新護(hù)理病歷書寫規(guī)范

護(hù)理文書書寫標(biāo)準(zhǔn)及要求主講人：郭芹1相關(guān)背景護(hù)理病歷?醫(yī)療事故處理?xiàng)l例?書寫標(biāo)準(zhǔn)客觀復(fù)印法律充分表達(dá)了患者、家屬享有知情權(quán)，但同時(shí)醫(yī)護(hù)人員的壓力也上升了，其中的護(hù)理記錄可以隨時(shí)復(fù)印，如何應(yīng)對(duì)，使病歷書寫適應(yīng)當(dāng)前形勢(shì)的需要，為解決醫(yī)療糾紛舉證等，正成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨的課題。2護(hù)理病歷的作用護(hù)理記錄過(guò)程，表達(dá)護(hù)理的連續(xù)性〔動(dòng)態(tài)變化過(guò)程〕；明了清晰，提示觀察及工作重點(diǎn)，護(hù)士易于掌握；客觀資料，作為法律的證明文件；反響了護(hù)理質(zhì)量，便于護(hù)理質(zhì)量檢查與評(píng)估，更好地表達(dá)了以病人為中心的整體護(hù)理效勞；取消交班報(bào)告，晨會(huì)交班用口述，重點(diǎn)突出且有條理性，鍛煉了護(hù)士的語(yǔ)言表達(dá)能力和書寫水平；為護(hù)理人員總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，撰寫論文，科研設(shè)計(jì)提供了材料。護(hù)理記錄具有舉證責(zé)任：〔指對(duì)自己主張的事實(shí)提供證據(jù)〕舉證內(nèi)容：1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員2、當(dāng)事者的行為有無(wú)違法3、是否有過(guò)失：指主觀動(dòng)機(jī)，非主觀成心4、是否造成患者人身?yè)p害的后果5、過(guò)失行為與后果之間是否存在必然的因果關(guān)系舉證依據(jù):〔法律依據(jù)〕病歷作為醫(yī)療活動(dòng)的記錄，是解決醫(yī)療事故爭(zhēng)議的重要證據(jù)3你知道嗎？4護(hù)理記錄的內(nèi)容體溫單住院護(hù)理首次記錄單護(hù)理記錄單單〔一〕護(hù)理記錄單單〔二〕醫(yī)囑單醫(yī)囑執(zhí)行單5護(hù)理文書書寫標(biāo)準(zhǔn)67分類8總體說(shuō)明住院患者首次護(hù)理評(píng)估單是指患者入院后由責(zé)任護(hù)士或值班護(hù)士書寫的第一次護(hù)理過(guò)程記錄。9總體說(shuō)明1、告病重、病?；颊?。2、病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者。3、需要觀察某項(xiàng)病癥、體征或其他特殊情況的患者。護(hù)理記錄單適用范圍10總體說(shuō)明1、“ICU護(hù)理記錄單〞——危重癥監(jiān)護(hù)患者。護(hù)理記錄單表格選擇3、“兒科護(hù)理記錄單〞和“新生兒科護(hù)理記錄單〞——兒科和新生兒科的重癥患兒、病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患兒。4、專項(xiàng)表格觀察記錄單——“引流管〔導(dǎo)管〕觀察記錄〞、“出入水量觀察記錄〞、“疼痛觀察記錄〞、“壓瘡觀察記錄〞等。11應(yīng)當(dāng)在患者入院后4小時(shí)內(nèi)完成醫(yī)囑搞病重、病?；颊弑仨毥⒆o(hù)理記錄護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄，應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)的?？谱o(hù)理特點(diǎn)書寫。普通病區(qū)的胃病中患者和手術(shù)后的患者根據(jù)病情需要選擇“手術(shù)科室葫蘆記錄單”和“非手術(shù)科室葫蘆記錄單”。“ICU護(hù)理記錄”中常用的護(hù)理措施用統(tǒng)一的編碼代替。