅱ級(jí)，低危；

?86-105分（3.2-7.1%），Ⅲ級(jí)，中危；

?106-125分（4.0-11.4%），Ⅳ級(jí)，高危；

?＞125分（10.0-24.5%），Ⅴ級(jí)，極高危。溶栓？抗凝？空間越多，爭(zhēng)論越多對(duì)非高?；颊卟煌扑]常規(guī)溶栓，但中?；颊咴诔浞衷u(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)的前提下，可選擇性溶栓。關(guān)于溶栓……藥物介紹對(duì)早期預(yù)后的影響？對(duì)中危PE的影響對(duì)中期預(yù)后的影響？綜合決策溶栓藥物是否獲FDA批準(zhǔn)用于PE？是否直接激活血漿纖維蛋白溶酶原？用法纖維蛋白特異性（相對(duì)于纖維蛋白原）血漿纖溶酶原激活物抑制物（PAI）抵抗鏈激酶是否25萬(wàn)單位IV，10萬(wàn)單位/h靜點(diǎn)維持1212-2424小時(shí)––尿激酶是否4400U/kgIV，4400U/kg.hU/g靜點(diǎn)維持12-24小時(shí)––alteplase是是100mg靜點(diǎn)2小時(shí)++++Reteplase否是兩次10UIV，間隔30’++Tenecteplase否是IV:<60kg者，30-50mg，每增加10kg增加5mg。++++++溶栓藥物抗凝是消極地預(yù)防血栓擴(kuò)大而溶栓則是積極地分解血栓溶栓的利?更快地緩解癥狀：比如呼吸困難、胸痛以 及精神痛苦；?在不需要機(jī)械通氣或血管活性藥物的條件 下穩(wěn)定呼吸和心血管功能；?減輕右室擴(kuò)張；?改善運(yùn)動(dòng)耐力；?預(yù)防PE再發(fā)生?提高生存率溶栓的弊?出血風(fēng)險(xiǎn)增加：包括致命性出血，如顱內(nèi) 出血?輸血?費(fèi)用增加?住院時(shí)間延長(zhǎng)溶栓能使肺灌注更快地恢復(fù)????JAmCollCardiol.1992.9;20(3):520-6.溶栓組20例，t-PA100mg2h；抗凝組16例，1750U/h。結(jié)果： ①用藥2小時(shí)后，肺血管阻塞面積：溶栓組顯著下降，（28.3%→24.8%）;而抗凝組無(wú)變化。 ②用藥2小時(shí)后，平均肺動(dòng)脈壓：溶栓組顯著下降，（30.2%→21.4%），而抗凝組較前上升（22.3%→24.8%）。 ③肺CT掃描：發(fā)病當(dāng)天、第7天及第30天復(fù)查肺CT掃描，在隨訪過(guò)程中，兩組無(wú)顯著性差異，但均較發(fā)病時(shí)有顯著降低。結(jié)論：與單用肝素相比，聯(lián)用r-PA對(duì)血流的改善更快、更明顯。對(duì)象PE再發(fā)或30天死亡率OR(CI)溶栓組抗凝組所有PE6.7%67%9.6%96%0.67067大塊PE*9.4190.45非大塊PE5.34.81.07對(duì)PE再發(fā)率或早期死亡率的影響?Ameta-analysis，Circulation2004,110:744-749.?11家研究，共748例注：*有顯著性差異中危PE的早期死亡率不到3%?EMPEROR研究（2008年）：在正常血壓的PE中直接由PE導(dǎo)致的30天死亡率為0.9%(CI0-1.6)。?注冊(cè)研究顯示，單用肝素抗凝的次大塊PE， 其直接由PE導(dǎo)致的短期死亡率可能在3.0%

