普通外科病史查體及病歷書寫要點(diǎn)課件

單擊此處添加副標(biāo)題學(xué)院20XX/01/01匯報(bào)人：小無名普通外科病史查體及病歷書寫要點(diǎn)目錄CONTENTS01.單擊添加目錄項(xiàng)標(biāo)題02.普通外科病史查體要點(diǎn)03.普通外科病歷書寫要點(diǎn)04.普通外科病歷書寫規(guī)范05.普通外科病歷審查要點(diǎn)章節(jié)副標(biāo)題01單擊此處添加章節(jié)標(biāo)題章節(jié)副標(biāo)題02普通外科病史查體要點(diǎn)詢問患者基本信息姓名、年齡、性別既往病史、家族史、過敏史職業(yè)、婚姻狀況、家庭狀況近期有無手術(shù)、外傷、感染等情況居住地、生活習(xí)慣、飲食習(xí)慣近期有無服用藥物、保健品等情況詢問患者癥狀及持續(xù)時間詢問癥狀的緩解因素，如藥物、休息、飲食等詢問癥狀的誘因，如飲食、運(yùn)動、情緒等詢問癥狀的嚴(yán)重程度，如輕度、中度、重度等詢問癥狀的頻率，如每天、每周、每月等詢問患者主訴癥狀，如疼痛、腫脹、發(fā)熱等詢問癥狀的持續(xù)時間，如急性、慢性、間歇性等詢問患者既往病史詢問患者是否有家族史、遺傳病史詢問患者是否有過敏史、藥物過敏史詢問患者是否有手術(shù)史、外傷史詢問患者是否有慢性病史、傳染病史詢問患者家族病史詢問患者家族中是否有類似疾病的患者詢問患者家族中是否有慢性疾病了解患者家族中是否有傳染病了解患者家族中是否有遺傳性疾病章節(jié)副標(biāo)題03普通外科病歷書寫要點(diǎn)記錄患者基本信息姓名、性別、年齡職業(yè)、婚姻狀況、家庭住址既往病史、過敏史、手術(shù)史家族史、個人史、生活習(xí)慣體格檢查結(jié)果、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果診斷、治療方案、預(yù)后評估描述患者癥狀及體征癥狀：疼痛、腫脹、發(fā)熱、呼吸困難等體征：皮膚顏色、溫度、觸感、脈搏等病史：既往病史、家族史、過敏史等檢查結(jié)果：實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、病理學(xué)檢查等分析患者檢查結(jié)果添加標(biāo)題添加標(biāo)題添加標(biāo)題添加標(biāo)題檢查結(jié)果解讀：根據(jù)檢查結(jié)果，分析患者病情，判斷疾病類型和嚴(yán)重程度檢查項(xiàng)目：包括但不限于血常規(guī)、尿常規(guī)、生化全套、影像學(xué)檢查等檢查結(jié)果與病史結(jié)合：將檢查結(jié)果與病史相結(jié)合，全面了解患者病情檢查結(jié)果與治療方案：根據(jù)檢查結(jié)果，制定合適的治療方案，并記錄在病歷中提出初步診斷及治療方案詳細(xì)記錄病史：包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史等體格檢查：包括全身檢查、?？茩z查等輔助檢查：包括實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、病理學(xué)檢查等初步診斷：根據(jù)病史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果，提出初步診斷治療方案：根據(jù)初步診斷，制定治療方案，包括藥物治療、手術(shù)治療、康復(fù)治療等章節(jié)副標(biāo)題04普通外科病歷書寫規(guī)范使用規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語添加標(biāo)題添加標(biāo)題添加標(biāo)題添加標(biāo)題病歷書寫應(yīng)準(zhǔn)確、簡潔、清晰，避免使用模糊、籠統(tǒng)或容易引起誤解的詞匯。病歷書寫應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免使用口語、方言或俚語。病歷書寫應(yīng)遵循醫(yī)學(xué)倫理和法律法規(guī)，保護(hù)患者隱私和權(quán)益。病歷書寫應(yīng)遵循醫(yī)院和科室的規(guī)定和規(guī)范，確保病歷的完整性和準(zhǔn)確性。保持病歷整潔清晰使用標(biāo)準(zhǔn)的病歷模板書寫清晰，避免潦草保持病歷整潔，避免污漬和折痕定期檢查病歷，確保信息準(zhǔn)確無誤及時記錄病情變化記錄時間：詳細(xì)記錄病情變化的具體時間治療措施：記錄采取的治療措施和效果病情評估：對病情變化進(jìn)行評估，包括病情嚴(yán)重程度、發(fā)展趨勢等病情描述：詳細(xì)描述病情變化的具體癥狀和體征遵循病歷書寫規(guī)范病歷書寫格式：包括病歷首頁、病歷記錄、病歷摘要等病歷書寫內(nèi)容：包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療等病歷書寫要求：真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、及時、規(guī)范、清晰、易讀病歷書寫注意事項(xiàng)：保護(hù)患者隱私，避免使用歧視性語言，注意病歷的保密性和安全性章節(jié)副標(biāo)題05普通外科病歷審查要點(diǎn)檢查病歷完整性病歷首頁：包括患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、輔助檢查等病歷內(nèi)容：病歷內(nèi)容應(yīng)完整、準(zhǔn)確、清晰，無遺漏、無錯誤病歷書寫規(guī)范：病歷書寫應(yīng)符合相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)規(guī)范，如《病歷書寫基本規(guī)范》等病歷簽名：病歷應(yīng)由具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)生簽名，簽名應(yīng)清晰、可辨認(rèn)核對患者信息準(zhǔn)確性核對姓名、性別、年齡等信息是否正確核對患者身份信息是否與身份證、醫(yī)保卡等證件一致核對患者聯(lián)系方式是否正確，以便及時聯(lián)系核對患者既往病史、過敏史等信息是否準(zhǔn)確，以便制定治療方案檢查診斷及治療方案合理性病史采集：全面、準(zhǔn)確、客觀體格檢查：細(xì)致、全面、無遺漏診斷依據(jù)：充分、合理、科學(xué)治療方案：針對性強(qiáng)、效果明顯、副作用小審查病歷書寫規(guī)范性病歷書寫格式：包括病歷首頁、病歷記錄、病歷摘要等病歷書寫內(nèi)容：包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史