填寫說(shuō)明12二、住院患者首次護(hù)理評(píng)估13145指持續(xù)睡眠狀態(tài)，能被語(yǔ)言或輕刺激喚醒，醒后能正確回答問(wèn)題，但很快又入睡；嗜睡5程度較嗜睡深表現(xiàn)為思維和語(yǔ)言不連貫對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向能力完全或部分障礙，可有錯(cuò)覺、幻覺、躁動(dòng)不安、譫妄或精神錯(cuò)亂；模糊5指熟睡狀態(tài)，不易喚醒，對(duì)強(qiáng)刺激可被喚醒，醒后答非所問(wèn)，很快進(jìn)入熟睡狀態(tài)；昏睡5嚴(yán)重意識(shí)障礙，意識(shí)大部分或完全喪失。昏迷根本情況評(píng)估——1、意識(shí)狀態(tài)15但凡評(píng)估為被迫體位的，需描述具體的被迫體位，如：端坐位、側(cè)臥位等；其他：以上工程以外的體位填寫在其他欄內(nèi)。

二、住院患者首次護(hù)理評(píng)估根本情況評(píng)估——2、體位體位：□主動(dòng)體位□被動(dòng)體位√被迫體位（□端坐位□半坐臥位□側(cè)臥位□俯臥位）其他枕仰臥位、中凹臥位、屈膝仰臥位、膝胸臥位等等……√16二、住院患者首次護(hù)理評(píng)估根本情況評(píng)估——3、皮膚黏膜17二、住院患者首次護(hù)理評(píng)估根本情況評(píng)估——3、皮膚黏膜18二、住院患者首次護(hù)理評(píng)估根本情況評(píng)估——3、皮膚黏膜19二、住院患者首次護(hù)理評(píng)估凡選擇治療飲食者，需具體描述，如：高熱能飲食、高蛋白飲食、低蛋白飲食、低脂肪飲食、低膽固醇飲食、低鹽飲食、無(wú)鹽低鈉飲食、高纖維素飲食、少渣飲食等。根本情況評(píng)估——4、飲食20二、住院患者首次護(hù)理評(píng)估有過(guò)敏史者，應(yīng)在其后的括號(hào)內(nèi)填寫具體的藥物或食物名稱。其他欄目可填寫花粉、油漆等過(guò)敏。根本情況評(píng)估——5、過(guò)敏史21二、住院患者首次護(hù)理評(píng)估選項(xiàng)以外的在“其他〞欄內(nèi)描寫與跌到有關(guān)的疾病名稱。對(duì)以上評(píng)估未涉及內(nèi)容的補(bǔ)充，如：眩暈、末梢感覺障礙、下肢無(wú)力、中風(fēng)病史等。跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估22二、住院患者首次護(hù)理評(píng)估應(yīng)具體描述部位及進(jìn)行疼痛程度評(píng)分。0分：無(wú)痛；1～3分：輕微痛，可忍受，能正常生活、睡眠；4～6分：比較痛，輕度影響睡眠，需用止痛藥；7～9分：非常痛，影響睡眠，需用麻醉止痛劑；10分：劇痛，影響睡眠較重，伴有其他病癥或被動(dòng)體位。疼痛評(píng)估23二、住院患者首次護(hù)理評(píng)估指在“住院患者首次護(hù)理評(píng)估單〞中未被列入，但與患者身體情況及疾病相關(guān)的內(nèi)容，應(yīng)在此欄目?jī)?nèi)注明具體情況。如：失語(yǔ)、肢體偏癱、無(wú)名氏、急救“120〞護(hù)送入院不能自己表達(dá)病情者、帶入的各種管道其他24病危、病重的患者非手術(shù)科室護(hù)理記錄單手術(shù)科室護(hù)理記錄單是指生命體征不穩(wěn)定，隨時(shí)可能發(fā)生生命危險(xiǎn)，醫(yī)囑告“病重〞或“病危〞的患者。25病重〔病危〕患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。原那么上只記錄病情觀察的內(nèi)容，假設(shè)病情發(fā)生特殊變化時(shí)，需記錄病情變化、護(hù)理措施和效果；記錄的頻次或停止記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情或醫(yī)囑決定。26危重患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫，內(nèi)容主要包括患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓以及病情觀察、護(hù)理措施和效果等。病重〔病?！郴颊咦o(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)囑、疾病護(hù)理常規(guī)和病情變化動(dòng)態(tài)地進(jìn)行記錄。當(dāng)病情變化應(yīng)隨時(shí)記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。