以下。?因此，即便是聯(lián)合溶栓治療高度有效，比 如死亡率相對(duì)下降30%，但對(duì)于次大塊PE

來(lái)講，其死亡率的降低可能不到1%。中危PE的治療目的不是降低死亡率?因此，應(yīng)用PE導(dǎo)致的繼發(fā)性改變，如持續(xù) 的右室功能不全、慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓（CTEPH）以及生活質(zhì)量變差等來(lái)替代死亡率作為治療的目的。溶栓對(duì)中期預(yù)后的影響?溶栓能否降低由持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓導(dǎo)致的呼吸困難及運(yùn)動(dòng)耐力下降？?在APE患者中，右室收縮壓（RVSP）和慢 性阻塞性肺動(dòng)脈高壓（CTEPH）的發(fā)生率？?隨訪研究——隨訪6個(gè)月或更長(zhǎng)的時(shí)間中期預(yù)后——改善生活質(zhì)量?僅見(jiàn)4篇文獻(xiàn)報(bào)道了隨訪結(jié)果?數(shù)據(jù)表明，在隨訪期間，與單用肝素相比，溶栓能有效降低右室收縮壓（RVSP）和肺動(dòng)脈壓（PASP）。參考文獻(xiàn)肝素組溶栓組發(fā)病時(shí)PASP隨訪PASP變化病例數(shù)發(fā)病時(shí)PASP隨訪PASP變化病例數(shù)142，14347±1333±730±241361±1424±561±22714427±222±1417±71128±1.917±1.339±71214523±2117±1826±9914440±2120±1450±6118匯總32±1224±925±4316843±1220±750±3037隨訪研究結(jié)果溶栓治療能降低CTEPH的發(fā)生率?????chest.2009;136:1202-1210前瞻性，入院時(shí)血壓正常的PE患者抗凝組：共144例，39例（27%）出現(xiàn)右室壓力升高，18例（46%）表現(xiàn)為靜息狀態(tài)下呼吸困難或運(yùn)動(dòng)耐力下降。溶栓組：無(wú)一例患者出現(xiàn)右室壓力升高。平均6分鐘步行距離：溶栓組為364米，抗凝組為334米。溶栓組抗凝組溶栓治療的禁忌癥?因?yàn)闃颖玖坑邢抟约案餮芯繕?biāo)準(zhǔn)不一，目 前的臨床研究對(duì)制定PE溶栓禁忌癥作用有 限。因此，PE溶栓治療的禁忌癥必須根據(jù) 作者的經(jīng)驗(yàn)以及借鑒STEMI的指南。禁忌 癥包括絕對(duì)禁忌癥和相對(duì)禁忌癥。但臨床 醫(yī)生是能否溶栓的最佳決策者。結(jié)果溶栓（發(fā)病人數(shù)/總病例數(shù)，百分比）肝素（發(fā)病人數(shù)/總病例數(shù)，百分比）OR（95%CI）嚴(yán)重出血34/374（9.1）23/374（6.1）1.42（0.81-2.46）輕微出血**53/233（22.7）22/221（10.0）2.63（1.53-4.54）顱內(nèi)出血2/374（0.5）1/374（0.3）1.04（0.36-3.04）溶栓的安全性?ameta-analysis?circulation.2004,110:744-749.**有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異治療決策的綜合評(píng)判?低危PE患者從溶栓中獲益的可能性較小，?合并低血壓的患者最有可能從溶栓中獲益。?中危PE的治療爭(zhēng)議最大，需要臨床醫(yī)生根據(jù)臨床情況進(jìn)行決策。?兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)可有助于判定患者是否能從溶栓 中獲益：（1）有循環(huán)或呼吸功能衰竭；或 （2）右室損傷為中至重度。?循環(huán)衰竭：包括任何階段的低血壓或休克指數(shù)持續(xù)大于1。?呼吸功能不全：判定標(biāo)準(zhǔn)為低氧，即不吸氧時(shí)SpO2<95%，或病人自感呼吸窘迫。在這個(gè)世界上，智者總是謹(jǐn)言，而庸人則常常更肯定自己是對(duì)的?！_素大塊PEAPE伴下列情況之一：1、持續(xù)低血壓：SBP<90mmHg至少持續(xù)15

分鐘或需要應(yīng)用升壓藥，并除外其他原因 引起的低血壓，如心律失常、低血容量、 膿毒癥或左室功能不全；2、無(wú)脈；3、持續(xù)的嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩（<40次/分，伴休克的癥狀或體征）

次大塊PEAPE伴下列情況之一：?右室功能不全：至少出現(xiàn)下列中的一項(xiàng)

超聲心動(dòng)圖提示右室擴(kuò)張（在四腔心切面RV/LV>0.9）或右室收縮 功能異常

CT提示右室擴(kuò)張（RV/LV>0.9）

BNP升高（>90pg/mL）

NT-pro-BNP升高(>500pg/mL);or

心電圖異常（新出現(xiàn)的完全性/不完全性RBBB，前間隔導(dǎo)聯(lián)ST段 抬高或壓低，或T波倒置）2.有心肌壞死的證據(jù)：

TnI>0.4ng/mLor TnT>0.1ng/mL低危PE1.定義：血壓正常無(wú)右室功能不全的證據(jù)無(wú)心肌壞死的證據(jù)2.短期死亡率≈1%，33.低危之中也有高危（高齡，基