因搶救急?；颊呶茨芗皶r(shí)書寫護(hù)理記錄，護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明補(bǔ)記的時(shí)間，補(bǔ)記時(shí)間具體到分鐘。所有的護(hù)理記錄均應(yīng)與醫(yī)生的記錄相符。時(shí)間記錄為24小時(shí)制。271、生命體征體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察可根據(jù)醫(yī)囑和病情的需要重點(diǎn)記錄某一項(xiàng)或幾項(xiàng)記錄方式：在“T、P、R、BP、SpO2〞相應(yīng)的欄目?jī)?nèi)書寫測(cè)得的數(shù)據(jù)，用阿拉伯?dāng)?shù)字表示，書寫計(jì)量單位如：T36.7P80R18BP120/78SpO298。28瞳孔對(duì)光反射如出現(xiàn)左、右瞳孔對(duì)光反射不一致的情況，那么以斜杠分隔記錄，斜杠的左上方反映左側(cè)瞳孔的反射情況，右下方反映右側(cè)瞳孔的反射情況。2、瞳孔29填寫為清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷；如患者使用鎮(zhèn)靜劑無(wú)法判斷意識(shí)狀態(tài)，可在意識(shí)欄記錄“鎮(zhèn)靜狀態(tài)〞。3、意識(shí)30受壓皮膚完好，無(wú)壓紅或其他異常情況，用“N〞表示；如發(fā)生異常情況或變化時(shí)，應(yīng)在相應(yīng)欄內(nèi)簡(jiǎn)明描述，如“壓紅〞、“破潰〞或“水泡〞，然后在其他欄內(nèi)具體描述其范圍、程度、局部狀況及護(hù)理措施等。4、受壓皮膚31工程欄內(nèi)應(yīng)注明“CVC〞、“PICC〞或“留置針〞，并注明靜脈置管的部位。如靜脈置管通暢、無(wú)脫管、穿刺處敷料枯燥、局部無(wú)紅腫或其他異常情況時(shí)，用“N〞表示；如有特殊變化或發(fā)生異常情況時(shí)，應(yīng)在相應(yīng)欄內(nèi)簡(jiǎn)明描述，如“穿刺〞、“拔管〞、“外滲〞、“堵塞〞、“紅腫〞等，并在其他欄內(nèi)如實(shí)描述其異常表現(xiàn)、外滲面積及護(hù)理措施等。5、靜脈置管325、靜脈置管33工程欄內(nèi)應(yīng)注明導(dǎo)管及引流管名稱如“腹腔〞、“胸腔〞、“腋下〞、“胸壁〞、“胃管〞、“尿管〞等，均無(wú)異常情況或變化時(shí)，用“N〞表示，如發(fā)生異常情況或有變化時(shí)，應(yīng)在相應(yīng)欄內(nèi)簡(jiǎn)明描述如“置管〞、“拔管〞、“帶入〞、“堵塞〞或“出血〞等，在其他欄內(nèi)簡(jiǎn)要描述程度或異常表現(xiàn)，并記錄處理措施。如患者“腹腔〞或“胸腔〞引流管有多根時(shí)應(yīng)注明編號(hào)，并分別記錄引流液的量、顏色和性狀，如“腹腔①〞、“腹腔②〞、“腹腔③〞等。6、導(dǎo)管及引流管346、導(dǎo)管及引流管357、入量367、入量37是指患者的排泄〔小便、大便〕量、嘔吐量、咯血量、痰量、胃腸減壓液量、胸腹腔抽出液量及各種引流量等，液體以毫升為單位記錄。出入水量的記錄應(yīng)當(dāng)每24小時(shí)由夜班護(hù)士于次日7時(shí)總結(jié)1次，并將總量記錄在體溫單上前1日相應(yīng)的欄目中。8、出量388、出量399、空格欄如“腫脹〞、“輕度黃染〞、“嘶啞〞、“消瘦〞、“惡心〞或“嘔吐〞等，然后在其他欄如實(shí)描述異常情況，并記錄處理措施。根據(jù)?？魄闆r和病情需要填寫觀察內(nèi)容，如“患肢血運(yùn)〞、“皮膚鞏膜〞、“發(fā)音〞、“胃腸道反響〞、“腹部體征〞、“疼痛〞等，如觀察內(nèi)容均正常，無(wú)任何陽(yáng)性病癥、體征或異常表現(xiàn)時(shí)，用“N〞表示；如發(fā)生異常情況或變化時(shí)，應(yīng)在相應(yīng)欄內(nèi)簡(jiǎn)明描述，如“患肢水腫〞、“皮膚鞏膜黃染〞、“聲音嘶啞“、“消瘦〞、“惡心〞、“嘔吐〞等。如空格欄內(nèi)填寫“疼痛〞，那么應(yīng)填寫相應(yīng)的疼痛評(píng)分分值，并將處理措施填寫在其他欄內(nèi)。不可將各種陽(yáng)性病癥或體征直接寫在在空格欄眉欄中，如空格欄內(nèi)填寫“手指血糖(m